《仲景经方学术源流及临床辨治特点》5000字笔记／讲座回放

时间：2022-12-22

　　6月13日，许家栋老师受广州中医药大学之邀，为在校师生们作了题为《仲景经方学术源流及临床辨治特点》的学术讲座。

　　讲座中，许家栋老师生动讲述了经方从经验之方，圆融到经典之方经历了哪些历程；仲景理论的渊源在何处；仲景独特的三阴三阳学术体系又是如何形成的等等内容，现场气氛非常活跃，很多同学表示深受启发。

　　今天，谦川中医的范祥源医生将此次讲座的内容整理出了笔记，分享给各位中医同仁，希望能对大家有所帮助。

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　　全文5000余字，阅读时间约15分钟。

　　经方，从经验之方圆融到经典之方

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　　《汉书·艺文志》记载了经方医学的特色，即“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，通闭解结，反之于平”。这也是经方理论的基础法则——以本草药石的寒热温凉对应人体疾病的表里寒热虚实，达到阴阳自和必自愈的目的。

　　下面我们解读一下在仲景之前的经方体系以及其流传过程，为什么现在研究经方必读仲景，而不是《艺文志》所记载的经方十一家。

　　皇甫谧在《针灸甲乙经》记载：“仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验。”

　　唐代甘伯宗《名医录》记载：“张仲景，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。”

　　可见张仲景经方是有源流的，其源流就是《汤液经法》和《神农本草经》，其授业恩师就是同郡的张伯祖先生。

　　为什么张仲景能在《汤液经方》的基础上超越其老师，有什么独到的心法，独到的体系，我们稍有再做分析。

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　　《汉书·艺文志》所载经方十一家，如：《五藏六府痹十二病方》、《五藏六府疝十六病方》、《五藏六府瘅十二病方》、《风寒热十六病方》、《泰始黄帝扁鹊俞跗方、《五藏伤中十一病方》、《客疾五藏狂颠病方》、《金疮疭瘛方》、《妇女婴儿方》、《神农黄帝食禁》等，都是汉代以前流传的经方体系。

　　通过书名我们可以推测，这些书所记载，多是以方对病、以药对症来治疗，而非辨证论治的。那么这种方的临床可重复性比较低，疗效很难稳定，因此仲景经方之后，后世医家均不去学习研究上述古经方医书。

　　而经方十一家中，只有《汤液经法》称为“法”，是有法度有规律有辨证体系在内的。

　　陶弘景对此流传演变的过程有着相关记载：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”。

　　这段话说明，整个汉代流行的学术思潮是做空《汤液经法》，各位医家在学习《汤液经法》时，各有不同的发挥和临床实践，把《汤液经法》的理法、方剂依自己的体系进行整合，因此说“其间增减，虽各擅其异，或致新效”，但是不离于经方理法，“仍方圆于规矩也”。

　　今天，范将军、华佗、支法师等医家的方剂还能在《备急千金要方》、《外台秘要》等典籍中看到一二。

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　　陶弘景后面继续记载：“外感天行，经方之治，有二旦、六（四）神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”

　　这提示医圣张仲景的理法体系，其独特之处是在《汤液经法》阴阳二旦方和四神方的基础上拓展而来。当然我们今天看到《辅行诀》记载的六神汤，其中勾陈汤和腾蛇汤是张大昌先生自己的心得发挥。而在《伤寒》《金匮》的体系中，我们能读到的就是二旦和四神法度。

　　小结

　　仲景经方理法正是在《汤液经法》二旦、四神等法的基础上论广而来，使得经方一脉，从《艺文志》记载的经验之方升华成为经方经典之方，成为后世学习经方的必修。

　　确立三阴三阳辨治体系

　　刚刚我们说到，张仲景受学于同郡张伯祖，学习的是《汤液经法》体系。然而在《伤寒论》序言中，张仲景却对扁鹊医术表达出钦佩。这让我们重新审视扁鹊先生的医学体系，为何能让仲景如此倾心。

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　　扁鹊医学理念可在相关文献中略见一斑，我们发现，扁鹊医学最具特色的即表里观。

　　如《史记·扁鹊仓公列传》所载：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。

　　即扁鹊表里观认为，疾病在肌肤腠理表位的，汤熨之法即可治疗。疾病进一步深入至血脉，则需要针石治疗。而若疾病深入肠胃脏腑，则需要汤药治疗，“酒醪”即汤液的代名词。如果疾病深入骨髓，则是死证。

　　这种病分表里、治法迥异、表轻里重、里深易死的思想正是张仲景经方表里立论的来源，我们在《伤寒》《金匮》中读到众多的死证，正是扁鹊表里观的体现。

　　扁鹊表里观还有一个比较好的案例，即扁鹊救虢国太子尸厥病，以“乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳，但服汤；旬而复故。”非常好地运用了汤熨和针石的方法去解表，把表位血脉肌腠的邪气发散后，尸厥病就好了。这既是体现扁鹊表里观的案例，也是经方解表可以开窍醒神治疗尸厥昏迷的案例。

　　因此，我们看《伤寒论》的序言，开篇时仲景就表达了对扁鹊的崇敬之心：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”仲景正是在扁鹊的表里观之中发展出了经方的理论。

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　　同时张仲景在继承扁鹊表里观的基础上，探讨阴阳表里二分的局限性，有些病机无法用扁鹊阴阳表里观去认识。

　　如《伤寒论》148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

　　本条所论述的症状十分复杂，表里寒热阴阳错杂。按照阴阳二分法，微恶寒手足冷为阴之表证；头汗出为阳之表证；心下满，口不欲食，脉细为阴之里证；大便硬，脉沉紧为阳之表。这就形成了表上有阴阳错杂，里也有阴阳错杂，这在阴阳二分法下是无法圆满解释的。

　　而在仲景三阴三阳体系下：本条病机是因为在半证的状态下，血弱气尽，腠理开，阳气津液衰弱，不能温煦、濡养、敷布，产生一组有表有里有寒有热的症候群。阳微结即阳气津液衰弱而结滞，也即血弱气尽的代名词。

　　阴阳三分法很好地解决了“假令纯阴结，不得复有外证”这种矛盾，病位在“半”，有半表半里、半虚半实、半寒半热，这种“半”证的提出，非常好的解释了临床一些寒热表里错杂的病症。

　　在设立法度的同时，张仲景以小柴胡汤对治148条所述“半”证。

　　以生姜的辛温发散、柴胡的推陈致新发散太阳表邪，用黄芩苦寒清热与柴胡对治阳明热结，用生姜的辛温发散及生姜甘草汤来温散少阴表邪，用半夏温化降饮及生姜甘草汤温化太阴淡饮。以柴胡和解表里、推陈致新配生姜甘草汤、黄芩汤可以达到保胃气、存津液的作用，从而成为三阴三阳的半病之方。

　　小结

　　阴阳三分法是在扁鹊阴阳二分法上的进步，形成确立三阴三阳六经辨证体系。

　　阳之表病：太阳

　　阳之里病：阳明

　　阳之半病：少阳

　　阴之表病：少阴

　　阴之里病：太阴

　　阴之半病：厥阴

　　贯穿发病、病传、病解过程

　　一、倡导六病中风

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　　仲景经方体系在继承发扬扁鹊表里观的基础上，有个特点就是首辨表里，尤重表证。因为表正是邪气的来路，愈病就要让邪气出表，给邪气出路，就是给患者生路。

　　张仲景对表证进行了进一步的划分，确立了中风、伤寒为主的表证不同治法。

　　寒性凝滞收引，羁绊百骸而困表，因此只有表证的太阳、少阴有伤寒。而风性开泄善行，洞开腠理而入里，因此六经皆有中风。

　　凡仲景言中风者，均是里病兼表，而以表位为所急所苦，这就是中风的内涵，因此六病均有中风，不但有表证，还有很多里病也是中风范畴。

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　　中风有表证中风和里证中风之别。表证之中风是以表位为所急所苦，同时夹杂里病。如《伤寒论》95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。太阳病发热汗出为表证表病，而营弱是里证，因此桂枝汤是表里同病，不能麻黄发表，以桂枝汤治疗，其中有芍药甘草汤、半个生姜甘草汤补益津液，虽然以表证为所急所苦，但是里位已有不和。

　　里证中风是以里病为主，而兼有表邪，以表证为所急所苦。如189条，阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。阳明中风有口苦咽干腹满的阳明病症候群，同时有发热恶寒脉紧的表证症候群，即有里病，但以表病为所急所苦。阳明中风以白虎类辛寒法治之。

　　太阳中风、太阴中风、阳明中风、少阳中风、厥阴中风、少阴中风均在仲景原文中有明确指出，因此六经皆有中风，六经皆有表病。前人所认为“三阳为表，三阴为里”的观点，以及认为太阴病就是单纯的里虚寒证，都是值得商榷的。

　　小结

　　仲景的学术特点就是以中风为中心思想贯穿表里，重视表里观，以中风体现里病之表。

　　二、中风、伤寒治法迥异

　　伤寒是人体津液绝对有余而充滞在表，属于卫强。

　　中风是人体津液相对有余而不足而充滞在表，属于卫缓。如《金匮要略》“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。”卫缓即卫气卫阳在表上不足而充滞的状态，此即中风。

　　因此在治疗层面，伤寒是泄津液而解表，以麻黄为代表，麻黄辛温能发汗解表，苦能泄津液。

　　而中风是补津液而解表，以桂枝汤辛甘温法为代表，辛温可以解表，甘温可以补益津血。

　　三、以中风揭示里邪出表、阴病转阳之愈病规律

　　中风病除了解决里病兼表的问题，同时还揭示了六病痊愈的规律。仲景表里体系源于扁鹊，扁鹊医学体系认为邪气由表入里，层层深入。因此病愈即相反的过程，里邪出表是病愈机转。

　　如《伤寒论·辨脉法》：阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。即阴病见阳脉说明疾病转愈而恢复，而阳病见阴脉，是病情加重。

　　又如仲景对三阴中风的论述。太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈；少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈；厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。均为阴病阴脉而逐渐出现阳脉浮脉而愈。

　　因此仲景六病痊愈的规律总结起来即：里邪出表，阴病转阳。这种规律也在仲景的原文中是有所体现的。

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　　里邪出表法

　　▲如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俛仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水。

　　“洪则为气”“气强则为水”，提示本条是水气病，身体洪肿。此为太阴病风邪入里，产生水邪导致，是邪气的深入。而痊愈之法就是“汗出”，出汗后浮肿消退而“身体为痒”，这是水邪退而风邪为主，属于里病出表的范畴，因此疾病向愈。这种情况临床非常常见，如类风湿性疾病，临床治疗过程中经常出现身体瘙痒，然后疾病大为好转的现象，大家可以在临床中观察这种规律。

　　▲再如黄疸病，黄疸病是黄汗的病传，而黄汗是太阴中风的范畴，因此黄疸病也是太阴中风的表病入里范畴。

　　《金匮要略》云：诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

　　黄疸是由于表不解，心下有水气，小便不利，水热郁结在里形成，因此利小便是黄疸的常用治法，如茵陈蒿汤。但是仲景在这个条文指出，若黄疸出现浮脉，无论小便是否不利，不应单纯去利小便，而应使用汗法治疗。

　　因为黄疸病的基础是黄汗，黄汗的基础是邪风，邪风的基础是外邪入中。因此在黄疸病的治疗中，出现了浮脉，出现了表证，就需要以中风的法度，以汗解之。这就是里病出表的例证。

　　▲再如太阴血痹，《金匮要略》云：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。

　　血痹病，是养尊处优之人，“骨弱肌肤盛”，即里弱而表盛，在出汗的时候受风邪侵袭，又经常躺卧而不活动，出现血痹病。其脉象涩、微都是阴脉，是津血不足。表有风邪故寸口、关上小紧。这就形成津血虚又有邪气入中的血痹病。其治法是针引阳气，引导阳气至表而发越邪气，令脉和紧去则愈。

　　此亦为里邪出表的治法，在临床中也经常使用，如一些肢体疼痛、痹着的患者，我们在患者上焦肩背部，通过针灸、刺络、拔罐、放血等疗法，可以让患者很快得到缓解甚至治愈。

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　　阴病转阳法

　　伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。（331）

　　伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。（341）

　　伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

　　以上条文均提示，在属于里病虚病寒病的厥证，出现发热转热转阳的现象时，就会出现下利自止，此即阴病转阳而愈。而不出现转热转阳的时候，就病进不愈。

　　再如：

　　下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。（360）

　　下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。（361）

　　下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366）

　　以上条文提示，属于里病虚病寒病的下利病，在出现转热转阳的“微热而渴”“微热汗出”“面少赤”的时候，即为疾病痊愈的佳兆。

　　综上所述，我们总结仲景伤寒经方体系，是在仲景勤求古训，博采众方的治学观念下，方源汤液，法出扁鹊，把阴阳的二分法升华成为三阴三阳辨治体系，首辨表里，尤重表证，遵循里邪出表阴病转阳的施治规律的医学学术！

　　这种学术是光耀千秋的，是值得我们去研究、践行的。谢谢大家！

　　讲座内容：许家栋

　　笔记整理：范祥源

　　讲座回放

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