胃食管反流病，40个问题超全大汇总（下）
仅供医学专业人士阅读参考
关于胃食管反流问题的超全大汇总21-40。
上篇文章我们介绍了等20个问题，接下来让我们介绍GERD诊疗相关的20个问题吧。
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诊断GERD的检查项目有哪些？
目前临床应用较多的检查方法有：
1）胃镜检查，可以直接观察到食管炎及其食管并发症，并可评估疗效和预后。
2）动态24h食管pH监测，pH监测可用来评价症状与反流的相关性。
3）动态24h胆汁反流监测，同步监测酸和胆汁反流对GERD诊断更有意义。
4）食管压力测定，并不直接反应反流情况，但是能显示食管下括约肌 （LES） 和食管体部的动力情况。
5）质子泵抑制剂 （PPI） 试验，对有烧心、反酸等反流症状而疑有GERD的患者可采用PPI试验。此方法适用于无报警症状者。
6）钡餐检查，气钡双重造影对反流性食管炎 （RE） 的诊断特异性较高。其他如激发试验、核素胃食管反流测定、胃排空检查等。
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PPI试验诊断GERD意义？
PPI试验： 标准剂量连用14d或双倍剂量连用7d，患者症状消失或显著好转。
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胃镜检查正常，就可以排除GERD吗？
不能。
GERD包括三种类型：
非糜烂性胃食管反流 （NERD） 、反流性食管炎 （RE） 和Barrett食管 （BE） 。
胃镜检查是确诊GERD很重要的诊断方法，可发现和评估食管炎损伤并分级；内镜活检是诊断BE的必须手段。但是半数以上GERD病人在内镜下无RE表现，如NERD是由胃食管反流引起的，有典型症状存在，包括烧心、反酸、胸痛和食管外表现 （咳嗽、咽部异物感、哮喘等） ，而胃镜检查无食管黏膜破损存在。
所以，对于GERD的诊断，仍应强调症状的重要性，烧心、反酸或胃内容物反流均对诊断具有适中的敏感性和很高的特异性。而胃镜检查在诊断GERD中的作用有限，由于大多数GERD患者胃镜检查结果正常，所以胃镜检查在诊断中敏感度较低，但是一旦发现黏膜破损，则具有很好的特异性。因此，胃镜检查可确诊RE、BE，但不能排除NERD。
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如何诊断RE？
有典型的RE症状，如烧心、反酸、胸骨后灼痛等或食管外表现，胃镜检查见食管下段黏膜破损，即可诊断为RE。
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如何诊断BE？
BE的诊断通常是通过内镜检查得知，当在食管下段的淡粉色鳞状上皮中出现橘红色的胃柱状上皮，即可做出诊断。
但BE诊断最大的困难是胃食管结合处与食管中下段处鳞、柱状上皮交界处二者在内镜下的位置并不一致，因而有时可能难于判断此橘红色的黏膜是来自正常的胃底贲门黏膜，还是食管的鳞状上皮已被柱状化？
如是后者，则为BE，如为前者，则属正常。因而在内镜检查时我们既不能漏诊，也不能随意扩大诊断。通常若在病灶处发现栅状血管，则提示该部位为食管黏膜下段，在内镜下可做出BE诊断。
染色法内镜检查、放大内镜观察也有助于BE诊断，但其金标准还是黏膜活检在柱状上皮内有无杯状细胞。关于柱状上皮是否一定要有肠化生才能诊断BE？目前尚无定论，西方一些观点认为化生的柱状上皮才是BE，但Barret本人只描述鳞状上皮被柱状上皮取代，日本则认为只要有柱状上皮，无论有无肠化均可诊断为BE，国内共识意见采用了这一标准。因为肠化是病理诊断，只有内镜观察才是一线诊断，故判断食管下段有柱状上皮存在是诊断BE的决定性指标。
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BE与食管癌的关系？
单纯的BE并不是食管腺癌的癌前病变，只有在柱状上皮内有特殊类型肠化 （即Ⅲ型肠化） 才是癌前病变，此类上皮发生异型变性时，特别是高度异型性时，通常认为就是早期食管腺癌。因而BE研究的重点为伴有肠化的柱状上皮有无异型性，弄清此种异型性是炎症所致，还是一种癌前病变，这需要从基础到临床做大量的工作。
无特殊类型肠化的BE应该是一种良性病变，故对BE的治疗要区别对待。从食管腺癌发病机制出发，要根据不同病理特征区别对待，没有异型性变的，随访即可，对有高度异型性BE应采取手术或内镜下介入治疗。
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食管裂孔疝与GERD的关系？
正常人胃和食管连接区存在着正常的抗反流解剖学关系，主要结构是LES，另外还包括膈食管裂孔、膈食管膜、食管胃角等。
当食管裂孔疝发生时，上述胃食管结合部的正常解剖关系遭到破坏，造成下食管括约肌移位，膈食管膜和食管胃角对LES的“弹簧夹”和外压作用减弱，从而导致LES松弛，产生胃食管返流。因此，食管裂孔疝是形成GERD的一个重要因素。
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为什么有的患者有反酸、烧心却没有呼吸系统症状？
并不是所有的患者都能表现出呼吸系统症状的，GERD分四个期：
A、胃食管期：胃内容物进入食管，引起烧心、胸痛、背痛、嗳气、吞咽困难等症状。
B、咽期：反流物到达咽喉部，引起咽喉疼痛、咽异物感、声音嘶哑等。
C、口鼻腔期：反流物到达口腔、鼻腔、中耳，引起口腔溃疡、流涕、鼻滴后流、打喷嚏、鼻塞、耳鸣、听力下降等症状。
D、喉气管期：反流物进入气管，引起咳嗽、咳痰、憋气、哮喘、吸入性肺炎、肺纤维等，此期症状最重，严重影响患者生活质量，甚至会发生喉痉挛危危及患者生命。
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GERD的治疗目标是什么？
根据目前GERD的治疗指南，GERD的治疗目标为：完全 （充分） 缓解烧心和其他症状，治愈潜在的食管炎，维持症状缓解和胃镜检查上的缓解，治疗或预防并发症。应在改变生活方式的基础上应用PPI，而中和胃酸药物、H2受体拮抗剂、胃肠动力药治疗都应该舍弃。
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GERD的主要治疗措施有哪些？
GERD是需要长期治疗的慢性疾病。
首先应改变生活方式，避免一切诱发和加重反流的因素。
西医治疗用药主要有抑酸剂、胃肠动力药和黏膜保护剂。
临床常用的方案有递减法和递增法。
间歇或按需治疗适用于轻症食管炎或症状性反酸者，中、重度患者宜长期用药，一般应维持1年，对有并发症者更应强调维持治疗，以免复发。
内镜治疗包括胃镜下操作的缝合、胃镜下胃底折叠术、胃镜下射频消融术 （Stretta手术） 、胃镜下注射树脂玻璃微体等。
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GERD患者改善生活方式的内容有哪些？
除了药物和手术治疗外，GERD患者应重视生活方式的改善，避免一切GERD诱因。
如忌生冷辛辣饮食、浓茶、浓咖啡、巧克力、碳酸饮料和油腻食物，忌烟酒；
少食多餐，不宜过饱；
餐后适量运动，2-3小时后再平卧，夜眠时抬高床头 （20-30厘米） ；
肥胖者减肥，控制体重；
避免持重，弯腰拾物，穿衣宽松，腰带勿过紧，保持大便通畅等。
部分患者采取以上措施后，GERD引起的症状可获得不同程度的缓解。同时GERD患者应避免使用一些降低LES压力的药物，如钙通道阻滞剂、硝酸甘油类、β-肾上腺素能药物、抗胆碱药物、茶碱、安定类等等。
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孕期GERD怎么治疗？
超过45%的女性在妊娠期出现烧心、反酸症状，GERD会严重影响孕妇的生活，干扰睡眠质量，造成孕妇和胎儿营养缺乏，甚至引起分娩麻醉时的误吸。
当GERD症状轻微时，可先进行生活方式和饮食习惯的调整，而当保守治疗后症状仍然存在时，可采用药物治疗。一般而言非绝对需要的药物应避免使用，由于药物会造成胎儿发育畸形的潜在风险，妊娠期的治疗往往会非常棘手，需要消化科和妇产科医生共同权衡抉择。
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如何在胃镜下进行Stretta手术治疗？
Stretta手术治疗是一种针对GERD的内镜下微创治疗，该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位进行烧灼。主要的作用机理是通过热能引起组织破坏、再生，诱导胶原组织收缩、重构，并阻断神经通路，从而增加食管下括约肌厚度和压力，减少一过性下食管括约肌松弛，起到防止GERD的效果。该法只须在深度镇静麻醉下进行，在胃镜室即可完成治疗，整个治疗过程仅需30分钟，治疗完毕即刻苏醒。
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GERD治疗药物有哪些类型？
GERD是一种慢性难治性疾病，临床上主要以抑酸、促胃动力和胃黏膜保护剂等药物治疗。
1）抑酸剂包括两大类，H2受体阻滞剂和PPI质子泵抑制剂。前者如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。PPI有：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。
2）黏膜保护剂常用的有铝碳酸镁、硫糖铝、胶体铋剂、前列腺素E，其他如藻酸盐类、蒙托石制剂、麦滋林-S等。
3）促进胃肠动力药，主要有：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利，其他如乌拉胆碱、左舒必利等。
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服用抑酸药有哪些不良反应？
随着奥美拉唑等抑酸药临床应用的日益增多，其不良反应也逐渐引起医患人员的关注，常见的不良反应有头痛、腹泻腹痛、咽炎、恶心、眩晕、鼻炎、便秘、药疹和口干等，各种不良反应发生率在1%-5%之间。罕见的不良反应有发热、血清转氨酶升高、肝炎、肝衰、肝性脑病、皮肤坏死、荨麻疹、血管性水肿、味觉异常、食管念珠菌病、多汗、抑郁、焦虑、精神错乱、幻觉、白细胞或血小板减少，间质性肾炎、男性乳腺女性化或阳萎等。
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长期应用奥美拉唑等抑酸药的安全性如何？
短期应用奥美拉唑等抑酸药对某些酸相关性疾病，疗效可靠，较为安全。但治疗GERD时，需要长期、甚至终生维持服药，因此其长期应用的安全性引起广泛关注。大量临床安全性试验结果及其共识意见表明，长期应用奥美拉唑等抑酸药与肠嗜铬细胞增生性癌变、胃内致癌物质形成的增加，以及萎缩性胃炎癌变之间均无明显的临床相关性。但应主要潜在的胃内细菌过度生长和维生素B12等营养物质的吸收障碍。
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何谓胃肠动力药，常见的有哪几种？
从理论上来看，GERD是上消化道动力性疾病，治疗上应该纠正动力紊乱，增加LES张力，增强食管清除功能，增加胃排空。
常见的有：
1）甲氧氯普胺，主要促进上消化道动力，增加LES压力，加强食管和胃蠕动，从而促进胃排空，防止GERD。大剂量或长期应用可出现静坐不能、运动困难、肌张力增强和抽搐等椎体外系不良反应。
2）多潘立酮，作用机制与甲氧氯普胺相似，极少通过血脑屏障，所以不会发生锥体外系症状，但可促进泌乳素的分泌。临床较为常用。
3）西沙必利，具有5-HT3及5-HT4受体激动作用，提高LES静息压力，加强食管蠕动收缩，促进胃排空及改善胃窦十二指肠协调性。临床上可改善GERD症状及促进食管炎愈合。与大环内酯类抗生素、抗真菌药等合用时，可出现严重心律失常，甚至死亡，不良反应限制其临床应用。
4）莫沙必利，是一种新型的5-HT4受体激动剂和5HT3受体拮抗剂的混合物，能促进上消化道动力，有效减少GERD。临床应用未见明显毒副作用，疗效确切。其他如乌拉胆碱、左舒必利等。
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临床常用的黏膜保护剂有哪几种？
当GERD造成食管黏膜炎症、破损、糜烂甚至溃疡时，应用黏膜保护剂可在病损黏膜表面形成一层保护膜，保护其免受进一步的损害，减轻症状，促进炎症恢复，有一定的疗效。
1）铝碳酸镁，是一种既能中和胃酸，又能可逆性结合胆汁酸的药物。
2）硫糖铝，是发硫酸蔗糖的碱性铝盐，在酸性环境下主要与受损黏膜黏附，阻断胃酸和胃蛋白酶的消化作用。
3）胶体铋剂，是在受损黏膜形成保护膜，防止胃酸、胃蛋白酶对黏膜的损伤。常引起大便发黑。长期服用需监测血铋浓度，超过50mL/L可引起脑病，所以疗程不宜超过4-6周。
4）前列腺素E，具有抑制胃酸分泌和保护胃、十二指肠黏膜的作用。其他如藻酸盐类、蒙托石制剂、麦滋林-S等等。
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GERD能治愈吗？
GERD时一种慢性难治性疾病，其主要发病机理是胃食管动力障碍 （食管下括约肌松弛） 。针对本病病因而言，目前尚无一种理想的治疗药物，关键是患者要坚持长期治疗。针对食管下括约肌松弛，可采取巴氯芬治疗，但由于巴氯芬存在一些副作用，因此临床上患者很难接受。GERD目前仍以药物治疗为主，针对本病发病机理，一般应用抑酸剂、黏膜保护剂及促动力剂等3类药物。通过药物治疗可以有效地修复破损的食管黏膜，缓解临床症状。
在应用药物治疗取得明显疗效 （基本控制反流症状） 后，继续治疗时间还该坚持多久，目前尚无一致的专家共识，但如在取得疗效后过早停药，则病情很容易在短期内复发。因此，一般认为患者服用药物的最短疗程为8周，病情缓解后由医生判断是否需要维持治疗，以防止复发。如果反流症状已完全控制或消失，而且通过胃镜复查食管黏膜炎症改变也已修复，则患者可通过改变饮食习惯、控制某些饮食、控制烟酒、减肥、睡觉时抬高床头等调整生活方式的措施来防治本病，许多轻症患者由此即可获得症状控制，不一定需要特殊的药物治疗。此后如症状复发，患者应重新开始服用药物，采用按需治疗的方法，或间断服用药物，采用按需治疗的方法治疗本病。
GERD除药物治疗外，必要时还可手术治疗。
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治疗后病情反复如何处理？
射频治疗后一般都有病情反复的过程，第二天的疗效最明显，因为射频治疗后贲门口的括约肌因为急性损伤会发生水肿，此时患者不会发生反流，所以患者的症状减轻非常明显，随着水肿带的消失，又会恢复到治疗前的状态，随时要和医生联系，对您进行药物指导。
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本文来源：胃肠病
本文作者：刘永飞
责任编辑：文嘉欣
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