“夏日杀手”热射病来临，残疾工人能否获得“意外险”理赔？｜ 青法说案

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　　热射病不是普通中暑

　　高温天气真的会“热死人”

　　7月酷暑天

　　小王工作后发生昏迷

　　送医抢救无效死亡

　　经诊断为热射病

　　小王能否获得“意外险”理赔呢？

　　（文中名称均为化名）

　　小王系上海某五金冲压件厂流水线工人，2022年7月13日，小王工作完毕回家后发生昏迷，被120急送医院救治，经确诊为热射病。小王后因抢救无效于次日去世。

　　小王是智力残疾四级的残疾人，曾参加上海市青浦区残疾人团体意外保险。2022年7月28日，小王经职业病诊断确认为职业性中暑（热射病）。同年8月8日，上海市青浦区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认定小王作为体力工人患职业病（中暑），予以认定为工伤。

　　小王生前未婚未育，其母张某于2014年已去世，小王的父亲亦为智力残疾二级的残疾人，小王父亲作为原告起诉到法院，要求保险公司赔付保险理赔款。

　　被告保险公司辩称

　　小王在被告处投保了团体人身意外伤害保险B款，该保险项下团体人身意外伤害保险B款理赔金额为50000元/人。涉案的团体人身意外伤害保险B款，保险责任范围为被保险人在保险期间内因遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险条款对意外伤害的释义为“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。而小王系因热射病去世属于因病去世，不符合对“意外伤害是外来、非疾病”的要求。小王本身患有高血压亦是造成其去世的原因。小王去世不属于团体人身意外伤害保险B款理赔范围。

　　为了解小王去世当天工作和救治情况，承办法官分别前往小王生前工作单位和救治医院了解情况。

　　小王从事搬运和整理编织袋工作。事发当天，小王正常到单位后随车外出送货，返回单位后在厂房内从事整理编织袋工作。厂房通过吊扇进行物理降温。小王下午三点下班后即返回家中。小王被送往医院后即被确认为重度中暑即热射病并宣告病危，热射病系因体内散热障碍所致，与基础疾病无过多关系。

　　被告保险公司在了解该情况后，积极与小王父亲沟通，双方最终达成调解协议。

　　01

　　热射病属于意外伤害保险范围

　　意外伤害保险对“意外”的释义不同与通常理解的意料之外、料想不到。本案保险的“意外”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

　　外来的

　　一般是指意外伤害来自于被保险人外部，而非被保险人自身内在原因所致。热射病又称重度中暑，是最严重的中暑类型，系因高气温、强烈热辐射或伴有高气湿的环境下，机体散热障碍所致，严重者会危及生命。事发当天气温为31℃至40℃，小王在连续工作后发生了重度中暑并昏迷，现无证据证明小王去世是重度中暑和高血压等自身疾病共同所致，也无证据证明家属将小王接回家是小王去世的近因，小王去世的主要原因仍是高温这一外部客观因素，符合意外伤害对“外来性”的要求。

　　突发的

　　是指事故快速发生，且不能被被保险人所预测。事故快速发生并非要求事故发生在瞬间，而是为与长期缓慢原因所致相区别。不能被预测是指被保险人对所发生的事故不具有控制能力和危机回避能力，该能力应以社会容忍度为依据。可从原因和结果两方面的不能被预测对“突发的”进行考察。小王在本案天气情况下工作尚未超越社会可容忍范围，其中暑昏迷不具有可预测性，符合意外伤害对“突发性”的要求。

　　非本意的

　　即故意为之，被保险人具有积极追求事故或损害结果发生的意愿和行动。小王显然不具有追求中暑乃至重度中暑的故意，符合意外伤害对“非本意性”的要求。

　　非疾病的

　　要求事故原因来自于身体内部之外，是对事故外来性的强调，同时也以此区别于疾病险等其他类保险，小王系因外部高温环境所致重度中暑去世，显然符合意外伤害对“非疾病性”的要求。

　　因此，小王因热射病去世属于本案意外伤害保险理赔范围。

　　02

　　以社会主义核心价值观为引领促成案件调解

　　社会主义核心价值观传承和弘扬了中华民族优秀文化，融合了人类文明发展的成果，集合了广大人民群众对美好事物的共同追求、对高尚道德的共同推崇、对公平正义的共同执着。本案以社会主义核心价值观为引领最终促成双方调解。

　　首先，以共同价值观积极调动双方调解意愿

　　本案中，工厂为小王提供力所能及的工作岗位，被告为残疾人精心设计本案保险产品，社会组织为包括小王在内的残疾人积极投保，这些举措直观反映了全社会认真践行社会主义核心价值观，以友爱、互助的精神为残疾人提供更多支持与帮助，共同营造了关爱与尊重残疾人的浓厚氛围。以此为基础，从保险所具有的分摊个人风险，鼓励社会互助角度出发，通过对小王虽有残疾，但始终坚持自食其力积极生活形象的诠释，以共情调动当事人调解积极性。

　　其次，以公正精神查明案件事实推动调解

　　本案中，工厂为小王提供力所能及的工作岗位，被告为残疾人调解常给人以不讲事实，只谈结果的错误印象，事实上有效调解更需要建立在公正、全面的事实查明基础上，离开事实谈调解只能是无本之木，无源之水。本案通过走访医院和工作单位，对案件所涉事实进行了全面与客观的调查，这是双方最终达成调解的重要基础。

　　最后，以法治精神释法明理加速调解

　　以事实为依据，以法律为准绳。有效调解离不开法律规范的支撑，通过有效的释法明理能够改变当事人对法律的错误理解，加快当事人在法律框架内达成调解。

　　撰稿、主审法官 | 陈建东

　　编辑 | 崔缤予

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