NCCN ｜ 肿瘤患者如何应对新冠感染？
随着疫情管控措施的进一步更新，越来越多的城市取消了对核酸检测的要求，很多公共场所已经可以凭“绿码”畅行，核酸检测阳性的人员也可以居家隔离，抗原自检的方式也通过媒体积极宣讲。
国务院12月7日最新发布的“十条”优化措施
但由于先前社会面无症状感染和确诊病例并未清零，甚至越来越多，朋友圈已经出现了“阳过”的朋友们分享自己的经验。
在为生活恢复日常秩序感到轻松的同时，肿瘤患者和家属们却不可避免地增加了另一层担忧：如果成为新冠阳性、成为密接，会不会很危险？抗癌治疗怎么办？
日前，美国权威机构国家综合癌症网络（NCCN）更新了其癌症相关感染指南（version 3.2022）。尤为引人关注的是，这版更新中再次完善了感染新冠的肿瘤患者的管理，涉及新冠阳性、密接等不同情况。作为一个已经完整经历了轻视、恐慌、封控、放开以及不同亚型流行的国家的经验汇总，值得收藏、转发给抗癌的伙伴们！
新冠症状有哪些？
无症状感染(asymptomatic)者：即患者本人没有症状，但核酸等检测显示呈新冠病毒阳性。
轻度（mild）疾病患者定义：有新冠肺炎症状和体征（如发热、咳嗽、喉咙痛、莫名的不适、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失）但没有气短、呼吸困难或胸部影像学异常的患者。
中度（moderate）疾病患者定义：临床评估或影像学检查诊断患有下呼吸道疾病且在室内空气环境中氧饱和度（SpO2）≥94%的患者。
重度（severe）疾病患者定义：在室内空气环境中SpO2低于94%、动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）<300mmHg、呼吸频率>30次/分钟、或肺部浸润>50%的患者，包括辅助供氧（通过高流量设备吸氧或接受无创通气）的患者。
危重（critical）疾病患者定义：存在呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍的患者，包括接受机械通气和体外机械氧合（ECMO）的患者和存在终末器官功能障碍的患者。
新冠阳性了，抗癌治疗怎么办？
新冠阳性，通常需要暂停当前的抗癌治疗，但所需要推迟原有治疗的时间不同。这主要取决于新冠感染的严重程度（即轻度、中度、重度、无症状）、恶性肿瘤的类型和状态、推迟治疗导致癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度、以及治疗方案的不良反应。
NCCN建议对于有重度和危重症状的住院患者，如果可行，从检测阳性开始计算、暂停治疗至少20天，直到症状改善且在不使用退烧药物的情况下退热至少24小时。
对于无症状、轻度、中度感染症状，但存在新冠肺炎病情可能加重的危险因素时，根据治疗方案不同考虑不同的推迟时间。这些危险因素包括：
持续的中性粒细胞减少
T细胞缺乏（淋巴细胞减少）或功能障碍
血液系统恶性肿瘤
肿瘤累及肺部
其他常见的新冠高危因素，如：高龄、基础慢性疾病、肥胖、吸烟、抑郁等情绪障碍、痴呆、免疫功能低下、长期使用免疫抑制药物等
对于轻度、中度感染但不存在以上病情加重风险的患者，如果正在接受靶向治疗、长效生物治疗、免疫检查点抑制剂、放疗、免疫治疗和内分泌治疗，也建议暂缓治疗至少10天。对于持续的无症状感染者，暂停时间根据医生判断可能可以缩短。
密接了怎么办？
首先澄清一下什么是密接（significant exposure）。根据美国CDC的意见，如果与一名已知的新冠感染人士在1.8米（6 ft）内接触时间超过15分钟、或无论距离相处超过24小时，才算做密接。
对于密接人群的传播能力，目前仍没有确切掌握（国内已经不再判定次密接），取决于很多变量。如果患者发生病毒传播，新冠肺炎（COVID-19）潜伏期上限为14天。
如果发生了密接，是否推迟原本的抗癌治疗、以及推迟时间，也应该根据肿瘤的类型、状态、推迟治疗的影响、疾病的进展情况等判断。如果控制住肿瘤的需求十分紧急，应该由肿瘤内科医师判断是否、何时恢复治疗，以及治疗是否需要进行必要调整。
如果成为密接但没有任何症状，NCCN推荐从密接开始算起14天后再恢复原先的抗癌治疗。对于有免疫功能低下情况或有前述新冠感染加重风险的患者，如果发生密接，推荐进行隔离至密接发生后的14天，期间应戴口罩并密切监控症状变化的情况。
肿瘤患者的新冠感染治疗
由于肿瘤的异质性、治疗方案的复杂性和新冠感染临床过程的显著差异，肿瘤患者的新冠治疗方案也不可能是单一方案。总体上，肿瘤患者与非肿瘤患者的新冠治疗方案大同小异，不过目前已经有一些能够让肿瘤患者有明确获益的方案可供选择。
急性感染、近期出现症状及有加重风险的患者，推荐使用Nirmatrelvir/Ritonavir复方制剂、Remdesivir注射剂或单克隆抗体。Nirmatrelvir/Ritonavir可以降低88% 的新冠住院风险和死亡风险，因此对于存在重症高危因素且排除了存在药物间相互作用影响的轻、中度新冠感染患者，Nirmatrelvir/Ritonavir复方制剂是首选的治疗方案。其他可选方案还包括 Molnupiravir或高滴度的恢复期患者血浆输注。
Nirmatrelvir/Ritonavir已于2022年2月经国家药品监督管理局应急审评审批，附条件批准进口。
有新冠症状但因其他原因住院的患者，推荐使用单克隆抗体或Remdesivir治疗。如不可行，可以考虑高滴度恢复期患者血浆输注。
因新冠急性症状住院的患者，则推荐使用Remdesivir输液治疗。对于其中的新冠重症患者，可能还需要辅助地塞米松等免疫调节药物。如不可行，则可考虑使用恢复期患者血浆输注。
新冠症状持续的患者（特别是B细胞损伤），可以考虑试验性使用抗病毒药物与被动免疫治疗（即使用恢复期血浆或单克隆抗体）联合治疗。
持续检测阳性但无症状的患者，目前没有明确能够取得获益的治疗方案。
此外，对于存在混合感染或继发感染情况的肿瘤患者，病情加重风险和不良预后几率都大大升高。因此需要及时就医并采取系统性治疗方案进行积极干预。
感染可能持续多久？
目前的证据显示，对于存在中度到重度免疫功能低下的肿瘤患者，建议其中的持续无症状感染者，在阳性诊断后20天或24小时以上连续2次检测阴性时结束隔离状态；在诊断时存在新冠感染症状的患者，在不使用退烧药物退热24小时以上、症状明显改善、且出现症状已20天或间隔24小时以上连续两次检测阴性时再结束隔离状态。有中度以上免疫功能低下的肿瘤患者，20天后还能检测到新冠RNA或复阳的情况已有报道，其中最长甚至超过140天。
多种抗癌治疗可能造成患者的免疫功能低下（以中性粒细胞减少为主要风险指标），因此要小心新冠病毒对患者可能造成的长期、持续感染状态。
大部分的肿瘤患者都与家人共同生活，得到必要的照顾和陪护，因此肿瘤患者出现检测阳性结果时，很大可能会同时影响家人。因此患者如果出现新冠症状或检测阳性，陪护人员需要加强防护的时间可能也更长。
再强调也不过分的，仍是疫苗接种！
病毒感染的预防能力非常大程度依靠自身的免疫力，因此应当均衡营养、适当运动、合理作息、调节心态，打造良好的机体免疫力。此外，目前最有效的预防手段仍是疫苗接种。肿瘤患者存在新冠重症风险，因此是推荐优先接种疫苗的人群。NCCN的《肿瘤患者疫苗接种指南》推荐患者（接受干细胞移植、细胞治疗、重大手术除外）尽快接种疫苗[1]。欧洲癌症患者联盟（European Cancer Patient Coalition）也建议在抗肿瘤治疗前至少1-2周或治疗间隔且血象水平稳定（白细胞数量理想）时接种疫苗[2]，但不应为等待疫苗接种而延缓治疗。中国发布的《恶性肿瘤患者新冠病毒疫苗接种的专家意见》[3]也建议以下人群接种疫苗：
通过根治性手术切除治疗、目前身体情况良好的早期肿瘤患者，或已经完成放化疗、 靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等至少 1 个月以上的康复期患者；
正在接受内分泌治疗且无明显不良反应的患者；
恶性肿瘤术后超过三年，不再进行放化疗，建议接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗。
若肿瘤控制良好、免疫力正常、处于复查阶段的患者，排除其他接种禁忌证，则可以接种。
关于疫苗接种，我们也曾经写过相关文章，可以帮您更详细说明接种的考虑和禁忌。如果您仍有担心，可以进一步咨询主诊医生的意见。
如果出现任何不适症状，不要犹豫、不要耽误，应尽快就诊。如果出门不便，或常就诊的医院暂时停诊，可以通过互联网医院向医生咨询，帮助判断是否出现需要线下就诊的情况，并对当前的抗癌治疗给予指导。目前广州已经率先建议非紧急就医可以选择互联网医院。肿瘤患者有更为复杂的健康管理需求，因此更应该及时获取诊疗建议和健康指导。
写在最后
疫情发生已经三年，目前的“放开”是在病毒研究、疫苗研究、药物研究、人群免疫基础都已经有较为充分的成果的情况下的“放开”，因此不必过度担忧。做好防护，预先了解处理措施并做好准备，愿我们都能在免疫系统的有力加持下，平平安安早日迎来这个“大流行时代”的终结。
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参考文献
1. NCCN Covid Vaccine Guide, https://www.nccn.org/docs/default-source/covid-19/covid-vaccine-and-cancer-05.pdf?sfvrsn=45cc3047_16
2. 癌症病人新冠疫苗接种指南（中文版） - ECPC - European Cancer Patient Coalition.
3. 卢洪洲等，恶性肿瘤患者新冠病毒疫苗接种的专家意见，新发传染病电子杂志，2022年5月，Vol.7, No.2.
来源： 美中嘉和肿瘤防治 2022-12-09