权威发布 ｜ 基本医保是基础 商业保险作补充

　　日前，以保费低、覆盖广为特色的“惠民保”频繁出现在龙城人的视野中，并逐渐形成一股新的“购险风潮”。

　　12月5日，市医疗保障局（以下简称“市医保局”）相关负责人表示，广大市民应先参加医保部门依法实施的城镇职工基本医疗保险（含大额医疗保险）或城乡居民基本医疗保险（含大病保险），在此基础上，根据自身需求和实际情况选择合适的商业健康保险。

　　如何看待“惠民保”一类的商业保险？

　　近年来，全国范围内的具有各地特色的“惠民保”可谓是“遍地开花”。这类保险主要因为“不受年龄、性别、职业、健康状况、既往病史等因素影响”的“投保低门槛”走入大众视野，当地基本医疗保险参保人员自愿投保后，为其提供相关保障。

　　从目前柳州本地推出“惠民保”的情况来看，“惠民保”作为商业保险公司推出的商业补充健康保险，在报销范围和免赔额等方面还是设有一定的门槛。市民在投保前，应充分了解保险赔付范围和免赔额等方面的具体内容，切不可仅仅因为“保费低、保障高”等宣传内容而盲目购买保险。

　　基本医保报销比例也会有变化

　　哪怕是基本医疗保险报销比例，也会因为不同情况而发生变化，何况是商业保险的实际赔付情况。

　　市医保中心相关负责人介绍，在基本医疗报销中，一般是退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞居民医保参保人的报销比例。社区医院报销比例高于二、三级医院报销比例；二级医院报销比例高于三级医院报销比例。

　　对于基本医保参保人而言，如果在同一级别的定点医疗机构，报销比例相同，没有民营医院和公立医院的差别。

　　目前，2022年度居民医保的年度统筹报销额度是21.5万元（包含因患癌症等重特大疾病需要使用费用较高的特药，在医保定点药店购买特药发生的费用）。

　　以我市某县一名低保对象、患白血病的13岁女孩的医保报销事例来看，今年1月至10月，其医疗费用合计569609.09元（其中特药费用4400元），享受“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障报销合计470289.68元，个人承担99319.41元（含医保目录内个人自付费用20006.46元、自费费用79312.95元），医保目录范围内报销比例95.92%，实际报销比例82.56%。

　　如何更好地运用基本医保？

　　在信息化时代下，基本医保的报销越来越便捷，为群众看病就医带来了极大的保障。那么，人们还能通过什么方式更好地运用基本医保呢？

　　市医保中心相关负责人介绍，除基本医保参保人身份、医院级别外，参保人在就医时应尽量选择“三大目录”（即医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录）内的药品，在医保定点医院发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，基本医疗保险基金可按照规定给予支付。

　　国家医保局已累计将250多个国家谈判药品新增纳入医保药品目录，确保患有重特大疾病参保人享受基本医保待遇的同时得到有效治疗。为使参保人员能够真正用上国家谈判药品，我市已对部分价格较贵药品实行定点医院和定点药店“双通道”购药管理，目前实行“双通道”管理的药品达到76种。

　　据统计，目前我市在医保目录内对住院医疗费用报销比例居民医保平均达到72.5%。

　　“大病保险”可进一步放大保障效用

　　特别值得一提的，还有城乡居民大病保险，其主要是为城乡居民基本医疗保险所有参保人员（新生儿在出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受大病保险待遇）提供保障，保费为108元/人/年，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出，不需参保人员另行缴纳。

　　目前，城乡居民大病保险（医保目录范围内个人支付部分）年度支付限额是50万元（特殊困难群众居民大病报销不设上限）。

　　参保年度内，个人负担符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费用，报销额度累进结算，年度大病保险最高支付限额50万元。属于广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的（以下统称为“特殊群体”），取消城乡居民大病保险封顶线。

　　今年以来，城乡居民大病保险起付线全区统一为10000元。参保人个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0元至5万元（含5万元）的部分，报销60%；5万元至10万元（含10万元）的部分，报销70%；费用在10万元以上的部分，报销80%；属于区内特殊群体的，在以上大病保险报销比例基础上提高10%。

　　以我市一名54岁低保参保人员为例，去年12月至今年2月，其因重症肺炎在我市一家三甲医院住院，医疗费用共计184万元，享受“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障后，可报销165.1万元（其中基本医保报销21.5万元，大病保险报销140.6万元，医疗救助3万元），个人仅负担18.9万元，实际报销比例高达89.7%。

　　多方面考虑后再做投保计划

　　从上述案例不难看出，广大参保人在基本医保和大病保险的帮助下，门诊和住院医疗费得到了较为可靠的保障。除了基本医保，大家还可选择什么适合自己的商业健康保险呢？

　　市医保中心相关负责人建议，参保人可结合险种的保障对象、保障范围、起付标准和支付比例等内容，确认符合投保相应条件，且实际理赔可能性较高后，再考虑投保比较妥当。

　　比如：住院治疗可能会发生医保“三大目录”外的自费费用，可选择针对住院自费费用进行保障、赔付门槛低、小额自费费用也能得到保障的商业健康保险。在我市多层次医疗保障体系中，由医保部门公开招标、中国太平洋人寿保险股份有限公司柳州中心支公司承保的城镇职工住院附加保险和城乡居民大病保险，为减轻群众住院个人自费费用负担发挥了较为显著的作用。

　　自2002年起，我市就建立了城镇职工住院附加保险，这是广西首个由政府部门建立的针对基本医疗保险住院医疗支出中的自费费用进行保障的附加保险，也是我市多层次社会医疗保障体系的重要组成部分。

　　2021年招标的柳州市城镇职工住院附加保险保费为150元/人/年，自愿投保后，参保人住院自费费用可按50%赔付，赔付无门槛，年度最高赔付1万元。截至今年11月30日，我市城镇职工住院附加保险投保人数达56860人，理赔累计案件数为8361件，总赔付金额4767535.11元，赔付率达55.9%。

　　市医保局相关负责人介绍，与其他商业保险不同的是，城镇职工住院附加保险是在政府部门指导下运作的，报销范围和比例清晰明朗，且赔付率较高，是能够实实在在为群众提供基本医保之外的有效保障。

　　今后，我市医保部门将努力构建更多元化、多层次的医保体系，力争建立更多有助于保护参保人合法权益的保险，更好地帮助群众实现健康保障的美好愿望。