司法鉴定是赔付重大疾病的必要依据吗？

　　导读：

　　重疾险到底是不是发生保险合同内的疾病就可以按照保额获得赔付？答案是“不一定”，重疾险并不是全部都确诊即可获赔，大多数的重疾是有相关标准要求的，比如部分疾病需要等到180天后满足合同约定的状态才能理赔。那合同约定的状态又是如何认定，是否必须要进行医学鉴定才能获得保险金呢？今天就跟大家分享一个相关案例。

　　

　　案情简述

　　2017年11月，河南的王先生给儿子投保了X无忧重大疾病保险，交费方式：20年，保额150000元；分别有重症、轻症、重症关爱保险金等责任。2021年11月，小王先生不慎从楼梯摔伤导致昏迷住院手术，出院诊断为：“闭合性颅脑损伤重型、大脑挫裂伤、颅骨骨折、硬膜外血肿”；2022年5月医院复查诊断“颅脑损伤术后、手术后颅骨缺损、继发性癫痫”，术后遗留左上肢肌力1级，丧失活动能力。

　　申请理赔时，保险公司按照轻症以保额20%予以赔付，理由是：所患疾病并未达到合同约定的重大疾病标准，故按照轻症给付保险金3万元，豁免后续保险费5万余元。王先生难以接受这个处理结论，因为相同情况下好医保的重疾津贴已经获赔，但多次沟通无果，最后找到了我们「幸福优赔」平台，协助维护权益。

　　专家协助

　　我们在了解案件情况后，认为保险公司认定未达重症标准的处理存在不合理，经专家团队论证后，直接协助客户对接了当地擅长保险纠纷诉讼的律师进行全流程代理，一纸诉状将保险公司告上了法庭，经过一审和二审两次开庭最终取得胜利。

　　一审结果

　　一审法院判决保险公司向王先生理赔重大疾病保险金15万元，关爱保险金3万元，扣除前期理赔的轻症3万元，尚需补充支付15万元。

　　二审结果

　　一审判决后保险公司不服，认为一审法院未准许鉴定需求存在不当，提起上诉要求法院改判，二审法院最终认定保险公司的上诉请求不能成立，一审法院未予以准许鉴定并无不当，适用法律正确，应予维持，案件受理费由保险公司负担。

　　

　　案件分析

　　轻症和重症区别在哪里？为啥保险公司一直要求鉴定?法院未准予鉴定又是作何考虑呢？接下来具体分析，希望帮大家了解如果遭遇类似的情况后应该如何为自己争取合法权益。

　　（一）条款中与脑损伤关联的病种有两个，轻症“严重头部外伤”，重症“严重脑损伤”？

　　轻症描述：

　　

　　重症描述：

　　

　　通过条款我们可以发现两者除了诊断之外，还要评估180天后遗留障碍的状态，但是对遗留障碍的严重程度要求不同，一个是部分丧失，一个是完全丧失。

　　（二）遗留障碍的状态如何认定？

　　根据前面的条款的约定我们可以看到，要获得赔付重症保险金需要满足两个部分理赔标准，而本次保险公司就是对失能标准认定存在争议，标准拆解如下：

　　a、诊断标准：医生疾病诊断+影像学检查证实

　　b、失能标准：3选1

　　1、肢体机能完全丧失

　　一肢的三大关节（上肢是指肩关节、肘关节、腕关节，下肢是指髋关节、膝关节、踝关节）之中有两个关节僵硬或不能随意识活动。

　　诊断证明：

　　

　　肌力分级：

　　

　　2、语言或咀嚼吞咽能力完全丧失

　　

　　3、自主生活能力完全丧失（日常生活活动3项及以上无法独立完成）

　　

　　幸福优赔意见

　　经过我们的综合评估主要从下面几个方面考虑：

　　1、投保时保险公司是否对重大疾病条款具体要求的内容尽到提示和明确说明的义务。

　　2、180天后的医院诊断证明意见是否已经达到合同重症的肢体机能完全丧失标准。

　　3、合同条款是否有明确约定失能标准必须通过司法鉴定。

　　案件启示

　　重疾险理赔容易出现争议和纠纷的原因在于也许你出院病历上的临床疾病名称可以在保险条款中找到，但是条款约定的重大疾病是需要严重到一定的标准程度才能获得赔付，而你所患疾病恰恰又存在一些标准与合同约定不一致，那就可能产生与心理预期结果不符的情况。

　　结合过去的咨询案例，可以发现大多时候当你遇到类似的情况，因为专业知识的缺乏只能让你束手无策，也不知道怎么样争取自己的合法权，如果遇到类似情况，可以在评论区留言~~

　　互动环节

　　关于本案讨论一个开放性问题：到底是接受赔轻症豁免保费好，还是据理力争赔重症＋重症关爱保险金更好？不同人选择的结果可能是不一样的，如果是你，你觉得你会作何选择呢?欢迎评论区留言！

　　隐藏彩蛋：这个案件还有没有机会争取更多权益？

　　

　　*本文案例为平台用户的真实案例撰写创作，为保护当事人隐私，文中涉及名字均已使用化名。