为什么 HPV 疫苗，最好“从娃娃打起”？

　　以下文章来源于春雨健康科普 ，作者春雨医生

　　在我国 15~44 岁女性中，宫颈癌是排名第三的常见恶性肿瘤，目前已成为我国该年龄段女性癌症死亡的第二大原因，且我国宫颈癌发病率呈年轻化和上升趋势。

　　但是，宫颈癌是目前世界上唯一一个病因明确、可早发现、早预防、早治疗的癌症！感染 HPV 到发展成宫颈癌需要几年甚至十年时间，早筛早治早健康尤为重要。

　　关于 HPV、HPV 疫苗、宫颈癌以及三者之间的关系，想必还有很多人有疑问：感染 HPV 一定会得宫颈癌吗？超过年龄了打 HPV 疫苗还有用吗？已经有性生活了，打 HPV 疫苗还管用吗？孕期能打 HPV 疫苗吗？......

　　本期春雨医生专家讲堂特别邀请到了北京大学人民医院 - 妇科 - 副主任医师 - 祝洪澜医生为我们讲解：关于宫颈癌防治与 hpv 疫苗，你该了解的那些事。

　　宫颈癌高危人群与早期症状

　　子宫颈癌又称宫颈浸润癌，简称宫颈癌，由癌前病变逐步发展而来，是目前唯一病因明确（HPV 感染）、可以预防的恶性肿瘤。

　　据祝洪澜医生介绍，宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第 2 位，中国每年新发 13.15 万，年死亡 5.3 万人，占全部女性恶性肿瘤死亡人数的 18.4%。

　　中西部地区是宫颈癌的高发区，且农村高于城市，山区高于平原。

　　宫颈癌三个唯一

　　唯一病因明确

　　唯一可早期预防和治疗

　　唯一可能基本消灭的癌症

　　宫颈癌原位癌的高发年龄为 30-35 岁，浸润癌的高发年龄为 45-55 岁，且近年来具有年轻化趋势。

　　宫颈癌高危人群

　　高危型 HPV 感染者

　　具有 HIV 感染史或性传播疾病史

　　吸烟者

　　早年分娩

　　多产

　　过早开始性生活（<16 岁）

　　多个性伴侣者

　　高危男子：患阴茎癌、前列腺癌、 其性伴侣曾患子宫颈癌

　　免疫力低下

　　既往因宫颈癌前病变接受过治疗

　　早期宫颈癌一般无明显症状，随病情发展，可出现阴道出血、阴道分泌物增多、尿频、尿急、便秘、疼痛等症状。

　　常见症状

　　接触性出血：性生活后

　　阴道不规则出血：经间期出血，绝经后出血

　　阴道分泌物异常：白带增多、分泌物异常 浆液性分泌物，晚期：米泔样、水样

　　宫颈癌筛查可有效降低子宫颈癌的发病率。宫颈癌多发生于从未筛查或筛查不足的女性， 大约 50% 的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，10% 的患者在确诊前 5 年内未行筛查。

　　（中国宫颈癌筛查覆盖率与发达国家存在巨大差距）

　　美国宫颈癌筛查广泛普及后，宫颈癌发生率在过去的 30 年中降低了 50% 以上。

　　在广泛应用 HPV 疫苗 20 年后才可能看到宫颈癌发病的显著降低。目前宫颈癌筛查及对癌前病变和早期子宫颈癌治疗仍然是降低宫颈 癌死亡率的最佳手段。

　　世卫组织宫颈癌综合防治基本实践指南 ( 第二版 ) 明确指出，推荐每位适龄女性至少做一次宫颈癌筛查。

　　（宫颈癌筛查意义）

　　宫颈癌筛查方法包括：1）子宫颈细胞学检查 : TCT 或 LCT；2）HPV 检测。

　　根据我国宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在 25～30 岁（已婚或有性生活）。

　　HIV 感染者或机体免疫功能低下的女性可酌情提前。

　　推荐筛查间隔如下：

　　25～29 岁女性：每 3 年进行 1 次细胞学检查。

　　30～65 岁女性可选择以下任意方案进行筛查：

　　①每 5 年进行 1 次细胞学检查及 HR-HPV 检测；

　　②每 3 年单独进行 1 次细胞学检查；

　　③每 3～5 年单独进行 1 次 HR-HPV 检测；

　　④每 2 年进行 1 次 VIA 筛查。

　　65 岁以上女性：既往 10 年内每 3 年 1 次连续 3 次细胞学检查阴性，或每 5 年 1 次连续 2 次及以上 HPV 检测和细胞学检查阴性，无宫颈上皮内瘤变病史者，停止筛查。子宫全切术后女性（因良性病变切除）可不筛查。

　　什么是 HPV？

　　HPV 是人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus）的缩写，因其能够引起多种良性乳头状瘤或疣而得此名。该病毒基因家族庞大，目前已知 HPV 有 300 多种亚型，超过 200 种可感染人类，易感染人类表皮和粘膜鳞状上皮。

　　根据各基因型别致病力的大小或致癌危险性的大小，HPV 病毒可分为高危型和低危型。大多数 HPV 感染者都无明显症状，但其中一些感染可能会导致健康问题。

　　高危型 HPV：持续感染和高病毒负荷能够导致宫颈癌和癌前病变（CIN I-CIN III）。常见的高危型 HPV 有 13 种，即 HPV16、18、 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59 和 66。

　　低危型 HPV（low-risk HPV, LR-HPV）感染可引起生殖器疣、复发性呼吸道乳头状瘤病等良性病变。常见的低危型 HPV 有 HPV 1-46710111328324142-44 等。

　　研究发现 >80% 的 CIN、>95% 的宫颈鳞癌、>90% 的宫颈腺癌有 HPV 感染，我国 75% 的宫颈癌是由 HPV16、18 型导致的。

　　HPV 传染途径

　　生殖器 HPV 感染更多的是通过性接触传播

　　脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放，与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触

　　无症状 HPV 生殖道隐性感染，成为 HPV 主要传染源，这是造成 HPV 感染很常见的原因

　　感染致癌性（或高危）HPV 是发生宫颈上皮内瘤变必要但不充分的条件。HPV 感染常见于青少年和 20 多岁女性，随着年龄增长，感染率下降。

　　大多数 HPV 感染是一过性。大多数年轻女性 ( <21 岁 ) 能通过有效免疫应答在平均 8 个月内清除 HPV 感染，85-90% 的女性在 8-24 个月内将病毒负荷量降低至检测阴性。

　　少部分感染是持续性的，无论年龄，持续感染 1 年和 2 年都强烈预示进展为 CIN3 或宫颈癌的风险。

　　仅有很少一部分感染 HPV 的女性会发展为严重的宫颈病变或宫颈癌。

　　大多数一过性感染将在 12 个月内被清除，根据不同研究报道显示，60% 的 HPV 阳性、液基细胞学阴性的女性，会在 6 个月内清除感染，67% 患者在 1 年内清除 HPV 感染，47% 女性 1 年内持续 HPV 阳性，感染持续 1 年的将有 21% 在 3-4 年内发展为 CIN2 或更高级别的病变。

　　持续感染的高危因素

　　HPV 基因分型 : 持续 HPV 感染和病变进展最重要决定因素

　　HPV-16 具有最强的致癌潜力，全球所有宫颈癌病例中， 大约 55-60% 的患者与其有关

　　HPV-18 仅次之，10-15% 的的患者与其有关

　　已知的协同因素还包括 : 吸烟、免疫系统缺陷和 HIV 感染。

　　>30 岁的女性更可能表现为持续 HPV 感染

　　如何预防 HPV 感染？

　　HPV 感染主要通过性传播，此外毛巾、便盆等也可能导致传播，在生活中，预防 HPV 感染主要集中在以下几个方面：

　　提高免疫力：饮食、睡眠、运动、情绪

　　杜绝不洁性行为：避孕套、固定性伴侣

　　避免间接传染：卫生习惯、不使用他人衣物、淋 浴、洗手、消毒

　　必要时暂停性生活

　　接种 HPV 疫苗

　　需要明确的是，HPV 阳性不一定就会得宫颈癌，不用特别担心。只有感染高危型 HPV 才可能导致宫颈癌，大部分人感染 HPV 一段时间后，机体免疫力会将病毒清除。

　　即使是高危 HPV 持续感染，如果定期筛查，也会及时发现宫颈病变，及时治疗，只有不足 1% 的感染者会发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。

　　当发现 HPV 阳性后，可进行联合筛查，TCT/LCT+HPV 检测，必要时阴道镜活检。如果只是 HPV 感染，无宫颈病变，定期复查即可。

　　如果是宫颈低级别鳞状上皮内病变：半年随访一次。持续 2 年不消退，进一步治疗。如果是宫颈高级别鳞状上皮内病变，则需要进行宫颈 LEEP 或冷刀锥切。

　　关于备孕问题，祝洪澜医生表示，HPV 阳性本身不影响妊娠，但若造成宫颈病变，会影响妊娠，甚至在妊娠期间病变加重。

　　如果只是单纯 HPV 感染，宫颈没有病变，可以备孕。如果是 HPV 感染 + 宫颈高级别病变，则需要先手术切除病变，定期随访，半年无异常后，才可以备孕；妊娠期要加强随访。

　　接种 HPV 疫苗可有效预防宫颈癌

　　几乎所有的宫颈癌均由高危型 HPV 持续感染引起，其中最常见的就是 HPV16 和 18 型，因此，接种 HPV 疫苗可有效预防宫颈癌。

　　目前已研发上市可以选择的 HPV 疫苗有国产二价（馨可宁）、进口二价（英国葛兰素史克公司）、进口四价和进口九价（美国默沙东公司）。

　　九价 HPV 疫苗由 HPV 6 型、11 型、16 型、18 型、31 型、33 型、45 型、52 型、58 型的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于 16~26 岁的女性，可预防 90% 的宫颈癌，是目前最全面的疫苗。

　　二价疫苗针对 HPV16、18 型，国际研究数据显示，超过 70% 的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。

　　四价疫苗可以预防 HPV 6、11、16、18 型感染，虽然 HPV 6 和 HPV 11 不属于宫颈癌高危型 HPV 病毒，但它们可以引起外阴尖锐湿疣。四价和二价都适用于 9~45 岁女性。

　　HPV 疫苗越早接种越好，最好在没有性生活之前就进行接种，世卫组织表示，9~14 岁是 HPV 疫苗的最佳接种年龄。按优先排序如下：9 岁以上未开始性生活的女孩 > 已有性生活的女性 > 男孩 > 男性。

　　备孕期不接种疫苗，如果 HPV 疫苗接种后发现怀孕，无需因本次接种终止妊娠，可在产后继续接种未完成接种的疫苗。

　　哺乳期可以接种，但如果孕前检查没有宫颈病变，一般也不建议接种疫苗。

　　相关研究表明，HPV 疫苗的防护时间可长达 4 年，接种后随访 8.4 年其体内 HPV 16、18 的抗体水平仍超过基线水平的 10 倍，但其终身防护作用不详。

　　最后，需要注意的是，HPV 疫苗不能预防所有型别 HPV 感染，没有哪种疫苗的保护效力是 100% 的，即使接种了 HPV 疫苗，也要定期进行宫颈癌筛查。

　　互动答疑环节

　　Q

　　高危型 HPV 感染后多久会变成宫颈癌？

　　祝洪澜医生：首先并不是只要感染了就会得宫颈癌，先看一下 HPV 型号，如果是 16、18，建议进行联合筛查，如果没有宫颈病变，定期复查即可。持续的高危型 HPV 感染如果从来都不筛查，5 年、10 年后可能发展为癌症，如果定期筛查，就可以及时切除病变，避免发生宫颈癌。

　　请问 50 岁女性感染 HPV，用干扰素很久也不转阴，除了干扰素，还有别的治疗办法么？

　　祝洪澜医生：先看看是哪个型别的 HPV，建议先做个阴道镜活检，如果活检没有问题，只是单纯 HPV 感染，不着急用药，一年做一次阴道镜检查即可；如果还有些阴道炎症，可以配合消炎用药，提高机体免疫力，帮助身体清除 HPV。

　　三种 HPV 疫苗对预防效果有什么不同？

　　祝洪澜医生：九价覆盖的 HPV 亚型较多，保护范围会更广一些，如果年龄没赶上，已经超过 26 岁了，接种四价、二价疫苗也是足够的。

　　绝经后出现什么症状要重视？

　　祝洪澜医：如果绝经后又出现阴道出血等情况，一定要引起重视，而且绝经后是各种肿瘤高发阶段，一定要继续定期进行妇科筛查。

　　打完疫苗要注意什么？

　　祝洪澜医生：一般接种点都会告知，如接种处 24 小时不要碰水，不要吃辛辣刺激的食物，如果有发热不适要及时就诊，另外即使打了疫苗也要注意定期筛查。

　　女性感染 HPV 会影响配偶么？

　　祝洪澜医生：如果性生活没有防护措施，男性也可能感染 HPV，所以建议治疗期先不同房，或者全程使用避孕套做好防护措施。

　　游泳池的水可能是传染的途径之一吗？

　　祝洪澜医生：这种感染可能性是非常低的，一方面 HPV 病毒存活需要条件，另一方面得黏膜有破损才可能感染。

　　去医院做早期宫颈癌筛查，但好像是需要从宫颈里取一小块组织出来做病理检查，觉得挺痛的，还有其他便捷，无痛的筛查方式吗？

　　祝洪澜医生：早期宫颈癌筛查会进行 TCT/LCT 和 HPV 检测，这两种都是无痛的，只有发现问题以后，才会进一步进行阴道镜活检。

　　病毒对胎儿有影响么？母婴传播么？

　　祝洪澜医生：如果是高危型的，引起宫颈癌或癌前病变的，不会母婴传播，如果是低危型的，比如引起尖锐湿疣等疾病了，可能会通过顺产传播给新生儿。

　　图源：专家直播课件