读书｜游走在生死边缘是什么体验？《重症监护室的故事》

　　文章来源：思宇医械观察

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　　《重症监护室的故事》作者马特·摩根（Matt Morgan）是威尔士大学医院重症医学科主任医师，卡迪夫大学荣誉高级研究员，曾在英国和大洋洲的多家大型医院工作。

　　当新冠疫情在英国爆发后，摩根医生在《英国医学杂志》发表了《来自重症监护室的一封信》。他告诉公众，重症监护室的医护们从来没有忘记老年人、体弱者和有健康隐患的人。他写到“如果所有医疗手段无法起效，我们会和你，还有你的家人在一起。我们会诚实相告，我们会握住你的手，我们会一直在这里。我们会改变医治目标，最重要的是，我们不会放弃救治。我们没有忘记你。”这封信非常煽情，在社交平台获得无数转发和点赞，相关电视新闻报道播放量超过200万次。

　　本周，2021年3月12日，摩根医生又发了一封信，原文在今天的二条。

　　全球每年有3000万病人被送入ICU接受治疗，其中2400万人能被成功地挽救。可以说，ICU把守着生命滑落到死神手中的最后一道关卡。这本书就讲述了那些发生在ICU的游走在生死边缘的故事。

　　为什么人类的免疫系统会自我攻击？为什么失眠会严重影响健康？如果家人遭遇心脏骤停，我们应该做什么？本书章节分为免疫系统、皮肤与骨骼、心脏、肺、脑、消化道、血液，还有 灵魂，结合真实案例一一科普。

　　一、ICU是如何诞生、如何运转的？

　　摩根医生抢救过一个法官。这位法官在一次庭审时突然身体不适，哐当一声栽倒在法庭上。旁边的法警发现法官的心脏停止了搏动，于是立刻按照标准的心肺复苏术对他进行胸前按压。（在100个遭遇心脏停搏的病人中，只有20个在抵达医院时还有生命体征。所以，在第一时间由身边的人实施心肺复苏术是至关重要的。）

　　法官抵达ICU时心脏暂时恢复了工作。但是到了第二天，法官的情况迅速恶化，在短短的12个小时里心脏停摆了20多次。这时候，医生们用除颤器（行研 | 自动体外除颤器AED：救命神器，中国市场何时铺开？），把1000伏的电流导入停搏的心脏，效果就像是我们对死机的电脑进行重启一样。为了把法官从鬼门关拉回来，摩根平均半小时就会叮咣叮咣地操作那么一轮。在电击抢救的同时，还需要一边用药物刺激法官的心脏和血管，一边想办法采取措施保护法官的大脑，避免大脑由于心脏停搏造成损伤。就这样从白天一直折腾到深夜，又从深夜忙活到早上六点，法官的病情才稳定下来。但是，抢救病人，只是ICU医生要做的第一步。

　　摩根作为法官的接诊医生，第二步是要尽快搞清楚，究竟是什么导致了他的心脏停止搏动。一种可能是脑部出血和中风，但是，摩根扫描了他的脑部，没发现问题。还有一种可能是肺部存在血块，阻断了心脏的氧气供应。但是，摩根扫描了肺部，也没发现什么异常。摩根求助于一位心脏病专家，和他一起会诊。心脏病专家把一种特殊的管子伸到法官的动脉血管里，沿着动脉血管一边游走一边探测，一直来到心脏的入口处，终于有了发现。

　　原来，心脏入口处的动脉血管虽然没有完全堵住，但已经变细、变窄，阻碍了更多的血液进入心脏。由于长期供血不足，天长日久形成了器质性的损伤。找到病因后，摩根及时为他组织了手术，植入一个定制的心脏起搏器，一旦他的心脏再次出现异常，起搏器会自动发起电击，引导他的心脏回到正轨。法官先是从ICU转去做康复训练，然后逐步回归了正常生活。

　　二、病人要严重到什么程度，才会交给ICU处理呢？

　　一般来说，医院会把住院病人划分成0~4级。

　　0级代表病情温和，没啥风险。

　　1级的病情有可能恶化，护士需要定时检查病人的生命体征。

　　2级病人有一个器官面临衰竭，需要护士密切观察。

　　3级病人面临衰竭的器官很可能不止一个，通常丧失了自主呼吸能力，需要上呼吸机，护士必须24小时陪同护理。

　　而最危险的4级，病人需要非常多的复杂设备来维持生命，需要多名护士同时在场进行护理。其中，3~4级的病人需要由ICU接手。这些病人往往通过这么几个方式进入ICU。

　　1.医院的急诊部。由急诊部的救护车、救护直升机送过来。

　　2.医院的其他病房。病人在其他科室的病房住了一段时间，病情出现了恶化，来ICU会更有保障。

　　3.手术室。有些时候是按照医生既定的计划，做完手术就到ICU接受密切的监护；也有些时候是手术发生了意外，或者出现了严重的并发症，不得不临时决定送到ICU。

　　三、一个合格的ICU医生，需要哪些技能？

　　实际上，医学院的很多毕业生是不太愿意在选择科室时进入ICU的，原因很简单，在ICU当医生工作压力更大，而且要求也更高，ICU医生真的是需要“十八般武艺样样精通”。

　　1.超级过硬的专业技能

　　摩根在这本书中，就简单列举了ICU医生需要掌握的部分技能：他们得会做外科手术，把管子插入病人的胸腔、颈部和血管；他们得会用抗生素、类固醇等药物来调节病人的生理机能，知道哪些药物能够在什么情况下发挥作用；他们要学会看监测仪器上的信息，上面有数百种不同的数据和波形；他们还要看懂病人身体各个部分的医学影像，从骨骼的X光片到脑部的CT等等。

　　其中最难的是，他们一不小心就闯入了其他科室的专业领域，处理一些多年不遇的罕见病。比如，摩根曾经遇到过一位病人，是一位平时身体非常健康的年轻姑娘。但有一天，她突然开始发烧咳痰，一周之后肺部迅速衰竭，只能靠生命维持装置勉强支撑。来ICU之前，其他医生判断她是肺部感染，这是一个符合正常逻辑的论断。有不少和她症状相同的病人，按照这个方向治疗都非常有效。

　　但奇怪的是，医生为她注射了最强劲的抗生素，肺部状况丝毫没有好转，反而在不断地恶化。为什么治疗肺部感染的针对性药物对她根本没用呢？摩根推断，或许这个病人压根就没有被感染，只是和被感染的症状比较相似而已。后来，他经过仔细的分析，认为这个病人的肺部衰竭可能和风湿病一样，都属于一种免疫性疾病，也就是说，是由于人的免疫系统本身出了问题才引发的。

　　他找到风湿病专家，对方肯定了摩根的猜测。于是摩根调整了治疗方向，停了抗生素，改为注射能够调节免疫系统的药物，结果，病情很快开始好转。

　　2.沟通能力，特别是关于死亡的沟通

　　ICU医生经常被问到这样的问题：“我女儿能活下来吗？”“手术成功率有多大？”在全世界任何一个ICU中，这些都是病人家属最关心的问题，也是医生们最难以回答的问题。治愈率再高，也会有意外；而在某些特定的情形下，死亡率高达95%，但仍然会有创造奇迹的病人。

　　还有家属会问，“他出院以后还能像正常人一样生活吗？”很多进ICU的病人，大脑都会由于缺血或者缺氧形成损伤，而再有经验的医生对脑损伤结果的预测也往往是不准确的。

　　比如，摩根曾经告诉一位病人家属，说生命虽然保住了，但大脑的损伤可能会影响他今后的生活。一年后，家属给摩根发来视频。视频中，曾经的病人正在开心地踢球，水平比他还溜。摩根非常高兴他之前的预测又看走眼了。

　　所以，面对这样的问题，ICU医生能给出的最好回答，就是老老实实地承认：“我不知道。”这个回答听来不近人情，但绝非敷衍。从某种角度上看，它本身带有强大的能量，既能让人怀抱希望，同时也让人对最坏结果做好心理准备。如果有些病人病情过于严重，难以挽回，ICU医生就需要评估是否有继续治疗的必要。

　　作为一个救死扶伤的医生，他应当在什么情况下撤回治疗，承认病人即将离去呢？一种常见的局面是，病人陷入昏迷，无法明确表达自己的想法；而关心他的两方人马，一方是医疗团队，一方是病人家属，无法在这方面达成一致。病人家属在感情上永远无法做出撤回治疗的决定，而医生则会更加客观地考虑病人的最优利益。在与病人家属的沟通中，摩根经常会强调一点：“我们会继续使用所有可能有帮助的治疗方法，但那些毫无意义的形式就不会再用了。”

　　什么算是毫无意义的形式呢？比如“滥用心肺复苏”。医生需要仔细地区分心脏停搏的两种情况。

　　第一种情况，心脏停搏纯粹是意外，比如，像法官那样突发的心脏病，或者是肺部进了血块阻断了血液循环。这种情况下，医生会采用心肺复苏来争取时间，之后再着手修复导致心脏停搏的根源。

　　第二种情况是，心脏停搏是可以预料的。那些已经患有严重疾病的病人，比如慢性心脏病、肺部疾病和癌症晚期患者，他们过世前也会出现心脏停搏，但那些疾病才是他们的死因，心脏停止跳动只是病情蔓延导致的必然结果。对他们使用心肺复苏，只是在拖延死亡，这折损了患者生而为人的尊严，并不能为他们带来真正的希望。

　　所以，尽管ICU成功挽救了无数人的生命，ICU医生的工作并不总是能奏效。

　　摩根每年会和病人家属进行超过200次的艰难对话，每一次都会伤害到对方，包括：告诉一位母亲，她心爱的儿子过世了；告诉一位年轻人，他美丽的未婚妻永远无法和他举办他想要的婚礼；告诉一位老太太，和她结婚五十载的丈夫再也没有机会继续跟她嘟嘟囔囔地拌嘴。

　　关于死亡的沟通是每一个ICU医生必须掌握的技能。

　　面对亲人逝世，一些家属可能会怀有负罪感，比如认为自己送来的不及时，认为自己的心肺复苏做得不到位，所以才会有这样的结果。而摩根会告诉他：“其实你每一步处理得都没问题，否则根本没有我们介入的机会。”到了谈话的尾声，摩根通常会抛给病人家属一个引发思考的问题。

　　比如，他会指着一把空椅子问：“如果你的父亲此时就坐在这儿听我们聊天，他会说些什么呢？”有的家属想着想着不由得微笑起来，说：“我父亲爱开玩笑，我猜他会讲一两句让我们开心的冷笑话！”也有的家属回想病人遭受的病痛折磨，感同身受地猜测：“他会说，别救我了，让我走吧！“摩根的这个问题，常常给家属带来宽慰。

　　ICU医生一直在和死神赛跑，竭尽全力、负重而行。