周敏：流感、普通肺炎与新冠肺炎的鉴别诊断——阻击新冠 权威在线（8）
参加此次直播交流的医生可能不只来自于呼吸科，因为大家现在都非常关心新冠肺炎的情况。针对目前非常困惑的一个难点与大家进行交流，关于流感、普通肺炎与新冠肺炎的鉴别，因为在临床中呼吸道感染最大的难点可能就是鉴别病原体。我会结合病例进行分析，在我们医院（上海瑞金医院）的相关筛查病例和疑似病例的确诊或排除的过程中，和大家分享我们的经验体会。
主要从三个方面介绍，首先我们要了解新型冠状病毒性肺炎的临床及影像学特征，这非常重要，因为在医院里不仅是呼吸科，其他科室也会碰到相关的病例，这就需要大家了解新冠肺炎，这样才能减少漏诊的情况。其次，我会介绍流感病毒性肺炎的临床及影像学特征。现在处于冬春季节，也是流感的高发季节，因为流感病毒也是一种病毒性肺炎，可能在某些方面，尤其临床特征与新型冠状病毒性肺炎没有太大区别，特性不强，如何识别、鉴别流感病毒性肺炎也很关键。虽然现在这段时间是病毒性肺炎的高发期，我们同样在临床中收治了一些其他常见病原体肺炎的病人，我也会给大家做一些实际病例的介绍。
社区获得性肺炎诊治中的两大难点
对于从事呼吸科的医生来说，感染可能是一个最具有挑战性的亚专科领域。无论是社区获得性肺炎（CAP）还是医院获得性肺炎（HAP），在诊治中我们经常会碰到两大难点：
1）尤其在社区获得性肺炎中，我们经常需要去鉴别这个病人到底是感染性疾病还是非感染性疾病累及到肺部。其实在临床中我们见到很多病例是一些非感染性疾病，比如淋巴瘤、皮肌炎肺部受累的表现、干燥综合征的肺部表现；自身免疫性疾病或者血液系统疾病累及到肺部等，当做肺部感染收治在呼吸科，这在临床中并不少见。
2）在临床中我们知道这个病人是感染，但最大的难点就是判断导致肺炎的病原体是何种病原体。瞿介明院长牵头上海市糖尿病合并肺部感染的一项多中心临床研究有49家医院参与，上海的医疗条件还算比较好，但从这项研究中收集的病例可以看到，能够明确病原体的肺炎还不足20%。我们就可以想象在我国广大的地区来说，能够明确病原体的几率并不是特别高，这对我们来说是一个非常大的挑战。所以在临床中我们要学会如何识别病人大致的病原体，比如病原体可能是病毒、非典型病原体、细菌或真菌，至少我们在治疗的大方向上没有太大的偏差，这也是我们需要注意的一个问题。
1、是感染还是非感染性疾病的肺部累及？
首先给大家介绍一个病例。这个病例非常有意思，一位22岁的男性，最初是由于「畏寒、发热伴咳嗽咳痰半月」于急诊就诊，这个病人非常年轻，没有任何基础疾病。在发病过程中，体温非常高，最高达39℃，发热多在夜间7-8点，白天体温可降至正常，伴有咳嗽、咳白色粘液样痰。发热时伴有乏力、纳差、活动后有胸闷不适，当时无胸痛、咯血、气促、心悸；无头晕、头痛。在当地诊所抗炎治疗5天（头孢曲松2.0, qd）症状未见好转，仍有夜间高热。家属非常着急，就把孩子送到我们医院就诊，在急诊予泰能1.0 q8h抗感染仍发热。
因为在临床中，尤其是急诊科病人发热、有呼吸道症状，会认为是肺部感染收到呼吸科。这个病人收进来以后，神清，精神差，血压80/60mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口腔内上颚见一2.5cm*2.5cm的溃疡，背部见散着皮疹。心率127次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心浊音界扩大；双肺呼吸音增强，未闻及明显的干湿性啰音，腹部（-）。
辅助检查
血常规：WBC：7.0×10^9L（正常），中性粒细胞79.5%（略高） 、LC略低，血红蛋白及血小板正常7.87×10^9L 。
肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶193/IUL，天门冬氨酸氨基转移酶223/IUL，碱性磷酸酶31/IUL，r-谷氨酰基转移酶9/IUL，总胆红素、直接胆红素者正常，总蛋白31g/l，白蛋白13g/l。
影像学检查
两肺多发斑片状高密度的病灶。
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可诊断CAP吗
对于这样一个病例来说，如果他是CAP，按照CAP诊断标准来判断。病人符合社区发病；符合新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状的加重，病人咳嗽、咳痰病史只有半个月，也出现发热；也符合肺部实变体征和（或）闻及湿啰音，这不是每个肺炎病人都会出现的体征，对于一些细菌性肺炎可能会有实变的体征或者有湿啰音的表现；病人的白细胞、中性细胞比例偏高，根据指南，白细胞＞10×10^9L或＜4×10^9L，有时候白细胞也可以正常，符合肺炎的表现；在CAP中特别强调胸部影像学检查显示新出现的磨玻璃影、斑片状浸润影、实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。我们知道肺炎分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，所以考虑这个病人诊断为CAP吗？
如果按照CAP诊断标准来说病人肯定符合，但是对于这样年轻且没有基础疾病的病人来说，为什么抗炎治疗效果不好？所以在收入呼吸科的时候，我首先不会考虑CAP，再拼命地使用抗生素或者联合使用。我当时就考虑这个病人可能是非感染性疾病，我们一定要有这方面的思维。但是在临床中普遍存在一个情况，有些病例拼命升级、联合使用抗生素，最终其实偏离了方向，所以我们一定要有鉴别诊断的思路。
对于CAP而言，我们特别要注意需要除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，才可建立临床诊断。
？
诊断和预后
当时病人入院后，我立马调整了诊疗方向，这个病人用感染根本无法解释，所以我们尽快给他做经皮肺穿刺，后来诊断为T细胞性淋巴瘤。诊断后，我们与家属沟通，他母亲告诉我，其实她不是孩子的亲生母亲，孩子的亲生母亲就是死于淋巴瘤，但是最初他们隐瞒了这样的病史。病人化疗一次后，病情还是恶化，放弃治疗出院，估计现在已经去世了。
所以在临床诊断感染性疾病的时候，我们一定要有排除非感染性疾病的理念，尤其是在抗炎治疗效果不好的情况下，一定要考虑病人可能是自身免疫疾病或淋巴瘤。我们科室和其他学科联合总结的300多例淋巴瘤病人发表的文章，发现很多淋巴瘤病人以肺部感染来收治的，所以这也是要引起我们大家去重视的一个问题。此外，新冠肺炎虽然是比较急性、具有传染性的呼吸道疾病，它主要在社区人和人之间传播出现感染，所以新冠肺炎也属于CAP。
2、CAP病原体是何种病原体？
针对CAP，特别要强调鉴别诊断尤为重要。过去我们认为CAP常见的病原体是肺炎链球菌、卡他莫拉菌、非典型病原体支原体等，大家往往会忽略病毒。在不同的研究中发现病毒是CAP常见病原体，当然不同的地方、不同的医院、不同的病例数，所报道的病毒是CAP常见病原体的比例有所不同。但是病毒在CAP的病原体诊断中，千万不要忘。包括现在瞿介明院长牵头的一项全国重症社区获得性肺炎的临床研究中，我们从这些数据也可以看到，在重症CAP中病毒并不少见，所以这也是我们在当前需要关注的问题。
一、新型冠状病毒性肺炎的临床及影像学特征
冠状病毒的概况
人冠状病毒是引起呼吸道感染的重要病原体。高致病性病毒SARS-CoV和MERS-CoV可引起严重的呼吸综合征，其余四类人冠状病毒（HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-HKU1）可导致轻度上呼吸道疾病。SARS-CoV曾于2002-2003年间在全世界暴发流行，共感染8422例患者，累及29个国家及地区。2012年MERS-CoV在中东出现，但中国曾仍出现输入性病例。SARS-CoV和MERS-CoV均起源于蝙蝠，可分别通过从果子狸和单峰骆驼直接传播给人类。2019-nCoV归类为β-冠状病毒，但其序列与其他6 种冠状病毒亚型存在差异，所以定义为一种「新型冠状病毒」。相对于当年的SARS来说，我认为我们国家的科研水平、科研能力有很大的提升，很快的时间和速度就锁定了新型冠状病毒。
流行病学特点是诊断新冠肺炎需要关注的重点
1）传染源：一般来说，目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源，后面会介绍我们收治的一个病人，他和武汉来的客户一起吃饭，武汉客户并没有发烧，也没有任何呼吸道症状，但是这个病人就被感染了，所以说无症状感染者确实存在。潜伏期1-14天，多为3-7天。也就是说如果感染了新冠病毒，一般一周之内会有症状出现。近期钟南山院士牵头的1000多例临床研究，发现最长的潜伏期是24天，这是个例，大家不要认为所有人都要隔离24天，这种毕竟是少数。
2）传播途径：经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，最近讨论得非常热烈的关于气溶胶和消化道传播，还需要进一步研究。
3）易感人群：人群普遍易感，有基础疾病的老年患者更容易出现重症。
新冠肺炎患者的基线特征
这是我们在《柳叶刀》杂志发表的文章，这99例是收治在武汉金银潭医院的病人，基本是比较严重的确诊病例。可以看到，50~59岁的病人比例较高（30%），平均发病年龄是55.5岁，男性比例较高，占68%，和曹彬教授团队的数据一致。从职业来说，因为最初武汉的很多病人有华南海鲜市场的暴露史，所以这些病例中64%都是个体户，后来发展到现在这样一个阶段，不可能都有华南市场海鲜的暴露史，但是要注意有疫区病人的接触史。从基础疾病来说，心脑血管疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病和呼吸系统疾病比较常见。在内分泌系统疾病中，我们发现糖尿病病人是新冠肺炎易感人群。因为我们课题组在科技部攻关项目中也在做糖尿病合并肺部感染的研究，发现糖尿病病人往往存在T细胞数量减少，细胞免疫功能下降，这可能与感染有一定关系，当然病毒感染以后会进一步加剧T细胞数量减少，所以这样会导致一种恶性循环。在这篇文章中，病人死亡率高达11%，但是大家不要过度去解读这样的数字，当时收治的99例患者都是比较严重的病人，从目前的数据来说，感染人数比较多，大部分病人是轻症，死亡率没有这么高。因此，我们看每一篇文章还是要看病人的具体背景。
新冠肺炎的临床表现
以发热、乏力、干咳为主要表现，缺乏特异性，很多感染或者病毒感染都可能引起这样的临床表现。病毒性肺炎一般没有痰，往往是干咳，即使有痰也是非常少的，但是少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和或低氧血症，从现在的一些文献报道来说，病人一般是在发病7天后开始出现ARDS的表现，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，我们还碰到了一例横纹肌溶解综合征这样的表现。重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。因临床表现缺乏特异性，仅凭临床表现鉴别流感病毒性肺炎或其他肺炎是困难的。
无论从我们的数据还是钟南山院士或者曹彬教授的数据，都可以看到发热是这次新型肺炎最常见的临床表现。我们发表的这篇文章中，发热病人占比高达82%；其次是咳嗽（81%）；还有病人会出现气促（31%），往往提示的人已经有比较明显的缺氧；再有病人会出现肌肉酸痛（11%），无论是H1N1还是H7N9，我们也碰到过肌酶增高的情况，这次新冠肺炎同样会出现肌酶增高，所以病人会有肌肉酸痛的感觉；还有一些头痛、喉咙痛、流涕、胸痛、腹泻、恶心呕吐的表现。
实验室检查
病毒性感染的病人白细胞总数正常或者减低，这次新冠肺炎非常具有特征性的一个表现就是淋巴细胞计数减少，而且病情加重的病人淋巴细胞减少更明显。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。但是大家不要忘记病毒性肺炎感染以后非常容易继发细菌感染，甚至曲霉菌感染，所以当降钙素原高的时候，要警惕病人是否合并细菌感染。在我们的文章中也报道了一个死亡病例，既有细菌感染也有曲霉菌感染，所以这还是需要我们关注的问题。另外，刚才提到病毒感染以后可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高，严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。
病原学诊断对于呼吸道感染，尤其是新冠肺炎的诊断非常关键，在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本中检测出新型冠状病毒核酸。前段时间有些放射科的专家认为CT检查能够代替核酸检测，我并不苟同这种观点，CT检查是绝对代替不了核酸检测的，它们的功能是不一样的。但我也能理解，确实在临床过程中我们看到新冠肺炎的CT表现具有独特之处，和其他的病毒性肺炎或其他的病原体肺炎存在不同，但是在临床中很多疾病可能是「异病同影」，不能依据影像学就确诊一个病人或者做出明确的临床诊断。核酸检测还是非常关键的，CT检查是帮我们辅助临床判断，我觉得二者缺一不可。
新冠肺炎影像学表现是鉴别的关键点
影像学表现可能对于呼吸医生来说是一个优势，因为我们经常看胸片，直觉告诉我们可能是这样判断。因为我们医院的专家一直在会诊不同的疑似病人，在这个过程中，呼吸医生还是发挥了非常强的作用，在影像学的识别或者是敏锐度方面比较优异。新冠肺炎早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，我感觉对肺泡上皮的损伤非常明显，所以很多病人表现的像肺泡炎，像磨玻璃样改变，也有些病人在磨玻璃样改变的基础上会有高密度的病灶存在。严重者可出现肺实变。胸腔积液少见，我碰到的病例目前没有看到出现胸腔积液的表现。之前在分析流感病毒性肺炎中，会碰到胸腔积液的病人但相对较少，这次新冠肺炎，大家都觉得不太会碰到有胸水的表现。
有些专家讲的几个特征：
管：病灶内含气支气管，甚至支气管轻微扩张，病灶内血管影明显；
外：病灶分布在胸膜下或肺野外带多见（目前不清楚原因，需要进一步的病理生理学的研究）；
晕：磨玻璃或晕征（病原在上皮细胞内复制引发的渗出）。
确诊患者的影像学表现
这是我们医院诊断的几例病人，可以看到双肺多发磨玻璃影、浸润影，相对来说密度很淡的渗出。
这也是我们确诊的一个病例。我刚才特别强调主要是靠近胸膜，这个病人有小斑片高密度影，形态不规则的炎症改变，相对密度更实，不是磨玻璃样改变，但是其他部位会有些比较淡淡的磨玻璃样渗出。
警惕接触不发热的疫区人群会发病
我在临床诊断新冠肺炎病人中有几点体会，第一点要警惕接触不发热的疫区人群会发病。这个病人是一位38岁的男性，因「发热伴咳嗽2天」就诊。他在一周前因工作和武汉客户有接触，武汉客户没有发热及其他不适。白细胞正常，甲流、乙流筛查阴性。
CT影像学表现：
累及多叶段的磨玻璃样改变，磨玻璃改变中可以有一些高密度实变区。
对于这个病人，当时我们要启动新冠筛查，由于他接触的武汉客户没有发热，CDC反对就没启动。第二天我看到这个病人的时候，我认为必须启动新冠筛查，因为他的影像学很像新冠肺炎，我实在不敢放掉这个病人。后来他的CT影像学表现为靠近胸膜的斑片状高密度病灶，磨玻璃样改变里面还有比较实性的成分。
我们坚持启动新冠筛查，最后阳性确诊了，所以我们就减少了一个漏诊病例。CDC可能比较关注流行病史，但是我们临床专家会进行综合判断非常关键，不一定接触到发热的病人才发病，如果是疫区的高危人群接触，还是要高度重视，尤其临床表现、影像学表现都是非常符合。
警惕新型冠状病毒和其他病毒的混合感染
第二点就是在临床中我们要特别警惕新冠病毒和其他病毒的混合感染。除了流感病毒，也要警惕混合细菌感染的情况。
这个病人是25岁的年轻男性，没有发热、咳嗽病例密切接触史，也没有接触过武汉人，但是他在2020.1.2于广州食用蛇肉。病人在2020.1.22出现发热，他从广州接触蛇肉到发热，相隔20天，体温39.8℃，无畏寒、寒战，无咽痛，咳嗽，无痰，无胸痛、咯血，无胸闷、气促。在家对症治疗无好转，25日就诊我院。入院时WBC：4.0×10^9，中性粒细胞62.70% ，LC 29.1%。25日咽拭子筛查为乙型流感病毒阳性。
CT影像学表现：
我们可以看到CT显示有一个很小、很淡的病灶，同样有磨玻璃样改变，还有些支气管充气征，也是靠近胸膜的肺外带。
26日胸部CT：
同样可以看到形态不规则的磨玻璃样改变，双肺多叶段累及。
这个病人25日开始达菲治疗，但是仍发热。我们觉得影像学太像新冠肺炎了，坚持二次启动CDC采样。这个病人的病情开始快速进展，出现胸闷、气促加重。
实验室检查
LDH 293/IUL，肌酸激酶2470，CK-MB6.7ng/ml，肌红蛋白492ng/ml，酶谱显著增高。
病情进展
后来核酸检测结果就是新冠病毒阳性。病人28日晚病情迅速加重，出现横纹肌溶解综合征及氧饱和度下降。29日转定点医院，淋巴细胞继续下降，1.30气管插管，插管后有创辅助通气效果不佳（氧浓度100%，peep 12cmH2O，后监测提示指脉氧 SpO2 80%）；当日行ECMO治疗。2.7氧和改善撤离ECMO，目前病人呼吸机治疗中。
这也是一个非常年轻的病例，后来我们再仔细追问流行学病史的时候，发现这个病人接触了从安徽旅游回来的朋友，这个朋友去过一家健身房，里面有确诊为新冠肺炎的病人，病人和他的朋友一起吃了顿饭。所以有时候病人说没有流行病学史，不一定没有，要仔细反复地询问，也许能问出一些蛛丝马迹。
这两个病例我们也有一些经验教训，一定要注意，不是说乙流病毒阳性或甲流病毒阳性就肯定不是新冠病毒，有时候可能会出现混合感染的问题。
新冠肺炎的严重度评估
MuLBSTA评分系统预测病毒性肺炎死亡风险
MuLBSTA评分系统预测病毒性肺炎死亡风险是我们团队在去年发表了一篇文章，针对我们医院四年中诊断病毒性肺炎的病人，有甲流、乙流以及其他病毒感染。我们收集了767例病人，当时排查了一些不明确肺炎、没有明显的肺部累及的病人，有520多例病人。后来根据死亡病例做了一个预测的模型，病人影像学有多肺叶浸润、淋巴细胞减少、合并细菌感染、年龄超过60岁、有吸烟史或者有高血压病史的情况下，根据这些情况对死亡的影响进行了分值的界定。在这个评分中，我们以12分为切点，超过12分是死亡高风险高危组，低于12分是低危组。MuLBSTA评分系统的敏感性为0.776，特异性为0.778，该评分较CURB-65具适合评估病毒性肺炎的严重程度。CURB-65评分是肺部感染比较常用的指标，但是CURB-65评分所涵盖的内容比较少，尤其是对病毒性肺炎的评估的敏感性并不高。在我们发表的99例病人中也进行了这样一个预测，从死亡病例中还是非常符合我们这样一个预测模型的。
二、流感病毒性肺炎的临床及影像学特征
> 病毒是重大呼吸道传染病最常见的病原体，也是重症肺炎常见的病因
我们当时发表了有关H7N9的一篇文章，只有三例病人，因为刚发现H7N9病毒性肺炎是一个新型病原体，我们当时收治的三类病人，我请临床医生快速总结、发表文章。
我觉得临床医生不要抱怨科研和临床工作是冲突的，反而临床和科研应该是相辅相成的。我们发布临床文章，其实也是总结经验教训，这就是很好的科研，如果在临床处处留心都是文章，在这个过程中，一定要有快速的反应能力。
> 100年，重症流感的威胁从未离我们远去
从1918-1919年的西班牙流感，到2002-2003年的SARS，H7N9、H5N1和甲型H1N1，再到现在的新型冠状病毒，应该说人类不停的在与这些病毒做抗争。
> 国内外权威机构均推荐接种疫苗以预防流感，医务人员首当其冲，保护自己保护他人
大家可能对于接种流感疫苗不太在意，但是从国内外的权威机构中还是特别推荐医务人员或者高危人群预防性的接种流感疫苗，因为这是预防流感的最有效手段。医务人员感染流感的风险高于一般人群，对于孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。所以接种病毒性疫苗，像流感病毒疫苗也是非常关键的。
> 如何识别是否患流感？
流感是一种呼吸道传染病，每年都会在冬春季暴发，有时候南方地区在夏季的七八月份可能会出现小流行。流感会突然暴发、迅速扩散、易传染、具有不同程度的流行性，每年流行且有季节性，发病率高，人群普遍易感，流行病学史也非常重要。在任何时期，出现发热伴咳嗽和或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史者（如患者发病前7d内曾到有流感暴发的单位或社区、与流感可疑病例共同生活或有密切接触、从流感流行的国家或地区旅行归来等）需要考虑流感。
> 流感有哪些临床表现？
流感流行季节，下述情况应考虑罹患流感的可能：
(1)发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸系统症状。
(2)发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。
(3)成年患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热性呼吸系统疾病。
(4)婴幼儿和儿童发热，未伴有其他症状和体征。
(5)儿童患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热伴或不伴有呼吸系统疾病。
(6)老年人(≥65岁)新发生呼吸系统症状，或原有呼吸系统症状加重，伴或不伴发热。
(7)重症患者出现发热或低体温。
> 流感病毒性肺炎胸部影像学特征
发生流感肺炎的患者一般肺内出现片状高密度阴影。我感觉流感病毒性肺炎的影像学的密度似乎比这次新冠肺炎的影像学密度更高，当然可能是不同的时期密度不同，但是在流感病毒性肺炎引起的磨玻璃样改变、肺泡炎表现相对较少，而新冠肺炎磨玻璃样改变、肺泡炎症改变是非常常见的，晕征在其他病毒性肺炎相对较少。流感重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛，也就是白肺的状态。
> 病毒性肺炎的初步判断
文献显示，流行病学史，上呼吸道症状、喘息，白细胞不高或减低，CRP不高，PCT＜0.1μgL，影像学表现为单侧或双侧间质性浸润，对抗菌药物治疗反应慢或无反应，可以作为病毒性肺炎的初步判断。要提醒大家注意的一点，病毒性肺炎的影像学表现往往是双侧，但并不是没有单侧，包括H7N9、甲型H1N1、现在的新冠肺炎，我们都碰到过刚开始是单侧，后来疾病进展到双侧的这种情况。
> H1N1的CT表现
这是我们临床上一个甲型H1N1的CT表现。我们可以看到间质分布的渗出、实变，靠近胸膜、靠近中央的病变都有，密度比新冠肺炎的密度更高，多叶段累及，也有淡淡的渗出。现在有些新冠肺炎的病人也可能会有这种表现，但是靠近内侧段的不多，往往靠近外侧的胸膜下的比较多。
> H7N9病毒性肺炎
临床特征：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，起病急，高热持续不退，有肌肉酸痛，抗菌药物治疗无效，咳嗽伴进行性加重的呼吸困难或呼吸窘迫，常伴有肌酶升高，血白细胞不高或降低，淋巴或单核增高，I型呼吸衰竭。
影像学：病灶快速进展，以间质性肺炎为表现，多双肺累及，个别单侧。
快速进展，病程非常短。而且有的病人刚开始是单侧间质性浸润，后来可以进展为双侧。如上图所示，起病在右肺，左肺还是比较干净的。在第7天就变成了白肺，进展非常快。我感觉H7N9的病程进展到ARDS这种状态似乎比新冠肺炎要快一点，我觉得还有很多的发病机制值得我们去研究。
这是H7N9的CT表现：
小片状实变有融合趋势，也可以小叶中心型小结节，网格状间质浸润的阴影。
三、其他常见病原体肺炎的临床及影像学特征
我觉得我们完全可以把新冠肺炎当成CAP的一种类型。从CAP不同病原学的初步鉴别中，我们首先要分析细菌性肺炎、支原体衣原体肺炎或者病毒性肺炎。
细菌性肺炎的临床特点就是急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，肺部实变体征或湿啰音。外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP）升高。从影像学改变来说，细菌性肺炎往往肺泡浸润或实变呈叶段分布。
支原体/衣原体肺炎的外周血白细胞不高（＜10×10^9L），痰涂片检查未发现细菌，以干咳为主。老年人不多见，小孩、年轻人容易出现支原体衣原体肺炎。影像学表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。
病毒性肺炎刚才也提到了，多数具有季节性，尤其现在处于冬春季节，而且可有流行病学接触史或群聚性发病。病人往往出现急性上呼吸道症状，肌痛，抗菌药物治疗无效。我们感觉病毒性肺炎往往会出现肌酶增高，细菌很少会出现，这是非常重要的一个特征。影像学表现多见双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
> 非典型病原体的初步判断
这是日本指南评分系统，用以区分非典型病原体肺炎与细菌性肺炎。
显示年龄小于60岁病人，没有或轻度合并症，阵发性咳嗽，肺部体征无阳性体征，没有咳痰，无法检测病原体，白细胞不高，就可以初步诊断为非典型病原体。敏感性及特异性分别为77%和98%。
> 支原体肺炎病例
男性，30岁，发热伴干咳4天余。CRP:108.9mg/L，WBC:4.56×10^9L，N:75%，RBC:5.14×10^12/L，HB:153g/L，PLT:175×10^9/L。
影像学检查：
小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。这是支气管肺炎的典型表现。
但是这个病人在外院的治疗过程中，抗生素在不停的升级，头孢呋辛（iv）联合左氧氟沙星（iv），后来用头孢吡肟（2.0 bid iv） 联合拜复乐（0.4 qd po) 。抗炎治疗切忌不要频繁更换抗生素。这个病人的症状比较轻，不需要用这么高级别的抗生素。病人来我们医院后我们认为根据病情使用拜复乐（0.4 qd iv）就足够了，输液两天就退烧了。所以这是一个典型支原体肺炎的表现。
> 何时考虑细菌性肺炎？
急性起病；可出现脓毒症休克；上呼吸道症状相对少见；以上呼吸道症状起病，而后急性加重者，可能存在病毒及细菌二重感染；常有白细胞升高或减低；影像学表现为肺叶、段实变；降钙素（PCT）可有升高。
新冠疑似排除的细菌性感染
病例1
这是我们这次排查的一个病人，70岁，女性，退休。外出菜场买菜后2天开始发热，伴咳嗽，痰少；在外院抗炎治疗体温仍不退。
白细胞总数正常，中性粒细胞78.6%，CRP 201mgL，新型冠状病毒核酸检测两次阴性。
1月30日影像学表现：
大片状渗出，在渗出影之间有密度相对较高的病变，也有多叶段的累及。
抗细菌治疗1周后随访
渗出病灶显著吸收，症状好转出院。最终没有找到病原体，但是不像新冠肺炎，如果新冠肺炎累及的病变范围这么大，不可能在1周出现好转。
病例2
这是一个17岁的女孩，近日外出旅游途径武汉，高热伴咳嗽，体温最高39℃左右。在急诊筛查了甲流、乙流阴性，血常规正常，C反应蛋白正常。
第一次影像学检查（1.31）：
左下肺有沿着支气管播散的炎症渗出。启动新冠病毒筛查为阴性。当时觉得这么轻的病变，可能是支原体感染，就给予阿奇霉素口服。
病情演变：
在这个过程中中性粒细胞比例增加，影像学快速进展，团片状的实变，范围增大，周围有一些渗出，形态不规则的团片状叶段分布的病变。因为觉得这个女孩不足18岁，静脉用二代头孢加阿奇霉素抗炎治疗。病人仍然高热不退，担心混合感染，再次进行新冠核酸检测阴性。3天后复查影像学继续进展，范围继续扩大。更换为罗氏芬加莫西沙星。我们在临床中发现有些肺炎，尤其是年轻人的肺炎，由于免疫功能好炎症反应很强，有时候高热不退，家属和病人都非常着急，所以同时使用小剂量激素，短期使用，减轻炎症反应。体温高峰有所下降，目前仍在抗细菌治疗中。
新冠肺炎和其他肺炎的鉴别
我们确实从临床鉴别的病例中感觉到新冠肺炎和其他肺炎的鉴别非常关键，我们不能漏掉病人，但也不可能过度诊断。有的病人是典型的细菌性肺炎，那就没有必要再进行筛查。在鉴别过程中，仔细询问流行病学病史非常关键；临床症状、实验室和影像学检查综合判断很重要，尤其是新冠肺炎的影像学与其他的病毒性肺炎或其他的病原体肺炎有独特之处；病原体的快速检测尤为关键，CT检查不能替代病原体核酸检测，各有各的功能，一定要综合判断；发病期间病情变化、影像学变化以及对药物的治疗反应也可以协助修正最初诊断。因为毕竟是个新发的传染病，不是说谁都能达到100%的诊断率，所以在这过程中，我们对治疗的反应、临床的变化、影像学的变化的观察也是非常重要的。
答疑与讨论
王一民：感谢周教授，用40多分钟跟我们沟通了在临床非常经典的一些问题，以及肺炎的病原学鉴别诊断。首先想请问您，您刚才介绍发表在《柳叶刀》杂志的那篇文章，合并细菌感染或者合并其他的病毒感染的比例大概有多少？
周敏：当时我们这些病例没有观察到最终的时间，因为时间的节点在1月25日进行了更新。实际上这些病人大部分还在住院，并没有出院。所以从我们当时报道的文章中，有些病人出现细菌感染，甚至有继发真菌感染，其中有一例出现细菌感染，然后继发真菌感染。当然这不能代表总体，还要根据病情的轻重程度，有没有使用呼吸机，这种情况还是需要更多样本的数据进行分析。但是从过去分析的流感病毒性肺炎中，我们发现流感以后继发的常见细菌，一个是肺炎克雷伯菌，另一个是金黄色葡萄球菌。当然还有由于住院时间长，可能会有鲍曼不动杆菌这种院内感染常见的病原体。从证据来说，最容易继发的是曲霉菌感染，包括SARS的时候，死亡病例的尸体解剖中同样都证实了这样的现象。
王一民：我之前与其他专家沟通的时候也发现了这个问题，就像您说的流感，我们关注到的是细菌，包括肺炎链球菌、金葡菌这样的问题，但是这次发现很多继发感染都是院内获得性的病原体。所以这也提示我们的临床医生，在管理这些病人的时候，除了防控新冠病毒，院内感染也依然存在，大家一定要警惕一下。另外一个问题，您刚才提到对于病毒性肺炎的评分，是否也针对新冠肺炎去尝试使用过？
周敏：当时因为病例数不是太多，我们在总结病例的时候，更新数据显示的是有11例死亡，所以当时按照这样的数据，评分符合。但是需要大规模人群的验证，我们团队现在正在做这项工作，可能会有所微调。因为当时我们推算了很多基础疾病，发现当时高血压的影响比较大，但是在这次新冠肺炎中，我们发现有心脑血管疾病、有糖尿病病史的病人比较多，所以在整个病例探究的推进过程中，可能对模型有所调整，再去做一些研究。但是从现在这个模型来说，应该比CURB-65评分更加敏感的反映病毒性肺炎的严重程度。
王一民：其实曹彬教授课题组也一直关注这样的严重程度的评价。从最早的时候，我们关注淋巴细胞计数和氧合指数去作为一个评价标准，对于流感七分法的评价，用CURB-65评分去评价病毒性肺炎是容易造成病情延误的评估，所以这一点还是希望大家关注。也是这次为什么大家一直关注淋巴细胞计数的情况，确实很多病人淋巴细胞计数越低，似乎提示这个病人严重程度越高。还有一个网友提到的问题，您对于核酸阴性有怎样的看法？
周敏：我觉得有一条医生最禁忌的一件事情，就是我们不能单凭某一项实验室检查给临床做判断。对于核酸阴性来说，现在有不同的试剂盒，像我们也有快速筛查的试剂盒，不提取核酸，直接做检测，这种可能会有一定的阴性率。还有最大的问题就是取样，取样非常关键，因为有时候咽拭子取样不到位、标本运送不及时、检测不及时或者检测技术水平不高的情况下，可能会存在假阴性的问题。但是无论如何，我觉得核酸检测也是目前针对病毒性肺炎诊断比较敏感的一种方法，不排除假阴性，还是要结合临床病例，比如血常规是病毒感染血项，甚至有肌酶的增高，影像学表现也很像新冠肺炎，那么这时核酸阴性，我们可以再去做二次检测。其实主动权是掌握在临床医生手上，我们千万不要被某个实验室检查给蒙蔽，引起了误判，这非常关键。如果取样非常严格、标本检测很及时、检测技术又很到位的核酸试剂盒，我觉得假阴性率并不是特别高，因为我们医院也做核酸检测，与CDC是完全一致的。
王一民：可能不像其他的肺炎大家能果断地采集其他标本，原因确实是与前段时间大家对新冠肺炎比较恐惧，包括严重的传染性、防护的风险等有关，我想随着对这个疾病的认识越来越来越清晰，随着我们对于感染性疾病、病原学的认识越来越完整，我们采取的方法也会越来越完善。还有网友在关注，因为这次我们并没有过多的谈到治疗的问题。就像您提到的几个病例，基本上在您所在医院治疗的时候，初始治疗会进行怎样的经验性治疗？在抗生素的经验性治疗，您一般推荐什么？
周敏：我们一般还是单用氟喹诺酮类药物相对多一点，但是也要看病人的具体情况。如果是典型的细菌性肺炎，有时候我们也会用β-内酰胺类抗生素来治疗，因为有时候像现在的疑似病人并不能排除非典型致病菌存在的时候，可能用氟喹诺酮类药物，或者是头孢加上阿奇霉素联合使用，就按照指南去进行经验治疗的途径。
王一民：您使用利巴韦林的经验多吗？
周敏：我们没有用利巴韦林，我们用的是达菲和阿比朵尔。
王一民：好的。您觉得我们下一步需要解决哪些问题？因为积攒了很多病例，我们也越来越多地关注病人，尤其危重症病人的管理。如果我们有时间、有精力，下一步在哪些问题上应该给予更多的关注？
周敏：我觉得确实现在有许多重要的临床问题亟待解决。比如哪些病人容易发展到危重症，这非常值得关注。就像甲流一样，为什么病毒感染进入体内，有的病人就是轻症，没有任何症状或仅是轻微的上呼吸道感染表现，而有的病人就会迅速进展，甚至死亡，这是我们需要去研究的一个话题。另外就是关于激素的使用，因为激素的使用在感染性疾病的中始终存在争议，激素到底要不要用、在什么时机使用，用多少剂量都是大家比较困惑的问题。实际上在临床中，如果真的发生ARDS以及其他病毒性肺炎，普遍都会使用激素的，而且可能激素剂量还不小。但是到底用到什么程度，对病人是否有效，也是我们需要关注的一个话题。其次，关于在临床过程中免疫方面的研究，就是宿主免疫和炎症风暴之间的相互关系，可能从转化医学角度来说也非常值得关注。比如现在不建议用丙球，对于冠状病毒没有意义，但是我觉得丙球对于继发感染可能有用，这也是我们需要考虑的问题，由于气管插管的病人会增加院内感染的几率，在这种情况下，如果不增加免疫力，有的病人又使用激素，那么后续的继发细菌、真菌感染的几率增加，所以一味的强调不用免疫增强剂似乎也并不完全合适。还有无创呼吸机的问题，大家现在可能都不是特别考虑无创通气，因为实在不行就气管插管了，那么无创通气到底如何使用也是比较现实的问题，毕竟现在病人多，资源有限，是不是每个病人都进行气管插管，那么后续的一系列并发症的问题也需要考虑。我认为在这个过程中应该还是挺困难的，但是我觉得大家应该众志成城，还是可以终结这场疫情。
王一民：我非常相信我们可以战胜疫情，同样也希望能从这场疫情中学到更多，无论是医生、CDC，还是管理者。由于时间关系，请您再帮我们做个小结，谢谢。
周敏：好的。在新型冠状病毒性肺炎的诊断中，流行病学病史一定要仔细过问，由于临床表现没有特异性，但是CT影像学表现具有独特之处，所以影像学的识别判断非常关键。我们还是要重视病原体检测，如果能尽早开展，可以减少病人病情的延误。从治疗上来说，因为之前的直播有提到药物治疗，这次我就没有过多的提到药物方面，但是我觉得如果能够尽早抗病毒治疗或者相关的积极治疗，还是可以帮助病人改善预后。谢谢大家。
专家介绍
周敏
教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师；中华医学会呼吸病分会青年委员及慢阻肺学组委员，中国医师协会呼吸分会优秀中青年医师。
感谢东阳光对本次直播的大力支持！
感谢赛诺菲巴斯德对本次直播的大力支持！
本文完
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本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理、Jerry 排版，感谢宋元林教授的审阅修改！