流感和新冠能否一起打？哪些人群重点防范？新版指南带来这些答案
指南更新丨流感和新冠能否一起打？哪些人群重点防范？最新版《中国流感疫苗预防接种技术指南（2021-2022）》带来了这些答案……
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又到了每年新版流感指南发布的日子了，卤某又是第一时间启动了人肉比对工程，虽然文字可能看着很累但是捋的清楚还好搜，后边有想看大佬讲解或者专家授课的就……好歹拉到最下方给作者打个赏再关上页面。
而今年和去年比起来，虽然国内仍旧存在新冠肺炎的散发风险，但和去年比起来我们既有了较高的新冠疫苗覆盖率，也听说流感疫苗供应情况较去年更好，因此新指南的发布非常值得期待。
话不多说直入正题，今年的新指南和去年相比仍旧有很多新的看点，还有关于新冠和流感相关更新信息的亮点：
流感病毒立体模型，来源：PHIL
（本文合计筛选27条内容更新以及加入2条名词解释，内容分为指南更新内容和个人的想法，即“卤注”）
1. 本次指南目录总体结构变化：
(1) 在“建议优先接种人群”中增加了“大型活动参加人员和保障人员”；
(2) 增设了“接种记录及评估”章节。
卤注：增加活动人员应该是考虑到2022年大兴会议、赛事活动，毕竟冬奥会要开了，无论是新冠还是流感都需要重点防控；接种记录及评估我理解是一种对安全性和有效性管理的要求，或许对这方面信息可能会用于研究分析。
2. 流感疫苗与新冠疫苗禁止同时接种：
根据最新版指南，在摘要中就明确提到“流感疫苗与新冠疫苗的接种间隔应大于14天。”
卤注：任何指南的修订和增设都是有循证依据的，或许很多人会认为这样接种不够便捷，但肯定是结合我国现阶段新冠防控情况而制定的。
最烦什么都拿国外说事儿，国外的建议和指南不一定就是对的，而且国外那么先进，疫情防的就比中国好？睁着眼睛说瞎话。
3. 今年没有新工艺的流感疫苗上市：
正文第一段把“新的疫苗在我国上市”删了。
卤注：去年上市了新的三价鼻喷流感减毒活疫苗（LAIV3）所以加了上边那句话，今年一些小道消息说重组流感疫苗会获批，看来也是捕风捉影，何时会上市高剂量流感疫苗、佐剂流感疫苗、细胞基质流感疫苗、重组流感疫苗等新工艺疫苗，让我们今年之后拭目以待吧。
但是四价流感病毒裂解疫苗儿童剂型今年是否能上市，我觉得还是有希望的，盲猜在年底（瞎猜的，猜不对我不管）。
4. 重点强调流感的全人群疾病负担：
(1) 在第三章“疾病负担”开头便提出“据世界卫生组织估计，流感在全球每年可导致300万-500万的重症和29万-65万呼吸道疾病相关死亡”；
(2) 更新了我国国内的疾病负担依据“我国平均每年流感导致的ILI超额门急诊就诊例数为300万，SARI住院病例数为234万，呼吸系统疾病超额死亡例数为9万”；
(3) 强调了“儿童罹患率高于成年人”；
(4) 更新并细化了老人和儿童的循证依据描述，删除了“另一项对中国流感相关死亡负担研究的系统综述提示：老年人流感相关呼吸及循环系统疾病超额死亡率为30.8/10万至170.2/10万；非老年组为0.32/10万至2.6/10万；不同季节、不同病毒亚型导致的死亡也存在差异。”
卤注：针对老人和儿童的描述强度非常大，同时值得肯定的是，不仅优先强调了全球的流感疾病负担，还更新了既往采用的部分年份的估算数据，而采用了2006-2019年的最新数据。
基于上述信息和数据，我认为对于上述信息也应该做好疾病科普教育，通过各种渠道提醒人们不能小觑流感，更不能和普通的感冒混淆，强调预防重要性。
在全人群疾病负担下方还留着2010-11至2014-15年流感流行季的数据对不同年龄人群进行了区分，可以说今年既要强调整体性风险，又要关注特定人群风险。
5. 增加了国内孕妇罹患流感的疾病负担：
增加了“中国苏州孕妇队列的急性呼吸道感染主动监测研究发现，2015-2016流行季纳入4362名孕妇（46%孕早期、48%孕中期、6%孕晚期）队列中，每100名孕妇的孕期中约有4人可能发生流感感染引起的急性呼吸道感染事件；该队列另一项研究评估了2015-2018流行季孕妇流感发病率，结果显示连续三个流行季孕妇流感发病率分别为0.7/100人月、1.0/100人月、2.1/100人月，孕妇流感发病率逐年上升。”
卤注：在流感疫苗接种工作中，孕妇一直是一个纠结的存在——一方面国内大部分接种单位甚至一些基层公卫机构都拒绝给孕妇接种疫苗，另一方面从专业角度孕妇是流感疫苗接种的重点人群，还有很多孕妇自己也不敢去打流感疫苗。
这时候肯定有人会拿国外孕妇流感疫苗接种率说事儿，比如抨击中国的疾控或接种单位不负责任，但从另一方面我们应该思考，到底什么原因导致的现在这个状况呢？
或许我们还需要——
·明确的循证依据；
·国家级各单位统一的接种建议；
·良好的科普信息渠道；
·完善的AEFI处置机制；
·良好的医患（受种者）互信；
·有力打击网络疫苗谣言的手段。
之后，或许就会有更多孕妇能够自愿就诊接种，医务人员也可以放心去打，无后顾之忧的工作才能保障顺利开展。
图片来源：世界卫生组织
6. 增加了儿童罹患流感的疾病负担信息：
增加了“一项关于我国北方2018-2019流行季儿童和成人流感病毒感染率的研究发现，儿童季节性流感总体感染率（31%）和A（H3N2）亚型感染率（17%）均显著高于成人感染率（21%，10%）”。
卤注：儿童流感不仅发病多，而且并发症也很多，但近几年也就是广东那篇“急性坏死性脑病”的新闻能够震慑一下部分不给孩子接种流感疫苗的家长，但事实上这样严重程度的流感并发症每年都在发生，只不过鲜有报道而已。
7. 从细节强调了儿童流感的疾病负担：
保留了5岁以下流感样病例就诊率最的高流行季数据，删除了去年对最低的流行季数据内容，即“2012-2013季节最低（2.4/100人年）”。
卤注：细节上可以看出，始终在强调儿童流感的疾病负担，可以推测对儿童流感防护的积极态度。
8. 强调了学生的疾病负担：
(1) 在学生疾病负担开头就强调“以学校为基础的流感疫情暴发往往早于并加剧季节性和大流行性流感在社区的传播”；
(2) 增加了国内（湖北省）疫情数据。
卤注：学生既是流感防控的重要群体，也是依从性最好的人群，通过疫苗接种不仅能降低学生的疾病负担，还能降低家长和学校的各种负担。
9. 医务人员的疾病风险信息仍缺少研究：
(1) 国内对于医务人员的研究较少；
(2) 补充了国外医务人员疾病负担信息。
卤注：说实话，现在我已经不期待给医务人员设定必须打流感疫苗才能上岗的政策要求了，只希望不懂疫苗、不懂流行病学的个别医生少说几句影响防疫工作的话。
10. 老年人疾病负担数据更新：
(1) 增加了国内（北京）的老年人流感疾病负担数据；
(2) 增加了国内（湖北）老年人住院和经济负担数据；
(3) 强调了老年人罹患流感后重症和死亡风险更高；
(4) 补充了国内（武汉）关于流感和新冠肺炎交叉流行的风险以及对医疗资源的占用增加。
卤注：新增了很多国内的数据，并且提到了关于新冠疫情期间交叉流行的风险，以及对医疗资源的占用问题，这也提示了除了接种新冠疫苗外，流感疫苗接种仍然必不可少，尤其是基于目前存在Delta株威胁的背景下，流感疫苗接种工作更应当重视。
戳个洞，植入毒株，来源：PHIL
11. 经济负担数据和健康效用数据更加充分：
(1) 增加了国内的经济负担，并针对不同就诊情况（门诊、住院、早亡）、不同地区地区（城市、农村）、不同人群（儿童、成年人、特定基础性疾病人群、老年人）的区别；
(2) 细化了健康效用信息，包括健康效用值变化、生存质量变化等。
卤注：“健康效用（health utility）”，指个人对某一健康状态或健康产出的偏好程度。但研究中一般采用健康有关的生活质量（Health-related quality of life，HRQoL）这个名词，这是一个多维度的概念，包括与身体、精神、情感和社会功能有关的领域。它超越了对人口健康、预期寿命和死亡原因的直接衡量，而着重于健康状况对生活质量的影响。HRQoL的一个相关概念是幸福感，它评估了一个人生活的积极方面，如积极的情绪和生活满意度。
可以理解为，健康效用值或HRQoL评估中评估方式（如EuroQol-5 Dimension，EQ-5D）的数值越大越幸福，数值越低越不舒适，而罹患流感能够大幅度降低这类数值。
12. 增加了新的流感治疗药物信息：
除了神经氨酸酶抑制剂外，增加了“血凝素抑制剂阿比多尔和聚合酶抑制剂法匹拉韦等”信息。
卤注：防治结合做的最好的就是流感指南，不像各种临床指南压根儿不提预防的事儿，格局低了。
13. 今年多达10家流感疫苗生产企业供应疫苗：
来源：指南本南
卤注：厂家很多，但是如何保持厂家的积极供应，或许只能是靠更多的接种需求和更优秀的组织能力了。另外很希望国内能够针对不同人群扩充更多生产工艺的流感疫苗。
除此之外，国际上已经开展使用0.5ml剂型（国内俗称“成人剂型”）给6月龄到3岁儿童接种，不仅安全性仍然很好，而且免疫原性和有效性俱佳，未来是否在这方面做出调整值得期待，毕竟减少一个剂型可以带来更低的管理成本，但确实对国内疫苗产量是一个挑战（儿童流感为0.25ml）。
14. 疫苗对全人群有效性数据更新：
(1) 四价流感疫苗和三价流感疫苗均能诱导良好的免疫反应，对同类型别免疫原性相当，同类型别的血清保护率和抗体阳转率无显著性差异；
(2) 四价亚单位疫苗和四价裂解疫苗有效性相当；
(3) 删除了国外四价流感和三价流感的RCT信息。
卤注：我国对四价流感和三价流感有了非常完整免疫原性信息，但有效性信息方面个人认为仍需要更多研究，尤其是需要补充和新冠同时接种或其他疫苗同时接种的相关数据。
15. 儿童，尤其是6月龄-35月龄儿童接种流感疫苗有效性数据更新：
(1) 既往采用的是2012年的一项meta分析，但遗憾的是只有6月龄-23月龄的数据，本次采用了2021年的最新的meta分析，年龄范围在6月龄-35月龄，数据更加可靠；
(2) 采用了两篇2020年发表的全新儿童有效性研究数据，并纳入了预防分数（prevented fraction, PF）的概念。
卤注：目前的国际研究证据支持了低龄儿童首次需要2剂流感疫苗接种才能诱导较好的体液免疫，但国际上在接种2剂后每年接种1剂的方案是基于上一年疫苗的保护持久性、免疫记忆，甚至免疫覆盖率和疫苗供应情况提出的。
而我国现阶段到底是应该参考国际策略（首次2剂，之后每年1剂）还是日本策略（13岁前每年2剂）是一个值得讨论的课题，而在既往研究中也发现2剂接种保护效力更高。
因此，到底是参考哪种免疫策略更适合低免疫覆盖率的区域？重点偏向群体保护还是个体保护？是否应该开放≥3岁剂型为6-35月龄儿童接种？或许都可以考虑作为未来的研究课题。
名词解释：预防分数（prevented fraction, PF），是指由于保护性风险因素或公共卫生干预措施而避免的人口中疾病发生的比例。
图片来源：pexels
16. 在学生群体中引入了毒株不完全匹配时的有效性数据：
明确提出了即便毒株不完全匹配，接种疫苗后也能大幅降低疾病风险：“在流感病毒疫苗株与流行株不完全匹配的情况下，开展北京市流感疫苗大规模集中接种仍可使流感集中发热疫情的发生风险大幅降低（OR: 0.50, 95% CI, 0.34,0.75）”。
卤注：其实既往很多人存在一种观念，即疫苗毒株和流行株不匹配疫苗就会无效，实际上一方面即便是不完全匹配也能保护到部分匹配的病毒起到保护作用，另一方面既往也有一些关于交叉保护的研究证实流感疫苗接种后也存在交叉保护作用。
17. 加入了老年人的“疫苗无效性”数据：
(1) 首次在流感指南中加入了“疫苗无效性”数据，即“2020年英国一项基于生态学研究的结果提示，流感疫苗接种并不能降低肺炎全死因病死率”；
(2) 在江苏的研究发现老年人接种流感疫苗后的抗体阳转率与18-59岁成年人相比基本持平；
(3) 在这部分中加入了国际上高剂量疫苗、佐剂疫苗的信息。
卤注：能加入更多的证据证实一个药品（疫苗）的有效或无效都是客观对待的表现，无需过度解读，并且看到这里感觉是不是国家已经在准备对老年人提供免疫原性更好的疫苗了呢？值得期待，但也需要考虑如何接受更高的不良反应风险。
18. 在免疫持久性方面加入了更多描述：
加入了2020年关于免疫持久性的研究，主要是针对特异性骨髓浆细胞的。
卤注：不同年份体液免疫持久性差异很大，因此这项研究也说明了设计更好免疫持久性的流感疫苗的重要性。
19. 添加了流感疫苗的疑似预防接种异常反应（AEFI）描述：
(1) 针对灭活流感疫苗，重点提到了接种疫苗后不会增加热性惊厥的风险；
(2) 针对成年慢病人群，接种流感疫苗不会增加不良事件发生风险；
(3) 加入了流感减毒活疫苗的排毒信息。
卤注：儿童发生热性惊厥是很常见的一个现象，和神经发育不成熟有关，一些家长甚至医务人员都会把热性惊厥误判为包括流感在内的疫苗接种禁忌症，但事实上完全无须担心，因为热性惊厥基本都是良性的。
值得注意的是，热性惊厥不要掐人中、不要翘嘴、不要灌汤药、不要塞手指头，安静的抽一会儿就好。
20. 加入了同时接种流感和肺炎球菌疫苗的成本效果数据：
已经有大量证据支持接种流感疫苗具有成本效果，而同时接种流感和肺炎球菌疫苗具有成本效果的概率为100%也是最新的数据。
卤注：很多人至今不知道特定慢性病人群或老年人可以接种预防肺炎链球菌感染的23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），因此经常忽略掉这个疫苗，事实上罹患流感之后不仅可能会出现病毒性肺炎，还可能并发细菌性肺炎或混合性肺炎，因此两种疫苗双管齐下是一个可取的措施。
虽然在国外的研究中，同时接种可能会略微影响疫苗的免疫原性，但仍在可接受范围内，因此在必要时可采用同时接种的方案。
图源：unsplash
21. 疫苗相互作用中提到了不同时接种新冠和流感疫苗的原因：
缺乏充分的安全性和免疫原性数据，并且目前相关研究还没有经过同行评议后的论文发表，因此结合《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》的要求，间隔应大于14天。
卤注：在现阶段背景下，新冠防控虽然重要，但大多数人已完成新冠疫苗接种，在加强剂次接种启动前不推动同时接种也是可以接受的方案，希望未来有更多、更好的数据后能够在有需要的情况下推动同时接种。
别问为啥美国可以，美国新冠跟着别的病一起闹当然得一起打……
22. 今年流感季接种建议大幅修订：
(1) 新版防控方案在“强化监测预警、免疫重点人群、规范疫情处置、落实医疗救治、广泛宣传动员”中加入了“推进多病共防”，可以看出对流感及相关疾病的防控重要性；
(2) 将“推进”疫苗接种改为了“鼓励”疫苗接种，体现出对流感疫苗接种的积极态度；
(3) 将医务人员的优先级前置，在新冠肺炎疫情出现后对医务人员的健康重视程度大幅提升；
(4) 强调了疫苗接种工作提前性、流感疫苗接种服务持久性、门诊接种时间广泛性、接种服务工作灵活性、整体接种工作便捷性；
(5) 强调了基层流感疫苗调配机制，保障疫苗接种点充足供应。
卤注：道理都没问题，但如何保证医务人员、尤其是新冠防疫工作背景下的医务人员人力以及休息时间是我更关注的问题。
疾控、接种单位和临床科室不同，自2020年年初至今几乎没有任何休息，加之大量的新冠疫苗接种工作紧锣密鼓进行，在这个时候如何提供更好、更有弹性的服务对一线人员绝对是非常大的考验。
人都会累，希望各位居民们多对他们进行理解，说话稍微客气一些。
23. 2020-2021年流行季流感疫苗的毒株变化：
(1) A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09类似株
(2) A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)类似株
(3) B/Washington/02/2019 (Victoria系)类似株
(4) B/Phuket/3073/2013 (Yamagata系)类似株（四价才有，三价没有）
卤注：和2020-2021年流行季相比，两种甲型的推荐毒株都有更新，请接种2021年生产的新的流感疫苗，拒绝接种2020年或2021年年初生产的流感疫苗。
24. 增加了一类流感疫苗接种的重点人群：
既往重点人群主要是老（老年人）、幼（6月龄及以上儿童）、病（特定的慢病人群）、孕（孕妇）、婴（6月龄及以下儿童）、学（学生）、医（医务工作者），今年增加了“大型活动参加人员和保障人员”。
卤注：既往对重点人群的学习方法是，把几个人群组合，取个“老幼病孕应该去学医”的谐音，这样比较好记，今年加了个新群体，改成了“孕老大幼病应学医”（孕老大的时候有病应该去学医）……据说谐音梗扣分。
25. 禁忌症信息更加详尽：
(1) 针对减毒活疫苗明确提到有脑脊液渗漏（经口咽部、鼻咽部、鼻腔、耳朵等部位）风险的人群（如人工耳蜗植入史等），或者使用特定抗病毒药物一段时间内禁止接种；
(2) 再次强敌了鸡蛋过敏不是流感疫苗接种的禁忌症。
卤注：关于鸡蛋过敏这事儿，最新版的药典都给删了，大家能不能赶紧的从内心中的禁忌症中删掉啊，年年说年年问太烦人了……
图源：unsplash
26. 增设了信息评估要求：
(1) 要求接种信息记录充足，5年内备查；
(2) 及时、准确报告接种信息情况；
(3) 关注AEFI情况。
卤注：这是一个非常好的要求，因为一方面有明确的接种信息和记录更有利于评估现阶段流感疫苗应用的各种信息，甚至可以作为研究数据使用，指导免疫策略的修订和改进；另一方面也有助于作为疫苗供应的参考，可以更准确的估计疫苗的需求，为企业制造疫苗提供依据，同时对于一些接种情况不理想的地区有针对性的进行引导，提高流感疫苗免疫覆盖率。
27. 以表格形式加入了不同流感疫苗的适用群体：
来源：指南本南
卤注：简单易懂，好评！
图源：unsplash
总结：
总体而言，每年的流感疫苗都能带来新的亮点和惊喜，基于国内的循证依据确实越来越丰富。
记得有一年参加了一次国内的流感会议，现场的专家就提出会更多的加入中国的数据，在那时我觉得估计短期内无法实现，但从现在看来每一年的流感指南变化都是质的飞跃——因为各种数据越来越“国产化”。
另外，本次指南修订后，个人感觉非常与时俱进，尤其在新冠疫情背景下可以更好地指导防疫工作开展，并且在禁忌症、疫苗管理角度更加重视。
当然，除了指南文件有更新之外，也应该注重专业群体的“思想更新”，长期还秉持着“鸡蛋过敏属于禁忌症”、“孕妇不能打疫苗”等观点的预防领域人员，以及持续认为“流感疫苗会降低身体免疫力”、“打流感疫苗没用”的临床人员都对流感防控工作有着严重的负面影响。
希望未来不要再有人提到“XX医生说不建议接种流感疫苗”这样的话了。
除了接种疫苗外，记得也要戴好口罩、养成良好个人卫生习惯，生病后也要及时就医。
愿天下无疫。
=丸=
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