什么是社保？为什么还要花钱买商业保险？（下）
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上篇文章介绍了前半部分，社保是什么？医保目录是什么？今天我们进入下半部分，全部了解我们生活中医保的不足。
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文章由4部分组成：
01社保是什么02医保目录是什么03医保如何报销04社保的局限性
03
医保如何报销
3.1医保报销“V型图”
我们看病花钱，拿到发票后，只知道社保报销了多少，自己还要掏多少钱？具体怎么算的一点概念都没有。
在费用明细清单，医院的结算项目会分三个部分计算，全部进入统筹（甲类统筹），部分进入统筹（乙类自理），统筹不予支付（丙类自负）。
我们用医保报销的“V型图”看，就清楚我们住院看病报销是怎么计算的了。
我们生病住院，会遇到门诊、住院、大病二次报销，虽然报销的比例不低，可它是有起付线、封顶线、报销范围和报销金额的限制。
1）起付线：起付标准，起付线以下自己承担，超过起付线的部分才予以报销；
2）封顶线：最高报销限额，一个人一年最多给报这么多，超过的部分，不给报；
3）报销范围：只有医保规定的药品和治疗项目，才可以报销，如上图黄色阴影部分才报销；
3.2医保报销比例
上面医保报销“V型图”，只让我们了解医保大概是怎么报销的，我们去不同等级的医院看病，城镇职工医保、城乡居民医保、在职人员、退休人员、门诊类、住院类等等，这些因素都是影响报销比例的。
了解这些情况，对我们以后看病少花钱有一定帮助。
我们看看北京医保不同因素的报销比例。城镇职工医保和城乡居民医保在报销比例和报销限额上，有很大的差别，别看这么点差别的报销比例，像癌症患者需要长期治疗的，双方差别就可能出来了。
总结一个小经验，医院等级低报销比例高，像普通感冒发烧这类小病之类的，能去社区医院的去社区看病，能不去三甲医院的就在二甲医院看病。
3.3医保报销案例
清楚了报销比例，我们来个案例复盘，看看我们的社保具体如何报销的。
1）案例情况
时间：2020年第一次住院
地点：北京某三甲医院
人物：A先生城镇在职员工
住院费用明细：如下
2）医保报销拆解
全额进入统筹：也就是医保目录中的甲类项目，100%由医保承保。
部分进入统筹：也就是医保目录中的乙类项目，医保承担一部分个人承担一部分，比如个人承担10%，20%，30%。也有个别乙类项目，个人承担0%。
统筹不予支付：也就是医保目录中的丙类项目，全部由个人承担，通常称为个人自费项目。
按照上图所示，纳入医保统筹支付的费用为8286.23+13685.37=21971.6元。
根据3.2北京医保报销比例一览表：
住院起付线：1300元
报销比例：三级医院，1300元-3万，报销85%
纳入医保费用总额：21971.6元（总额<3万）
医保报销：（总额21971.6-起付线1300）*报销比例85%=17570.86元
3）总结：
A先生住院总花费：33201.04元
医保报销：17570.86元
个人自费：总花费33201.04-医保报销17570.86=15630.18元
社保报销比例：17570.86/33201.04=52.9%
社保外费用占自费比例：7696.07/15630.18=49.2%
花费33201.04元，社保仅报销52.9%，剩下的费用15630.18元都需要A先生自己掏腰包。
会不会还以为社保报销的多？有社保不需要补充商保了？如果A先生这次的花费超过10万20万呢？
拖垮一个家庭有多难？一场大病就够了！社保是基础，社保+商保才能覆盖我们人生的大部分风险，这也是国家鼓励发展商保的原因。
04
社保的局限性
我们知道医保在报销上的不足，但社保的局限性远远不止这些。
我们都知道，社保包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
养老保险：累计缴满15年，达到退休年龄才能领取，交的多以后就领取的多。医疗保险：累计缴满25年（当地政策为准），才能终身享受医保待遇，仅针对城镇职工社保人群。失业保险：累计缴满 1 年，非主动离职，才有机会申请，试问有多大概率领取？工伤保险：限工作期间，因工伤或患职业病，须申请工伤鉴定，才有机会领取工伤补贴，工作之外怎么办呢？生育保险：累计缴满 1 年，报销怀孕生育期间的费用和补贴生育津贴，人一辈子能生几个娃呢？
看似社保覆盖我们生活的方方面面了，我们平均能接触最多的就是医保，不限疾病，看病就能报销，那只是我们庆幸没有发生过大病。
《人民日报》曾经发文：社保不是万能的！想光靠社保解决个人意外、医疗、养老问题，无异于痴人说梦。
在面对癌症患者上，社保的不足就显得更加明显。《央视新闻》曾经报道，24岁花季少女患癌症晚期，抗癌药每个月近7万。都说癌症是一种富贵病，癌症有多可怕？只有亲身经历过的人才可以准确地说出那种感受。患上癌症，不仅仅是身体上的折磨，心理上的绝望，还有经济上的入不敷出。
4.1社保目录用药的局限性
上面已经提到医保目录，甲类药1858种100%报销，乙类药817种报销80-90%，丙类药192455种不报销，甲乙类药属于社保内用药仅占比1.4%，丙类药属于社保外用药占比高达98.6%，若是发生大病，试问？社保用药是否能解决我们的治疗需要？
4.2医疗资源分配不均匀
这个话题展开来，都可以写一篇文章了，中国有近14亿人口，全国各地的医疗资源、医疗水平差距还是非常大，知名医院大多集中在北上广深一线城市，优质医疗资源紧缺的现象短时间是没有办法解决的。不然“看病难”、“看病贵”、“医保改革”的话题也不会经常拿出来讨论。
举个案例，ABC三位小姐姐，体检查出疑似乳腺癌，医生建议做进一步检查，拥有不同医疗资源的人，面对的情况：
情况一：A小姐姐，小城市，仅有社保，证实乳腺癌，于是A到处咨询了解哪家医院治疗最好，后期的异地就医，排队挂号，生病请假，收入损失，治疗费用等等问题都需要自己解决。知名专家号挂不到，退而求其次选择大一点的医院，还需要等三个月才能安排手术。
情况二：B小姐姐，小城市，有社保+百万医疗险，证实乳腺癌，联系保险公司，启动就医绿通服务，15天安排做手术，治疗花费的费用，社保报销后，剩下的部分扣除免赔额后全部报销。
情况三：C小姐姐，同样小城市，有社保+高端医疗险+重疾险，怀疑体检结果不准确，联系高端医疗的保险公司，同时安排挂北京肿瘤医院和北京三甲医院的特需部专家号，两家医院证实乳腺癌，结合实际情况，C选择后者，3天后安排手术。全程治疗不需要自己操心，治疗费用高端医疗直接垫付，重疾险直接理赔50万，整个治疗过程就像去北京度个假。
时间就是生命，叙述的很简单，但确实是癌症患者的一个缩影，同样小城市的小姐姐，三者的就医资源、就医体验、治疗心情、术后康复完全不一样。
拥有好的就医资源，可以选择国内顶尖的医院救治，甚至国外治疗，而这些都是社保不能解决的问题。
4.3药占比考核和药品零加成
这个话题就更大了，不是一两句话能说清楚的，我尽量表达清楚一点。
国家一直在努力解决“看病难、看病贵”的问题，医保目录也一直在调整，高价救命药纳入医保，那为何在医院买不到呢？
央视《财经半小时》曾记录了这样一个病患家庭：患有非小细胞癌的王先生，已经进入了危险期。治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药，这种药已经纳入了医保报销范围。
但家人跑遍了大部分医院都买不到，这就意味着医保无法报销。
每盒克唑替尼花了5万，一个月一盒的频率，对一个普通家庭来说无异于“天价”。医院如果能买到，价格只要5千，还有医保报销，天壤之别。
这种情况在全国都会出现，很多纳入医保的药品，在医院却买不到的情况十分常见，只能去院外定点药店购买。
这个情况出现有许多原因，主要是：
医保的总额预付制度：医保部门每年会给医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，就需要医院自己负担。而医保报销的这部分花费，一般是医院先垫付，之后再向医保部门申请结款。假如医院今年垫付了1000万，但额度只有800万，剩下的200万就无法结算，等于医院贴钱给病人看病。
药占比考核：药占比就是医生开出处方时，药物费用占病人所有费用的百分比。比如说一个病人看病，拍片子花了100，又开了100块钱的药，那么药占比就是50%。设计药占比的初衷是监督医生合理用药，减轻病人医疗费用负担。药占比过高医生就要罚款，2019年单一药占比考核被合理用药综合指标取代，但情况还是出现。
药品零加成和药事服务费：“两会”热议关键词。药品零加成就是要求取消了公立医院15%的药品进价加成，没有了药品加成后，医院收不抵支，开售的药品越多，所需成本越大，也就亏得越多，因此医院没有进药的动力，特别是价格昂贵的创新药更难进。后想添加药事服务费取代药品零加成，现变成历史遗留问题。
如何打通新药落地使用的“最后一公里”，让患者享受医保惠民政策，还需要很长一段路要走。
4.4对比商保，社保做不到的地方
意外风险：覆盖人生全部意外，社保仅限工作期间。身故风险：保障家庭经济支柱突然离开，家庭生活支出得到保障，社保无身故保障。养老保障：能提前做好养老规划，享受更有品质的养老生活，社保做不到。豁免功能：缴费期间患重疾、全残或身故等情形，豁免后续保费，家庭保障同样有效，社保做不到。资产传承：通过合理的财务规划，做到债务隔离、资产传承，社保做不到。
谈到养老保障，又不得不提一下养老金问题，我国正处于人口老龄化快速发展阶段，生育率大幅降低，国家于是要求延迟退休。
根据社科院世界社保研究中心的《中国养老金精算报告2019~2050》，全国城镇企业职工基本养老保险基金2035年前后将耗尽累计结余，2050年养老金缺口可能会达到负11.28万亿元。
以后我们靠国家养老，还是提前做好养老规划，哪个更好？
以上种种因素，都是我们目前面临的问题，这也是国家医保局要求国家将大力发展商业健康保险。
05
总结
如果这篇文章让你认识到社保的局限性，也认为我说的有道理，觉得生活上还是需要商保覆盖人生各种风险，那我们就是同频的人。
后续我会陆续更新重疾险、医疗险、意外险、寿险和年金险如何购买的科普文章。
让大家，清清楚楚了解风险，明明白白购买保险，踏踏实实享受生活。
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