Klippel-Trenaunay 综合征：采用新的血管内治疗技术——使用 Fl

　　作者：Piotr Terlecki， Karol Terlecki， Stanis?aw Przywara， Marek I??ecki， Micha? Toborek， Rados?aw Pietura， Pawe? Maga， Miko?aj Maga，和 Tomasz Zubilewicz

　　概述

　　背景：Klippel-Trenaunay 综合征 (KTS) 的特征是三联征；静脉曲张和静脉畸形 (VM)、毛细血管畸形（葡萄酒色斑）以及软组织和骨肥大。在此，我们回顾性研究了六名接受 Flebogrif 系统治疗的 KTS 患者并评估了他们的结果。方法：招募了 6 名 16-22 岁的 KTS 患者，他们使用 Flebogrif 系统进行了 18 次非热消融。所有患者均接受 3% 聚多卡醇的多阶段泡沫硬化治疗，间隔 3-4 周。结果：静脉临床严重程度评分 (VCSS) 分析显示患者的临床状况有所改善。所有患者都报告了美学效果的显着改善。一名患者在 24 个月的随访期间出现了消融的边缘静脉再通。患者可以在手术后 7-10 天内恢复完全活动。所有患者均未出现严重的全身并发症。结论：使用 Flebogrif 系统治疗各种形式的慢性静脉功能不全，包括 KTS 患者，提供了高成功率和高闭合率。

　　关键词：Klippel-Trenaunay 综合征，机械和化学消融，Flebogrif，边缘静脉

　　一、简介

　　根据 2018 年国际血管异常研究学会的资料，Klippel-Trenaunay 综合征 (KTS) 是一种与其他异常相关的血管畸形。它的特点是三联征，包括静脉曲张、静脉畸形 (VM)、毛细血管畸形（葡萄酒色斑）以及软组织和骨肥大。最近的研究已将 KTS 的病因与 phosphatidylinositol-4-5-bisphosphate 3 激酶催化亚基 (PIK3CA) 基因的体细胞突变联系起来。这会通过 mTORC2 通路的失调导致磷脂酰肌醇-3-激酶 (PI3K)/蛋白激酶的激活和细胞过度生长。突变发生在涉及血管生成的胚胎发育阶段，反映了在这种情况下的发现。KTS 现在被归类为类似的过度生长综合征——PIK3CA 相关的过度生长谱 (PROS)。已经确定了几种具有重叠临床表现的过度生长综合征，涉及 PIK3CA 基因中的许多突变。在极少数情况下，已报道 5-11 和 8-14 号染色体易位。其发病率估计为 100,000 例中的?? 2-5 例，男性多于女性 (1.5:1)。如果患者出现至少两种三联征症状，则诊断成立。

　　由于手术效果不佳，无症状患者仅限于加压治疗。镇痛剂、抗生素和低分子量肝素 (LMWH) 常用于治疗并发症，如蜂窝织炎或血栓性静脉炎。

　　使用聚多卡醇 (POL)、十四烷基硫酸钠 (STS)、微泡沫或无水酒精的硬化疗法可用作静脉曲张和 VM 的补充治疗；然而，这些在治疗主要病变方面效果较差，包括躯干功能不全。

　　热和非热腔内消融在治疗下肢静脉曲张方面具有广泛公认的疗效，但由于其频率较低，尚未在 KTS 患者中普遍使用。然而，在静脉曲张的治疗中，静脉内消融优于外科手术，后者受限于较低的疗效。

　　这些方法有一定的局限性，包括治疗静脉的最大横向尺寸不应超过 10 毫米。Flebogrif 系统的引入和有效使用使得能够治疗具有明显更大直径的静脉，这在大多数 KTS患者中都很明显。

　　2、材料和方法

　　根据多普勒检查和MRI静脉造影，患者符合介入治疗条件。处理静脉的直径在直立位置测量并如下振荡：边缘静脉（7-16 mm；中位数 11 mm）、GSV（6-9 mm；中位数 8 mm）和 SSV（6-7 mm；中位数 6.5 毫米）。

　　手术在静脉穿刺部位局部麻醉下进行，使用 1% 利多卡因引入 6-Fr 鞘管。Flebogrif ?是一个由两个同轴导管（图1a，b）。内部导管顶部装有五个切割、自扩的挂钩，是设备的操作部分。外部系统作为整个设备的引入系统。在活动阶段，当外部导管向手机移动时，它会释放 Flebogrif 的操作部分。通过在施用硬化剂（聚多卡醇）的同时稳步缩回装置，内皮会受到机械和化学破坏。直接影响是静脉腔的闭塞。静脉变得纤维化并在数周内完全闭合。将该装置置于超声 (US) 引导下，从治疗静脉口到深静脉系统 2 cm。图1、( a ) Flebogrif 导管结构细节——中性阶段。( b ) Flebogrif 导管结构细节——活跃期。

　　通过将外盖从内部销上滑下来释放系统。一旦操作部分的五个臂在其尖端用锋利的钩子释放，系统被稳定地向外拉回，导致静脉内皮划痕，同时施用 3% POL 泡沫（每 5 cm 处理静脉 1 mL） . 最多同时消融两个浅静脉主干，辅以泡沫硬化治疗静脉曲张和 VM，每次使用多达 10 mL 3% POL 泡沫。由于静脉曲张和 VM 的大小，第一次硬化疗法是在肿胀的情况下进行的，从而增加了硬化剂对静脉壁的局部影响区域，如 Cavezzi 和 Devereux 。随后每隔 4 周对静脉曲张和 VM 进行泡沫硬化治疗。术后使用 2 级压力袜至少 10 天。由于围手术期缺乏静脉血栓栓塞 (VTE) 的其他危险因素，因此未采用标准的抗凝预防措施，例如 LMWH。治疗后进行12-24个月（平均20个月）的回顾性随访。在术后 1、3、6、12 和 24 个月进行随访检查。技术成功被定义为完全静脉闭塞。使用 Flebogrif 消融后，静脉功能不全指数和静脉临床严重程度评分 (VCSS) 进行了评估（临床成功）。此外，所有患者均在 12 个月后进行筛查和随访 MRI 检查，以客观评估治疗效果。使用脂肪组织饱和度的 T2 加权序列和梯度回波 T2/T1 的薄片序列评估 VM 的广泛性。图2a，b）。该研究得到了医科大学生物伦理委员会的批准。

　　图 2

　　( a ) 治疗前大腿冠状面上的 3D T2 加权 FSE 序列（CUBE；GE Healthcare）的 MIP 重建。治疗后皮下组织（弯曲箭头）中的小、异常静脉明显减少的 SSV（直箭头）的闭塞是显着的。MIP 是一种算法，其中具有最高信号强度的体素与后续扫描切片重叠。为了提供治疗结果的最佳可视化，使用 1.6 mm 厚的切片创建 MIP 图像，从而生成来自 84 mm 厚区域的血管图像。( b ) 治疗后大腿冠状面上的 3D T2 加权 FSE 序列（CUBE；GE Healthcare）的 MIP 重建。

　　3. 结果

　　对 6 名 Klippel-Trenaunay 综合征患者进行了回顾性分析。患者年龄为 16-22 岁（中位数为 19.5 岁），共接受了 18 次使用 Flebogrif 系统（Balton Company Ltd.，华沙，波兰）的非热消融，包括 11 例边缘静脉、5 条大隐静脉（ GSV）和两条小隐静脉（SSV）。所有患者每隔 3-4 周接受 3% POL 的多阶段泡沫硬化剂治疗静脉曲张。之所以应用这种分阶段方案，是因为在单个程序中可以施用的硬化剂总量有限。患者的人口统计信息显示在表格1.

　　表格1、研究参与者的人口统计数据。特征数量 (%) 或平均值男性4 (66%)年龄（岁）16–22（中位数 19.5）CEAP临床等级C31 (16%)C43 (50%)C51 (16%)C61 (16%)临床表现静脉曲张/静脉畸形6 (100%)葡萄酒色斑6 (100%)组织/骨肥大6 (100%)处理过的静脉大隐静脉（GSV）5 (28%)小隐静脉 (SSV)2 (11%)边缘静脉 (MV)11 (61%)治疗静脉直径 (mm)大隐静脉（GSV）6–9（中位数 8）小隐静脉 (SSV)6–7（中位数 6.5）边缘静脉 (MV)7–16（中位数 11）程序机械化学消融（Flebogrif）18每名患者的硬化治疗次数3–6（平均 5）

　　所有患者都立即获得了技术成功，手术时间为 7-16 分钟（平均 11 分钟）。术后患者可立即行走，门诊观察一小时后即可出院。患者需要对静脉曲张和 VM 进行 5-9 次补充泡沫硬化治疗，这主要是由于它们的肿胀大小，以便在第一次治疗期间达到硬化剂对血管壁的更好效果。使用 VCSS 获得的结果分析表明，无论是在个体随访期间还是从评估的第 0 天开始，患者的临床状况都有所改善。从 6 个月的就诊开始，临床症状的强度保持稳定。24个月的随访结果见表表 2. 如照片文件所示，所有患者的审美效果也显着改善（图 3和图 4）。在一名女性患者中，在 24 个月的随访期间，在 MRI 发现中观察到消融的边缘静脉再通。患者在消融后 10 天恢复了全部体力活动并恢复工作。我们的患者均未出现严重的全身并发症，例如深静脉血栓形成或肺栓塞。每位患者术后均观察到瘀伤或血肿，但在 10-14 天后会自行消退。图3、 Flebogrif 的临床表现预消融。图4、消融后 12 个月的最终美学效果，随后进行了 9 次泡沫硬化治疗。

　　表2、研究参与者的后续数据。第 0 天1个月3个月6个月12个月24 个月任何不良事件000000任何再通00001个（部分）0Flebogrif 消融次数651000硬化治疗次数666443VCSS（平均）9–16 (12)6–12 (9.3)5–11 (8)5–9 (7)5–10 (7)5–9 (7)

　　4、讨论

　　由于其发病率低，血管内和微创干预在 KTS 治疗中的作用尚未得到充分探索。Mayo Clinic 团队报告了该领域最广泛的经验。格洛维奇基等人。据报道，如果 KTS 患者出现反复出血、对联合治疗（药物和加压治疗）有抵抗力的营养性溃疡和 VTE，则绝对需要手术治疗。相关适应症包括疼痛、功能障碍、四肢水肿和美容方面的考虑。目前推荐热消融，包括激光和射频 (RF)，辅以使用无水酒精的硬化疗法或畸形栓塞术。血管内治疗被认为对各种形式的慢性静脉功能不全是安全有效的，并且比手术方法具有显着优势，包括快速恢复和恢复工作职责。

　　之前有几份报告描述了使用静脉内消融治疗 KTS 儿童胚胎静脉。2008 年，Frasier 等人。描述了使用静脉内射频消融治疗三名 KTS 患者的 GSV 和边缘静脉功能不全。在一种情况下，尽管多次尝试，静脉闭合的消融效果仍未达到。2017 年，Patel 等人。报告了 35 名儿童的激光消融手术，其中 8 名患有 KTS，有效率 88%，只有轻微的并发症，例如 1 名患者的短暂性疼痛。Bittles 研究中也发现了非常好的结果，该研究报告了 3 名儿童在 2-3 个月的观察中以 100% 的闭塞率接受激光治疗的病例。ClariVein 是另一种机械化学消融装置，已成功用于一名患有丁香综合征的 17 岁男孩和从左手背延伸到腋窝的无功能异常边缘静脉。

　　用于治疗边缘静脉的热消融技术仍然存在争议，因为它们的解剖结构浅表位置，这与皮肤烧伤和变色的高风险有关。由于不受热损伤影响的非热静脉消融方法（Clarivein、Flebogrif、氰基丙烯酸正丁酯）的发展，具有良好美学效果的浅静脉治疗已成为可能。

　　机械-化学消融基于联合作用机制。根据治疗系统的不同，这种技术可以触发血管痉挛，使硬化剂产生更深、更有效的作用，最终导致静脉纤维化。使用 Flebogrif 导管治疗下肢静脉曲张是一种新的机械化学消融系统，其特点是结构简单，在2年的随访期间学习曲线短。

　　该系统的一个极其重要的优点是切割元件从护套释放后的间距。间距达到 28 mm 的直径，使其可以应用于静脉直径超过 10 mm 的患者，这在 KTS 患者中经常观察到。

　　尽管所有目前的患者都需要至少两个阶段的 Flebogrif 治疗和几次补充泡沫硬化疗法，但程序进展顺利。此外，这种方法允许在每个治疗阶段后快速恢复全部身体活动。

　　5、结论

　　使用 Flebogrif 治疗各种形式的慢性静脉功能不全，包括 Klippel-Trenaunay 综合征，可确保高闭塞指数，这是治疗效果的指标。这个简单的系统不需要冗长的学习曲线，并且由于它是微创的，因此患者可以很好地耐受该过程。该技术扩展和补充了常用的静脉内治疗系统；然而，进一步的研究和随访是必要的，特别是对于 KTS 患者。

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