面对Covid-19，意大利一线的伦理、后勤和治疗如何？
答案
几周前，意大利北部一家最大医院的中年心脏科主任D医生发烧。由于担心可能感染Covid-19，他寻求确认性检测，但被告知没有足够的检测可供那些没有被证明接触过感染者的人使用。因此，医生建议他呆在家里，直到退烧为止。6天后他又回到工作岗位，但5天后，又出现了轻微的发烧，很快他就咳嗽起来。他再次将自己隔离在家中的地下室，以免暴露家人。
他的医院1000张病床中有一半是Covid-19病人，医生知道他很幸运，他终于在3月10日得到了阳性检测结果。每天约有60至90名患者出现Covid-19的症状。尽可能多地尝试无创通气，但包括一些年轻患者在内的受影响最严重的患者呼吸系统恶化的速度是惊人的，而且往往是不可预见的。“你没有预言圣经可以帮助你，”D博士告诉我。这种不确定性只会加剧医生面临的不可能的决定的痛苦。他说：“我们必须决定谁能继续前进”。
D博士是我采访过的三位医生之一，他们一直在意大利北部照顾病人，在该国数千例确诊的冠状病毒感染中首当其冲，截至3月中旬，已有1000多人死亡。尽管伦巴第疫情的灾难性已经被广泛宣传，当我们发稿时，三人都要求匿名。另一家医院的医生L博士收到了一份医院备忘录，禁止记者采访，以免引起进一步的公众恐慌。然而，正如他强调的那样，将局势的严重性降到最低会产生致命的后果。“市民不会接受这些限制，”他说，“除非你告诉他们真相。”
这个事实相当严峻。尽管意大利的卫生系统受到高度重视，每1000人拥有3.2张病床（而美国只有2.8张），但却不可能同时满足这么多危重病人的需求。择期手术被取消，半择期手术被推迟，手术室变成了临时的icu。所有的床都被占满了，走廊和行政区域都排满了病人，其中一些病人接受了无创通气。
如何治疗这些病人？除了对严重间质性肺炎的通气支持外，治疗是经验性的，尽管洛匹那韦-利托那韦，氯喹，有时高剂量类固醇都在尝试。
如何照顾那些患有无关疾病的病人？尽管医院正在尝试建立Covid-19单元，但很难保护其他患者免受感染。例如，D医生告诉我，至少有5名因心肌梗塞入院的病人被认为在住院期间感染了Covid-19。
如果保护病人是困难的，那么保护医护人员也是困难的，包括护士、呼吸治疗师和那些负责清理病人之间房间的人。当我们谈话时，D博士是他所在部门怀疑Covid-19感染的六名医生之一。考虑到检测滞后和感染者无症状的比例，现在还不知道护理人员的感染率。正是这些情况使感染控制变得如此困难。“医院里到处都是感染，”D医生告诉我。“虽然你穿上了防护服，尽你所能，但你无法控制它。”
他认为，这项挑战与照顾与Covid-19相关的危重病患者无关，在这些患者的房间里，临床医生戴着防护装备，而与照顾者的许多其他日常活动无关：触摸电脑、乘电梯、看门诊病人、吃午饭。强制隔离受感染的工人，即使是那些患有轻微疾病的工人，似乎对控制感染至关重要。但并非所有的照料者都同样容易患重病，劳动力短缺将不得不以某种方式加以管理。一位年轻的主治医生S告诉我，在他的医院里，年轻的医生都在第一线，参加额外的轮班，在他们的专业之外工作。尽管如此，他还是描述了他的资深同事们对晋升的渴望。“你可以从他们眼中看到恐惧，”他说，“但他们想帮忙。”
不管这些看护者担心自己的健康，他们似乎发现更难以忍受的是看着人们死去，因为资源限制了通气支持的可用性。这种配给制度是如此令人厌恶，以至于他们不敢描述这些决定是如何做出的。S博士提供了一个假想的场景，涉及两名呼吸衰竭患者，一名65岁，另一名85岁，同时患有多种疾病。只有一个呼吸机，你就可以给65岁的年轻一点的插管。D医生告诉我，他的医院除了考虑合并症的数量外，还考虑呼吸衰竭的严重程度和长期插管存活的可能性，目的是把有限的资源奉献给那些既受益最大又存活机会最高的患者。
但即使在一家医院里，方法也不尽相同，但我感觉到年龄往往是最重要的。我听过一个故事，比如说，一个80岁的老人，在他患上与Covid-19相关的呼吸衰竭之前，他的身体是“完美的”。他因无法提供机械通气而死亡。尽管伦巴第资源丰富的医疗保健系统已经尽可能地扩大了危重病人的护理能力，但根本没有足够的通风机来满足所有需要的病人。“找不到例外，”L博士告诉我。“我们必须决定谁该死谁该活。”
造成资源短缺的原因是，这些患者中的许多人在肺炎康复时需要延长插管时间—通常需要15至20天的机械通气，在俯卧位上花费数小时，然后通常需要非常缓慢的撤机。在意大利北部爆发高峰期间，当医生努力使患者脱离呼吸机而其他人出现严重呼吸代偿障碍时，医院不得不降低年龄界限——例如，一家医院的年龄从80岁降至75岁。虽然我采访过的医生显然对这场危机没有责任，但当被问及如何做出配给决定时，他们都显得异常不自在。我的问题得到了沉默的回应——或者是劝诫我只关注预防和疏远社会的必要性。例如，当我向S博士询问是否使用基于年龄来配置呼吸机时，他最终承认了他谈论这件事是多么的羞愧。他对我说：“这不是一件好事。“你只会吓到很多人。”
S博士并不孤单。这些决定的痛苦促使该地区的几位医生寻求伦理咨询。作为回应，意大利麻醉、镇痛、复苏和重症监护学院（Siaart）在麻醉学家兼Siaart道德科主任Marco Vergano的指导下发布了建议。Vergano致力于ICU危重病人护理之间的建议，他说，该委员会敦促“临床上的合理性”，以及他所说的面对资源短缺的“软功利主义”方法。尽管指导方针没有提出年龄应是决定资源分配的唯一因素，但委员会承认，可能最终需要确定入住重症监护病房的年龄限制。
在解释这些建议的基本原理时，韦尔加诺描述了虚弱和老年人在从Covid-19相关肺炎中恢复所需的长时间插管中生存的困难。尽管人们不得不承认，在疫情最严重的一周后，给那些极不可能存活下来的病人通气意味着拒绝给许多有能力的病人提供机械通气支持，这一点变得很明显。尽管如此，即使在最恶劣的情况下，配给往往是更好地容忍时，默默地做。事实上，这种伦理指导受到了广泛的批评。委员会成员被指控年龄歧视，批评者认为情况的严重性被夸大了，Covid-19并不比流感更严重。
虽然伦理困境，根据定义，没有正确的答案，如果和其他卫生系统面临类似的配给决定，社会反弹不可避免吗？为了建立一个反映社会优先事项的资源分配伦理框架，约翰霍普金斯大学（Johns Hopkins）的集约主义者李比迪森（Lee Biddison）带领马里兰的焦点小组讨论社区成员的偏好。最终的文件发表于2019年，题为“太多的病人……在灾难期间指导全州稀缺机械通气配置的框架”—指出“类似于1918年的流感大流行将需要重症监护病房和机械通气能力，远远大于现有能力”-强调与意大利委员会类似的道德原则。
与会者似乎最看重那些短期生存机会最大的人，其次是那些由于相对缺乏共存条件而长期生存机会最大的人。尽管意见表明，年龄不应是资源分配的首要或唯一标准，但人们也认识到，在某些情况下，“在决策时考虑生命阶段可能是适当的”
无论道德框架如何，如果出现这种资源短缺，仍有许多情况在道德上站不住脚，特别是在预测不确定性增加的情况下。比如说，你会从一个有着不稳定病程的病人身上取下一个呼吸机，在最初失代偿的痛苦中把它给另一个病人吗？你会选择插管一个健康的55岁的年轻母亲谁的预后是未知的乳腺癌？为了解决这种困境，Biddison和他的同事们还提出了三个与过程相关的原则，这些原则看起来和道德原则一样重要。
第一个也是最重要的是将提供治疗的临床医生与做出分流决定的临床医生分开。由一个在护理和呼吸治疗方面有专长的团队支持的“分流官员”将做出资源分配决策，并将其传达给临床团队、患者和家属。第二，这些决定应由国家一级的中央监测委员会定期审查，以确保不存在不适当的不平等现象。第三，随着疾病知识的发展，分类算法也应该定期进行审查。例如，如果我们决定不给Covid-19患者插管超过10天，但后来得知这些患者需要15天才能康复，我们就需要改变我们的算法。
把所有这些原则，包括伦理原则和务实原则统一起来，就是承认只有透明和包容，才能实现公众信任与合作。在全世界，从中国被封住的医生，到美国测试能力的虚假承诺，再到意大利对资源配给的反驳，我们都看到，否认是致命的。准备工作在哪一点上消失为恐慌，将始终取决于具体情况。但意大利的悲剧强化了许多公共卫生专家的智慧：这种流行病的最佳结果将是被指责准备过度。
【参考资料】
DOI: 10.1056/NEJMp2005492
编译：张少雷
审校：毛峥嵘