关于抑郁障碍全病程管理，你想知道的这都有!
*仅供医学专业人士阅读参考
抑郁障碍复发率高、共病率高，全病程管理是关键。
抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是指由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。不仅常见于精神科临床，其他躯体疾病也常伴发抑郁障碍，且容易复发，对患者个人及其家庭乃至社会有着深远影响。因此，全病程管理尤为重要，本期我们邀请了10位相关领域的专家对抑郁障碍的全程管理进行深度解答，一起来学习吧！
Q1
抑郁障碍是一种常见的精神障碍，有哪些典型的表现？给人们带来了怎样的危害？
鄂尔多斯市中心医院 王俊梅 主任医师
抑郁障碍是以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍，是最常见的精神障碍之一，患者不仅存在情绪、认知和行为功能严重损伤，还存在社交回避、人际交往困难等社会功能障碍。如不能得到及时、有效、规范化的治疗，将对患者个人、家庭以及社会造成巨大的经济负担。
在综合医院，轻、中度抑郁障碍患者更为常见 。轻、中度抑郁障碍的常见症状包括抑郁、木讷、不正常的疲劳感、无望感、内疚、无价值感、过度悲伤、难以集中注意力、学习成绩下降、做事没有动力、倾向于独处（不希望被打扰）、精力不足、兴趣减退、睡眠不深等。
近年来，由于学生自身学习压力以及社会对学业的重视，青少年（尤其是初中、高中阶段）轻、中度抑郁患者越来越多。这类患者和其家长本身考虑因素较多，如担忧长期服药造成依赖性、担忧症状好转后停药有其他特殊的副作用。
对于这类患者，我们临床选择药物时，一方面需要考虑改善患者心情，另一方面希望能在控制住抑郁障碍的同时不影响其学习状态。圣·约翰草提取物作为抗抑郁的植物制剂，基于其良好的安全性和有效性，往往效果不错。
Q2
抑郁障碍病程复杂，单一用药的急性期治疗存在哪些不足之处？
辽宁中医药大学附属医院 贾智捷 主任医师
对于抑郁障碍的治疗，目前尚无完美的方案，以药物治疗为主。 随着技术的进步，新型抗抑郁药通常具有起效快、副作用少、疗效优的特点。
指南推荐对于抑郁障碍的急性期治疗应遵循以下原则：
第一，尽可能早期诊断、规范治疗；
第二，控制症状，达到临床治愈；
第三，促进功能恢复到病前水准，提高生活质量；
第四，主张单一用药，小剂量开始。
同时，指南推荐5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等类型药物为首选。
但是，在美国国立精神卫生研究所资助的抑郁障碍的序贯治疗研究中，经第一轮SSRI抗抑郁治疗后，仅33%的患者达到临床痊愈。中国抑郁障碍患者急性期治疗后残留症状调查也显示，在急性期治疗后主观有改善的48.8%的患者中，仍存在残留症状，如注意力/决策能力下降、精力不足、兴趣减退、感觉沮丧、睡眠不深等，可见单一用药的急性期治疗无法满足目前的治疗需求。
作为中医药类大学的附属医院医生，对于抑郁障碍的急性期治疗，除了会使用指南推荐的一些抗抑郁药以外，常常会配合中药和饮片来治疗，应用中医理论进行“辩证论治”，如若患者为肝郁气滞型、心脾两虚型、心肾不交型、肝郁痰凝型等，通常会选择逍遥丸、柴胡舒肝丸、归脾丸、天王补心丸、温胆丸等不同中药方剂进行加减，效果相当不错。另外，通过临床实践发现，心理治疗不仅在巩固期、维持期能取得不错的效果，在抑郁障碍的急性期也可以发挥重要作用。
Q3
抑郁障碍全病程管理能给抑郁障碍患者带来哪些益处？
大连大学附属中山医院 朴翔宇 主任医师
因为抑郁障碍的复发率非常高，高达50%到85%，其中还有50%的患者在两年内复发。 在这种情况下，针对抑郁障碍的患者，需要高度重视全程治疗管理。 通常来说，全病程管理分成三个步骤，也就是三个阶段：
第一阶段就是急性期的治疗，急性期的治疗是8周到12周。在这个阶段，一方面要选择个体化的、疗效非常好的药物。同时要关注药物的副作用、安全性。这一阶段主要的目的就是提高患者的临床治愈率，让患者能够有一个很好的症状缓解，恢复到原先正常的状态。
第二阶段就是巩固期治疗，巩固期治疗是4个月到9个月的时间。在这一阶段，主要是让患者能够减少症状的反复或加重，也就是减少复燃。原则上，该阶段继续使用急性期治疗反应比较好的药物，依照合适的剂量、疗程、服用方法继续服用。
第三阶段就是维持期的治疗，维持期的治疗没有一个确定的时限，倾向于两到三年，针对反复复发、有3次或者是3次以上抑郁障碍的患者，建议长期治疗。
在这三个阶段中，临床医师最为关注的就是患者能否达到临床治愈——症状能否得到改善、功能损害能否降低到最低。也就是说，患者的生活质量能否得到进一步地提高，如果可以帮助到患者，那就是最好的结果。
全程治疗的目标总体来说就是增加临床的治愈率，同时改善患者的生活质量，最大限度地降低患者致残率和自杀风险。在整个治疗过程中，抗抑郁药物是起主要作用的，所以，在选择药物方面要应用疗效好、安全性高的抗抑郁药。除此之外，抗抑郁治疗也提倡综合治疗。除药物治疗外，还应关注患者的心理状况，采用合适的心理、行为治疗。另外，也可以综合物理治疗。总而言之，重视全病程管理，综合不同治疗手段，患者病情才能得到最大限度的改善。
Q4
除了急性期治疗外，抑郁障碍如何进行巩固期、维持期治疗？
北部战区总医院 徐天朝 主任医师
目前的治疗手段分为三个方面： 药物治疗、心理治疗、行为治疗。 这里为大家介绍一下药物治疗。 药物治疗需要科学化、系统化、程序化。 科学化的基本程序主要是急性期、巩固期、维持期和终止治疗。
经过急性期治疗后，患者可能感觉非常好，但是，巩固期和维持期治疗通常而言是必要的，巩固期和维持期治疗可以极大程度地减少复发风险。同时，巩固期和维持期患者处理不佳时，复燃风险很高。
在巩固期，原则上使用在急性期治疗有效的药物，且治疗剂量不变。有研究显示，在坚持治疗的患者中仍有20%的患者复燃；另外，有证据表明，在急性期治疗未完全缓解的患者较完全缓解的患者相比，其复燃的风险更高；与没有残留症状的患者相比，有残留症状的患者复燃、复发的风险增加，自杀企图增加，社会功能损害严重，病程呈慢性化，后续治愈会越加困难。
为了降低复发的风险，在巩固期结束后应进入维持期。研究显示：痊愈后6个月的患者20%可能复发，50%-80%的抑郁障碍患者一生中至少有1次复发。
一般来说，维持期治疗时，推荐使用急性期和巩固期的有效药物治疗，但是，患者往往担忧长期使用同一种药的各种副反应而不依从。在某种情况下，我们可以考虑在维持期采用副反应更小的药物，比如植物药和中成药，比如圣·约翰草提取物，比如疏肝解郁的中成药，第一是能保证巩固治疗效果，第二是能降低副反应，提高患者依从性。
Q5
轻、中度抑郁障碍患者，有哪些典型表现，该如何选择用药？
哈尔滨二四二医院 孟波 主任医师
抑郁障碍不直接侵害人的肉体，而是隐藏起来，慢慢地折磨人的心灵。 全球约有10%的人患有抑郁障碍情况。 目前我国综合医院抑郁障碍的诊疗现状不容乐观，临床识别率和治愈率非常低。
轻、中度抑郁障碍的核心症状主要有情绪低落、不正常的疲劳感、精力不充足、注意力不集中、容易发怒、过度的悲伤、自我评价过低、自责感或者内疚感；对未来、对生活缺乏信心，做事没有动力，想独处，不愿与人共处、不想被打扰，失去对他人共情的能力。
其次，思维缓慢，经常没有缘由地感觉周身疼痛，对任何事情的兴趣降低。言语、动作减少且缓慢，包括说话的语气也可能是非常缓慢的。
另外，可能经常会出现胸闷、心悸、出汗、恶心等躯体症状，经常伴有睡不好觉、吃不好饭，对生活、对自己、对任何事情都有一些自卑的现象。
如果患有轻、中度抑郁障碍，一般建议患者有意识地进行一些身体锻炼、生活训练和认知训练，多进行一些有意义的社交活动、医治活动，慢慢地从轻、中度抑郁状态中走出来。
轻、中度抑郁障碍的治疗主要包括药物治疗、心理治疗以及物理治疗。抗抑郁药物治疗是目前的主要治疗方法。药物选择需要考虑安全性、有效性、经济性、依从性。
圣·约翰草提取物作为抗抑郁的植物制剂，具有广谱的作用机制，不仅可以通过抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等的重吸收，改善患者躯体症状和核心症状，也能促进褪黑素的生成，改善患者睡眠。而且，基于其安全、有效、副作用少的特点，使用圣·约翰草提取物治疗轻、中度抑郁障碍已获得国内外指南的一致推荐。《中国抑郁障碍防治指南（第2版）》也明确指出，圣·约翰草提取物适用于治疗轻、中度抑郁障碍。
Q6
产后抑郁也较为常见，哪些症状可能提示产后抑郁的发生？如何治疗？
兰州大学第一医院 谷有全 主任医师
产后期定义为分娩后12个月内，产后抑郁即女性分娩后抑郁，发病率10%-16%，其中约一半起病于怀孕期或怀孕前，产后1个月内发病率最高（54%），也可能产后12月才开始出现抑郁症状。发病机制尚不明确，包括遗传、激素水平、压力性心理事件等。
产后抑郁的危险因素主要有抑郁既往史、压力、生活事件（如婚姻冲突）、缺乏社会与经济支持、妊娠结局不良等。需注意与产后心绪不良相鉴别，产后心绪不良常见于产后2-3日，表现相似，但通常会在2周内消退。而产后抑郁持续时间会更长，危害更严重。轻度产后抑郁的常见症状包括易激惹、睡眠障碍、内疚或自责（认为自己是个失败的母亲）等，严重的可能在妊娠期抑郁评分就达到20分，有焦虑症状、自残或自杀意念。产后抑郁可能不治疗或经治疗后缓解，也可持续发展为抑郁障碍，不良后果可能影响母亲与新生儿的健康状况、亲密度，甚至导致母亲杀死婴儿。
治疗通常使用SSRI，相关研究表明，孕期/哺乳期服用较为安全，致畸风险小。另外与心理医生交谈也是有效的方案。
什么情况下怀疑产后抑郁呢？过分忧虑婴儿健康，担心自己照顾婴儿的能力，对婴儿情绪与行为认知消极，持续2周以上，此时就怀疑产后抑郁。该病可以预防，且建议对所有产后女性至少进行一次筛查，时间为产后4-8周，但各国指南对此推荐意见不一致。
总体而言，产后抑郁可防、可治，建议出现上述症状及早前往正规医疗机构获取规范治疗。
Q7
对于老年期抑郁障碍患者，临床医生尤其需要注意哪些问题？
甘肃中医药大学 刘立 主任医师
近年来，老年期抑郁障碍比率越来越高，临床医生在强调心理治疗、药物治疗的同时，应关注老年患者的其他问题。
第一，老年人的社会角色在逐渐淡化。因此，当老年人出现抑郁障碍时，更应该强调家庭和社区对他们的关注，加强环境支持系统；在这个系统中，如果给予老年人足够的关注以及心理治疗，相当一部分轻、中度老年抑郁障碍患者的症状能得到缓解。
第二，疾病进展到中、重度之后，该用药的时候一定要用药，需要尤其关注的是，老年人往往合并有一些基础疾病，如高血压、糖尿病等，面对这样的群体，尽可能选择对血压、血糖影响较小的药物，如舍曲林、西酞普兰，选药时应该注重药物的特性。
第三，老年人脏腑功能下降、代谢水平降低，药物毒副作用蓄积可能更为明显。比如即便没有高血压的老年人，随着年龄增长，血管硬化也在发生，血管壁弹性减低，使用一些双通道药物后，体位性低血压更加明显，且老年人动作协调、肌体平衡较差，可能会因为头晕、目眩继发摔倒而引发其他问题，导致严重后果。
Q8
青少年抑郁障碍有何特点？该如何进行治疗？
陕西省人民医院 何堪生 主任医师
青少年抑郁障碍是以心境低落、愉快感缺失为主要特征的一种临床综合征。13岁以下的儿童发病率是2.8%左右，13到18岁的青少年发病率是5.6%。
对患者的影响主要有以下三个方面，一是对学业、生活等产生负面影响；二是影响青少年、儿童的生长发育；三是成年期容易复发。
该类患者临床表现主要在两方面：一是心境低落、愉快感缺失；二是躯体症状，具体症状包括①头疼、头晕、肢体麻木、睡眠异常；②心慌、气短、困乏、无力；③食欲下降、肠道功能异常，具体症状主要是以神经、心血管和消化系统表现为主。
对于青少年抑郁障碍的治疗，需要注意全程管理，一方面要提高青少年及其家属对疾病的认识，使更多患者能被认真对待，得到及时救治；二是在药物治疗方面，目前没有绝对安全的抗抑郁药物，且由于社会压力、学业压力，家长及患者通常对化学药物相当抵触，需要医生多加沟通；三是常规的心理治疗，在疾病急性期、巩固期、维持期均有较好的效果。
Q9
如何看待躯体疾病与抑郁障碍的关系，药物治疗时需要注意些什么？
新疆医科大学第一附属医院 伊琦忠 主任医师
综合医院的精神卫生问题是一个非常重大的公共卫生问题，在综合医院的各个科室当中都会存在精神卫生问题，尤其是躯体疾病伴发的精神卫生问题非常常见。
心血管科：比如有一个心血管科和老年科的专家共识发现，在心血管科大概有三分之一的患者伴有焦虑，有不到三分之一的患者可能会伴有抑郁，那么伴有焦虑和抑郁的患者加起来大概可能会在70%-90%左右，胡大一教授曾经写过一篇文章，文中总结说，对于急性心肌梗死，如果我们不去关注患者的焦虑、抑郁，病死率可能会提高4倍。
神经内科：神经内科的疾病伴发精神疾病的比例也非常高，比如帕金森病可能70%会伴有焦虑和抑郁，卒中患者容易伴发肢体功能障碍，焦虑和抑郁可能会占到40%-50%。
呼吸科：有的就诊于呼吸科的患者常常会把焦虑——尤其是常见的惊恐发作，可能会认为是呼吸科的疾病，比如说急性哮喘，这是需要鉴别的。
肿瘤科：肿瘤科患者的焦虑和抑郁既可以是肿瘤科患者的独立发病危险因素，也有可能是肿瘤科患者的并发症或者伴随症。
消化科：抑郁、焦虑患者常常会有各种各样的躯体症状，消化系统症状常见，比如说胃部不适、消化不良。临床中有时会遇到频繁、长期就诊于消化科的患者，一位患者做胃镜可能做十几次、二十多次，可能是慢性浅表性胃炎等疾病。但是，这些疾病实际上从我们精神科医生的角度来看，可能就是焦虑和抑郁的伴随症状，或者叫焦虑和抑郁的躯体症状。
总而言之，躯体症状常常会掩盖焦虑、抑郁的症状和病情，从而使诊断比较困难，造成了医疗资源的浪费，也延误了患者的病情。
因此，临床医生一定要重视躯体疾病的诊断和治疗。另外，要多留心，比如说肺性脑病的患者，到最后可能会由于脑缺氧出现肺脑综合征；肝炎、肝衰竭患者，到最后可能会出现肝脑综合征，出现精神症状；慢性肾衰患者长期透析，胍类物质的聚集也可能会造成肾病综合征。
重视综合医院的各个科室躯体疾病所伴发的焦虑和抑郁，如果焦虑和抑郁处理得当，可能会使我们的其他疾病得到有效的治疗和控制。当然，一些急重症如肺性脑病、急性心肌梗死等，要以抢救患者的原发病为主，在原发病治疗的同时，也不应该忽视精神疾病，各个科室医生应当努力去合作，联合起来，比如邀请精神科会诊，使患者能够得到有效的、合理的、科学的、规范的治疗。
不管是哪个科，都应该重视药物所引起的不良反应。药物引起的不良反应种类繁多，包括精神疾病。比如类固醇类药物可能会引起抑郁、焦虑；抗结核药如异烟肼早有研究发现会引起抑郁；抗肿瘤药物使用后并发抑郁和焦虑非常常见。疾病、药物均可能伴发抑郁、焦虑，相互影响之下，如有疏忽可能会导致自残、自杀等严重不良事件的发生。
处方精神类药物，有的可能需要精神科医师才能开具，相当大一部分的精神类的药物其实是不需要专科医师开的，比如圣·约翰草提取物，非精神科医生只要需要且用药合理，都可以开具。最后，希望大家通过线上教育如视频，能够把专业视野能够拓得更宽，来适应目前疾病谱系的变化，适应目前医疗模式的转变。
Q 10
植物制剂（如圣·约翰草提取物）在抑郁障碍的全病程管理中具有哪些优势？
宁夏医科大学总医院 付建敏 副主任医师
植物制剂圣·约翰草提取物具有多重抗抑郁作用，可以同时抑制突触前膜对于去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺的重吸收，也可以使突触间隙内这3种递质的浓度增加。同时，圣·约翰草提取物也能轻度抑制儿茶酚-O-甲基转移酶的作用，从而能够抑制神经递质过多的破坏，目前该药已经获得各国指南的一致推荐。
在临床应用过程中发现，作为植物制剂中的抗抑郁药，圣·约翰草提取物在治疗轻度抑郁障碍方面疗效显著，无论是急性期、巩固期还是维持期，包括疾病的缓解期预防复发方面，均显示良好治疗效果。对一些特殊患者群体，如生理期或更年期女性、老年、儿童、青少年等，也发现很好的效果。另外在躯体疾病伴发抑郁障碍方面，也可见患者焦虑、抑郁明显改善。
目前我们临床常见的化学合成抗抑郁药大多有不良反应，常见如恶心、头痛、腹泻、乏力、出汗、食欲增加、行为失常等，撤药时可能出现撤药综合征，药物之间易发生相互作用。而圣·约翰草提取物作为植物制剂，安全性良好，已经在各项meta分析上得到证实，数据表明圣·约翰草提取物的安全性优于传统的化学合成抗抑郁药。
总结
抑郁障碍复发率高、共病率高，对患者个人、家庭及社会造成巨大负担。由于病程复杂，单一用药存在不足，全病程管理是增加临床治愈率的关键。在临床上，需要特别注意青少年、妊娠期/产后、老年期等特殊时期抑郁障碍患者，制定适合患者个人的个体化治疗方案，慎重进行与躯体疾病及其他疾病的鉴别诊断，在充分考虑药物特性与患者需求的情况下合理用药，并合理选择心理治疗、物理治疗等方式多方面进行综合治疗，争取患者得到最大限度的获益。
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