最新版《重症肌无力管理国际共识指南：2020更新》抢先看
2020版《重症肌无力管理国际共识指南》发布！
2020年11月3日，神经病学杂志Neurology在线发表了《重症肌无力管理国际共识指南：2020更新》[1]，这是继2016年发表首个重症肌无力管理国际共识指南后第一次更新。让我们一起抢先看一下2020版共识指南的重点内容。
此次共识指南依旧由美国重症肌无力基金会（the Myasthenia Gravis Foundation of America,MGFA）任命的工作组专家来制定，与2016年指南制定时不同，此次工作组增加了一名来自南美的新成员。新共识指南更新的推荐主题根据2013年以来发表的重症肌无力（myasthenia gravis,MG）治疗研究筛选出来。工作组专家对各个主题进行了3轮匿名电子邮件投票，每项推荐内容均进行打分，满分9分。
其中，1-3分：不适当；4-6分：不确定；7-9分：适当。因此这版指南中我们可以看到每项推荐内容后面均附有专家打分的中位数和范围。
本次指南更新的6个主题如下：
胸腺切除
眼肌型重症肌无力
利妥昔单抗
甲氨蝶呤
伊库丽单抗
免疫检查点抑制剂
（由于证据质量低，体育锻炼这一主题被排除了）
我们将以问答的形式介绍各个主题的新增推荐意见，以便大家理解这些推荐意见背后的临床问题有更多认识和思考。
Q1：非胸腺瘤乙酰胆碱受体（AChR-Ab）阳性的全身型MG患者有必要切除胸腺吗？应该该选择哪种胸腺切除方式？AChR-Ab阴性或者其他抗体阳性的MG患者呢？
指南对“胸腺切除”的推荐
1a.年龄18-50岁的非胸腺瘤AChR-Ab阳性的全身型MG患者，应当在疾病早期考虑进行胸腺切除来改善临床结局，进而使免疫治疗需求和疾病恶化导致的住院需求最小化。（中位评分：9，范围：2-9）
1b.AChR-Ab阳性的全身型MG患者如果最开始的足量免疫抑制治疗无反应或者发生难以耐受的治疗副反应，强烈考虑胸腺切除术。（中位评分：9，范围：5-9）
2.MG患者进行胸腺切除是择期的，并且应当在患者稳定、安全的时候进行，因为术后的疼痛和机械因素可能限制呼吸功能。（中位评分：9，范围：9）
下列推荐与2016年指南相同
3.内镜和机器人进行行胸腺切除术的实施逐渐增多，在有经验的中心有良好的安全性追踪随访记录。RCT研究数据目前不可获得。基于不同研究之间的比较，侵袭性减少的胸腺切除方式可能与侵袭性的方式产生的效果类似。（中位评分：9，范围：4-9）
4.如果AChR-Ab阴性的全身型MG患者对免疫抑制（immunosuppressive,IS）治疗无充分反应，或者为了避免/最小化IS治疗不可耐受的副反应，可以考虑进行胸腺切除。目前的证据尚不支持MuSK抗体、LRP4抗体或聚集蛋白（agrin）抗体阳性作为MG患者进行胸腺切除的指征。（中位评分：9，范围：6-9）
Q2：眼肌型MG患者推荐用药的次序是什么？皮质类固醇的剂量建议使用多少？是否也应考虑进行胸腺切除？
指南对“眼肌型MG”的推荐
1.眼肌型MG患者如果眼肌麻痹或眼睑下垂对胆碱酯酶抑制剂无反应，症状影响功能或者对患者来说十分不便，应当进行IS治疗。（中位评分：9，范围：7-9）
2.皮质类固醇应当作为眼肌型MG患者初始的IS制剂。当单独使用皮质类固醇无效、有禁忌或者不能耐受时，可能需要考虑非类固醇IS制剂。（中位评分：9，范围：6-9）
3.来自一项小型RCT研究的数据显示眼肌型MG患者使用低剂量皮质类固醇可能是有效的，并且或许可以避免大剂量皮质类固醇相关的副反应。（中位评分：9，范围：4-9）
4.AChR-Ab抗体阳性的眼肌型MG患者，如果对乙酰胆碱酯酶抑制剂反应不充分，并且也不愿意接受IS治疗或者有禁忌，或者对IS制剂抵抗时，可以考虑进行胸腺切除。（中位评分：8，范围：5-9）
Q3：何时可以考虑使用利妥昔单抗？
指南对“利妥昔单抗”的推荐
推荐1与2016年指南相同。
1.MuSK-Ab阳性的MG患者如果对最初的免疫治疗反应不佳，应当将利妥昔单抗作为早期治疗选择。（中位评分：9，范围：4-9）
2.对于难治性AChR-Ab阳性的MG患者，利妥昔单抗的疗效还不十分确切。若果患者对其他IS治疗无反应或不能耐受，可以将利妥昔单抗作为选项。（中位评分：8，范围：4-9）
Q4：何时可以考虑使用甲氨蝶呤？
指南对“甲氨蝶呤”的推荐
1.尽管缺乏来自RCT的证据，不耐受或者没有更好的RCT证据支持对非类固醇制剂反应的全身型MG患者，口服甲氨蝶呤可考虑作为非类固醇制剂（中位评分：9，范围：5-9）
Q5：伊库丽单抗用于哪类患者？是否应当考虑脑膜炎的预防？
1.伊库丽单抗可以考虑用来治疗严重的、难治性的AChR-Ab阳性的全身型MG患者。（中位评分：9，范围：2-9）
2.伊库丽单抗治疗MG的作用可能随着时间延长而变化。只有更深入的研究证据出现时才能比较与其他治疗的花费和疗效问题；如果其他的免疫治疗不能成功的达到治疗目标，可以考虑使用伊库丽单抗。（中位评分：9，范围：5-9）
3.在患者使用伊库丽单抗治疗之前，免疫实践咨询委员会的推荐或者其他关于脑膜炎球菌性脑膜炎的地方指南应当被遵循。（中位评分：9，范围：8-9）
4.未来的研究应当包括评估达到和维持治疗目标所需要的的伊库丽单抗的疗程，伊库丽单抗在其他MG人群中（伴有胸腺瘤、血清阴性的MG患者）以及其他疾病阶段的MG患者中（MG危象，恶化，非难治性的AChR-Ab阳性的MG患者的早期治疗）的疗效。（中位评分：8，范围：4-9）
Q6：进行免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors,ICIs）治疗的患者MG的发生率大概是多少？如何与进行ICIs治疗的患者进行沟通？进行ICIs治疗的患者如果发生了MG如何处置？
当前，ICIs治疗是肿瘤领域的热点问题，例如大家已经耳熟能详的PD-1抑制剂。已经有研究注意到，接受ICIs治疗的患者，有发生MG的可能性。指南新增对接受ICIs治疗患者发生MG相关问题的解释和推荐，可谓此次指南的亮点。指南综合既往研究的数据，指出PD-1抑制剂治疗的患者中，预计MG的发病率为0.12%-0.2%[1]。
指南对“ICIs”的推荐
1.应当与拟接受ICIs治疗的患者讨论MG和其他免疫介导的神经系统疾病的风险。（中位评分：9，范围：5-9）
2.目前为止，没有证据支持或反对非MG患者在开始ICIs治疗前进行AChR-Ab检测。（中位评分：8，范围：7-9）
3.ICIs相关的MG通常是严重的，有较高的呼吸危象的发生率。（中位评分：8，范围：5-9）
4.至少对于控制良好（最少症状状况或者更好）的患者，先前存在MG不是ICIs的绝对禁忌症；然而，这些患者：
a.也许应当避免联合治疗（抗-CTLA-4联合抗-PD1/PD-L1单克隆抗体），因为可能有较高的严重免疫相关不良反应的风险。
b.必须进行严密的临床监测，尤其是对于呼吸功能和延髓功能来说更是这样。
c.尽管对ICIs的治疗反应对于接受免疫抑制治疗的患者来说似乎很少令人满意，但MG治疗应当继续维持，接受ICIs治疗之前MG已经缓解的患者甚至可以重启治疗。（中位评分：8，范围：5-9）
5.接受ICIs治疗的患者如果发生明显的MG，可能需要采用高剂量皮质类固醇联合血浆置换或IVIg早期积极的治疗。撤除ICIs的决定由患者的肿瘤状态来决定。（中位评分：8，范围：7-9）
指南在每个主题的推荐意见之前进行了简要背景介绍和相关文献复习，这部分内容同样精彩。最后，阅读原文为大家附上原文链接，可以进一步阅读学习。
参考文献：
[1]Narayanaswami P,Sanders DB,Wolfe G,et al.International consensus guidance for management of myasthenia gravis:2020 update[published online ahead of print,2020 Nov 3].Neurology.2020;10.1212/WNL.0000000000011124.doi:10.1212/WNL.0000000000011124
本文首发：医学界神经病学频道
整理：HH
责任编辑：溪子