拜登新冠复阳：此前接受 5 天辉瑞口服药治疗，将重新隔离

　　2022 年 7 月 30 日，白宫总统医生凯文·奥康纳发布书面信件，表示美国总统拜登新冠「复阳」。

　　

　　白宫总统医生凯文·奥康纳发布书面信件

　　此前，7 月 21 日，白宫发布声明称，拜登新冠病毒检测阳性。在当时，拜登已完成疫苗全程接种，并接种了 2 针加强针。白宫表示，拜登将服用辉瑞抗病毒口服药 Paxlovid 用于治疗。

　　随后 7 月 27 日，白宫宣布拜登新冠病毒检测结果转阴。

　　而据最新信件，拜登在本周二、周三、周四、周五连续 4 次新冠病毒检测阴性后，周六早晨检测阳性，但没有再次出现症状。白宫总统医生表示，目前没有理由对拜登进行新一轮治疗，但会重启严格的隔离程序。

　　Paxlovid 复阳：并非个案

　　拜登的经历并非个案。白宫总统医生凯文·奥康纳在最新的书面信件中同时提到，少数接受 Paxlovid 治疗的新冠患者存在复阳的可能。

　　此前，美国总统首席医疗顾问 Anthony Fauci 也曾经历了「Paxlovid 复阳」（Paxlovid rebound）。随后，他按照医生建议接受了第二个疗程的 Paxlovid 治疗。

　　而华裔科学家、艾滋病「鸡尾酒疗法」发明人何大一也经历了「Paxlovid 复阳」。他在感染后接受了一个疗程的 Paxlovid 治疗，疗程结束后第 7 天，他的新冠检测再次呈阳性。

　　「如果检测结果呈阳性，你必须假设自己对他人有传染性。」何大一在接受 JAMA 采访时这样说。

　　在亲身经历了「Paxlovid 复阳」后，何大一作为通讯作者发表预印本论文，记录了 10 例 31～71 岁的非免疫功能低下患者的「Paxlovid 复阳」情况。

　　

　　论文截图

　　论文显示：绝大多数患者在接受了 Paxlovid 治疗后症状迅速好转并核酸转阴；部分复阳患者报告了疲劳和头痛的症状；所有复阳患者在没有接受额外抗病毒治疗的情况下均痊愈；3 名患者的病毒基因测序显示复阳并非其他毒株的感染造成；2 名患者在复阳期间将病毒传染给了其他家庭成员。

　　此外，Mayo Clinic 本月发表于 Clinical Infectious Diseases 的研究显示，483 位接受 Paxlovid 治疗的高危患者当中，有 4 名（0.8%）出现了症状反弹（rebound），但基本都是轻微的，并且他们在没有继续治疗 3～5 天后抗原或核酸都转阴了。

　　

　　论文截图

　　不过，这项研究的局限在于这是一项回顾性研究，而非安慰剂对照的双盲试验，因此也有专家认为 0.8% 的复阳率很可能低估了。而在辉瑞的 III 期临床试验中，也有大约 1%～2% 的受试者出现了复阳。

　　除了 Paxlovid，另一款新冠抗病毒口服药 Molnupiravir 也在使用后报告了复阳情况。

　　据凯斯西储大学医学院的研究显示，Paxlovid 和 Molnupiravir 治疗后都有一定概率出现复阳，治疗 7 天后两种药物的有症状的复阳率分别为 2.31% 和 3.75%，住院治疗的复阳比分别为 0.44% 和 0.84%。

　　在匹配风险因素后两种药在新冠反弹上没有明显差异，而复阳患者的基础病患病率显著高于没有复阳的患者。

　　

　　图源：参考资料 3

　　原理：或非耐药性

　　「Paxlovid 复阳」究竟为何会发生？

　　一项近期发表于 Clinical Infectious Diseases 的研究对从一名「Paxlovid 复阳」患者中分离出的病毒进行了耐药性测试和中和抗体检测，结果提示，「Paxlovid 复阳」的原因可能并不是新冠病毒产生了对 Paxlovid 耐药性，也并非中和抗体的缺乏导致。

　　研究人员认为，「Paxlovid 复阳」最大可能是由于药物暴露不足或持续时间不足导致。

　　

　　图源：参考资料 4

　　Paxlovid 的主要成分 PF-07321332 是一种新冠病毒的 3CL 蛋白酶抑制剂。对于新冠病毒这类单链 RNA 病毒来说，它的复制必须在宿主细胞中完成。复制过程中，RNA 先会编码出 2 个大的多聚前体蛋白和 4 个结构蛋白。多聚蛋白需要经过蛋白酶水解产生短的、非结构蛋白，促进病毒复制。

　　PF-07321332 则通过抑制多聚蛋白的水解来抑制病毒复制过程。

　　基于以上研究观察到的情况，「Paxlovid 复阳」很有可能是因为，在一个疗程 5 天的用药期间，患者体内的病毒复制虽然被抑制了，但仍有活病毒存在，待疗程结束后，活病毒可能再进行复制，导致复阳。

　　不过，由于人体免疫系统已经被调动，中和抗体水平已经提升，复阳并不意味着重症风险增加，而绝大多数复阳患者也不需要额外治疗即可再次转阴。

　　此外，还有一些假说认为，「Paxlovid 复阳」可能是因为疫苗覆盖率已经很高了，过早使用抗病毒药物降低抗原在免疫系统中的暴露，影响体液/细胞免疫应答；还有一种可能是与之前的新冠病毒变异体相比，Omicron（及其分支）可能需要更长的时间才能达到峰值或被清除。

　　不过，以上这些假说仍需要进一步研究来证实。

　　延长药物治疗时间，必要吗？

　　目前，根据美国 FDA 的批准， Paxlovid 可用于成人和儿科患者（12 岁及以上体重至少 40 公斤或 88 磅）。在符合 EUA 治疗条件且符合以下条件的情况下，应在症状出现后 5 天内尽快开始治疗：

　　-SARS-CoV-2 感染检测呈阳性

　　-症状呈轻度至中度

　　-有一个或多个进展为严重疾病的风险因素

　　-在开始治疗时非严重或住院情况

　　-没有严重肝肾功能损伤。

　　根据 Paxlovid 的 III 期试验结果，与安慰剂相比，在症状发作后三天内接受治疗的患者中，新冠患者的住院或死亡率降低了 89%；在症状出现后 5 天内接受 Paxlovid 治疗的患者，住院或死亡的风险与接受安慰剂相比降低了 88%。

　　而在获批 EUA 后，陆续有其他研究机构公布了 Paxlovid 的有效性数据。

　　哈佛大学附属医疗系统（Mass General Brigham）发表在 medrxiv 的预印本研究表明，在门诊确诊的新冠患者当中后，住院的总体风险已经很低（<1%），但在 6036 名使用 Paxlovid 治疗的患者中，这种风险还可以继续降低 45%，在肥胖人群以及未接种疫苗人群当中，风险降低更加显著。

　　

　　论文截图

　　以色列本月发表在 Clinical Infectious Diseases 的研究表明，4737 名接受了 Paxlovid 治疗的患者中（约 75% 已接种疫苗），重症风险降低了 46%，死亡风险降低了 80%，并且 Paxlovid 对老年患者、免疫抑制患者和患有潜在神经或心血管疾病的患者更有效。

　　研究人员认为在 Omicron 时代，Paxlovid 在真实世界中非常有效的降低了重症和死亡风险。

　　

　　论文截图

　　那么，「Paxlovid 复阳」会带来怎样的影响？

　　5 月 24 日，美国 CDC 针对「Paxlovid 复阳」作出回应。

　　CDC 表示，新冠复阳一般发生在转阴后的 2～8 天，复阳可能是新冠自然感染史的一部分，与 Paxlovid 治疗和疫苗接种无关。这些复阳病例无需额外治疗即可得到改善，包括症状和核酸检测结果（中位数为 3 天）。

　　CDC 提到，无论患者是否接受过抗病毒药物治疗，在复阳期间都可能存在传播风险，仍需要按照 CDC 的隔离指南进行管理。不过，从目前报告的病例来看，暂时没有复阳患者出现严重症状的案例。

　　此前，Paxlovid 研发药企辉瑞曾表示，鉴于「Paxlovid 复阳」的情况报告，可能会考虑建议延长 Paxlovid 的治疗疗程，或推荐复阳患者再次服用 Paxlovid 进行治疗。不过，这一观点随后受到了一些学者的质疑，认为延长治疗并非必要，且会显著增加治疗所需的花费。

　　而 CDC 也认为，目前没有证据表明「Paxlovid 复阳」需要接受额外的治疗。

　　来源：赛柏蓝

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