解决“三角债”需考虑医院承受力
医院与药企之间如何结算药款，涉及公立医院改革、合法合规经营、医保支付改革等领域，一直为各方高度关注。保证及时回款是降低药企成本，从而降低药价的重要因素。今年以来，多地医保部门出台医保直接结算的规定，逐步缩减医疗机构结算药款的权限，带来新气象。与此同时，也有医院管理者表示，要高度重视的承受力，更加突出改革的整体性、系统性。
新规定：医保代医院结算药款
落实药品、医用耗材集采相关政策，开展医保基金直接结算，是今年各地深化医改的一项主要工作。
3月，福建省医保局等部门发布的《关于福建省医用耗材集中带量采购和使用的实施意见》要求，集中带量采购中选产品由医保经办机构统一代为结算货款，原则上医疗机构均应通过省药械阳光采购平台采购中选产品，当地医保经办机构于每月15日前按合同规定向企业支付上一月的产品。
8月，湖北省等部门发布的《关于湖北省医用耗材集中带量采购和使用的实施意见》提出，集中带量采购中选产品约定采购量的结算，在医保基金总额预算管理的基础上实行医保资金单列预算管理；探索完善医保基金网上结算办法，推进医保基金与企业直接结算，鼓励有条件的市州试点开展医保基金与企业直接结算。
10月，山东省医保局发布《关于进一步加强医药集中采购监管工作的通知》,要求各级公立医疗机构全面落实集中带量采购医药货款医保基金与医药企业直接结算工作，坚决杜绝拖欠医药企业货款行为。
为此，山东省医保局提出一个清零的目标——各地要尽快实现未开展集采药品医保基金与医药企业直接结算的医疗机构清零目标，各级医保部门要将开展直接结算情况与医疗机构资金拨付、结余留用考核等挂钩，对于拒不开展直接结算工作的医疗机构，要采取约谈、公开通报等措施，确保实现应纳尽纳。
去年3月，山东省医保局、省卫生健康委曾发布《关于欠缴医药企业药款基层医疗卫生机构的通报》。这份《通报》指出，截至2021年3月17日，济南、淄博、济宁等7个市14个县（市、区）的89家基层医疗卫生机构仍欠缴2020年3月31日之前的医药企业药款。
“医保管理方对结算药款如此重视，在于这是集采制度设计的重要一环，目的是调动企业参加集采的积极性。”武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福介绍，2019年国务院办公厅印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》规定，医疗机构30天内给企业结算药款，并通过不低于30%的医保基金预付保证回款政策的落实。此后，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》等文件均明确，在要求医疗机构承担采购结算主体责任的基础上，采取医保基金预付、集采平台监控等一系列措施，确保医疗机构及时回款，同时鼓励探索医保基金与企业直接结算。
必答题：逐步覆盖所有药品
医疗机构对药企的回款曾被视为“老大难”问题。“在集中带量采购之前，医疗机构回款时间很少有在3个月以内的，有时候拖欠企业药款达6个月到1年。”在近期举办的一场专业研讨会上，某地医保管理方表示，从国家集采第二批药品开始，该地就按照实际采购量，在医院采购药品后的次月月底之前将药款拨付给企业，“从预付改成直接结算，也是保证回款的一种方式，能够打消企业对集采的不信任”。
相关调研显示，在集采框架内，药品回款速度显著加快。比如，“4﹢7”试点城市均制定了严格回款措施。上海市设立专项账户分3次按50%、45%、5%的进度付款，医疗机构每月15日前付清当月货款。天津市规定8个工作日内生产企业收到汇款，其中，医疗机构收到医保预付款5个工作日内，将相应药款拨付中选药品配送企业，配送企业收款3个工作日内将药款拨付生产企业。曾有调查显示，“4﹢7”试点城市中选产品30天结清率达到90%以上，通过综合施策、严格监管有效解决了回款难问题。
国家医保局曾在给全国人大代表的公开答复中提到，为促进医疗机构及时结算医药货款，进一步发挥医保基金杠杆作用，部分省份积极探索医保基金与企业直接结算，取得积极成效。平台结算药款规范了医疗机构资金结算操作，有利于规范药械货款结算秩序。医保基金与企业直接结算，有利于解决长期以来医疗机构、药品供应商、医保部门之间“”问题，实现货款及时结算，减轻药械企业货款周转压力；将逐步完善制度体系，健全机制体制，依法推进医保基金与企业直接结算。
改革按照规划正往前推进。当前，上海市和福建省通过平台由医保基金与药械供货企业直接结算货款；浙江省通过平台专用账户，实现对医疗机构与企业货款结算情况的监控；宁夏回族自治区拟根据医保基金与企业直接结算试点评估情况，探索适时将联盟采购医保目录内的医用耗材纳入直接结算范围；海南省医保局发布《海南省药品挂网采购实施方案的通知》，提出探索通过医保基金直接支付等方式进行药款结算，建立适应海南自贸港建设的药品结算机制，逐步化解医药企业回款难问题。
业界注意到，不同于多地先推进解决集采中选药品和医用耗材回款问题，海南提出医保基金直接支付等方式进行药款结算，未限定药品范围。
“公开信息显示，截至今年8月，国家药品集中带量采购已经开展7批，共覆盖294个药品，涉及金额占公立医疗机构化学药和生物药年采购金额的35%。”毛宗福表示，从常见病、慢性病用药到重大疾病用药、罕见病用药，从冠脉支架、人工关节到骨科耗材、种植牙，从国家集采到地方集采，药品和医用耗材集采在提速扩面。“医保直接结算药款将不再是医改的可选项而是必答题，将逐步覆盖所有药品，一方面有助于减少公立医疗机构廉政风险，另一方面也将促进公立医疗机构内部经济管理水平提升。”毛宗福说。
另一面：改革须突出系统性
“硬币”的另一面，医疗机构可能受到的影响不容忽视。多位要求匿名的公立医院管理者表示，既要积极拥抱医保直接结算药款的改革，也希望改革更突出整体性、系统性，进一步完善公立医院补偿机制，推进医疗服务价格调整，缓解公立医院财务运行压力，防止单项改革幅度过大引发难以承受的阵痛。
“阵痛可能就是面临现金流断裂的压力。”毛宗福介绍，药品和医用耗材结算款曾是公立医院保证运营现金流的重要来源之一，用于缓解现金周转压力，并通过财务运作弥补药品、医用耗材零加成所产生的政策性亏损。如果医保直接结算药款，一些公立医院尤其是中西部地市级医院、县级医院可能会出现资金链断裂，从而面临重大财务风险。
公立医院的财务现状，当前越来越受到重视。今年7月发布的2020年度全国三级公立医院、二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报分别显示，2020年，全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比达43.5%，较2019年增加25.89个百分点；约四成二级公立医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。
具体到单家医院，公开发表的一篇名为《新形势下公立医院经济运行情况研究》的论文以江苏省镇江市某三甲医院为研究对象，通过财务统计报表以及对比数据来分析运行情况。这篇论文提出，2020年1至11月，这家医院的工作量和收入同比出现了大幅下滑，现金流紧张，经济运营困难，原因既有疫情防控所导致的支出增加，也包括执行药品零差价与耗材零利润形成的政策性亏损；医保基金有限供给和患者对医疗保障的高需求之间始终存在矛盾，医院在结算医保资金时面临医保考核指标不尽合理、指标值低于实际水平、医保基金总体结算率偏低等情况。
“医疗服务价格调整未到位、医保资金结算周期长、结余留用政策没有实际落地等，都可能对公立医院的现金流产生影响。而现金流直接影响医务人员的薪酬发放。”毛宗福表示，医保结算药款的进步意义毋庸置疑，但推进过程中要高度关注当前公立医院财务运行的敏感性，从为医疗机构解决实际困难的角度出发，完善公立医疗机构补偿机制，进一步深化“三医联动”，抓好改革政策配套衔接，防止医疗机构捉襟见肘，确保改革每一步走得好、走得稳。
文：健康报首席记者 叶龙杰
编辑：于梦非
校对：马杨
审核：徐秉楠 陈飞