【图】腺样囊性癌详细图解（唾液腺恶性肿瘤的临床病理）

　　腺样囊性癌的构成细胞有导管细胞即腔面细胞和非腔面肌上皮细胞。肿瘤细胞大小一致，形态较温和，有椭圆形嗜碱性深染的细胞核，染色质分布均匀，类似于皮肤的基底细胞癌。胞质很少，双嗜性或透明（图7-132）。肿瘤性肌上皮细胞的细胞核常常是有角的，少见情况下有较粗糙的染色质和明显的小核仁，多见于实性型、高级别者。偶尔高级别的细胞学表现也可见于中级别腺样囊性癌。导管细胞或腔面细胞呈立方状、卵圆形，大小较一致，胞质少，核呈圆形或卵圆形，着色较深，核分裂像少见。肌上皮细胞占肿瘤的大部分，扁平状或不规则形，排列在腔面细胞周围（图7-133）。上述两种细胞可排列成多种组织结构，WHO将腺样囊性癌分为管状型、筛状（腺样）型和实性型。筛状型最常见，实性型最少见。

　　一、管状型（高分化或Ⅰ级）：肿瘤细胞排列呈小管状或索条状和腺样结构为主。小管由2～3列细胞形成，衬覆导管或腺样结构的为小的立方状细胞，偶尔为柱状上皮细胞，其外围绕以非腔面肌上皮细胞（图7-134、7-135）。管腔内有粉染黏液，PAS染色呈强阳性。索条周围常为大量玻璃样变性的间充质。

　　图7-131　腺样囊性癌的大体观 A、B为同一例，C、D为同一例

　　图7-132　腺样囊性癌：肿瘤细胞大小一致，大部分为肌上皮细胞，胞质少而透明

　　图7-133　腺样囊性癌：肿瘤性肌上皮细胞排列在腔面细胞外围

　　图7-134　腺样囊性癌：管状型，肿瘤细胞形成管状结构

　　图7-135　腺样囊性癌

　　管状型，导管内层为小的立方、胞质嗜酸的导管细胞，外有肌上皮细胞围绕

　　图7-136　腺样囊性癌：筛状型，肿瘤细胞形成筛状结构

　　二、筛状型（腺样型，中分化或Ⅱ级）：是腺样囊性癌最具特征的结构。有人统计该型占腺样囊性癌的44%，管状型占35%。细胞排列成大小不等的侵袭性团块，其间有许多排列成“瑞士奶酪”样或筛孔状的囊样腔隙（图7-136），与藕的断面相似，称为假囊肿或假腺腔（pseudocysts or pseudolumina），假腺腔的边缘清楚（锐利），与周围的细胞分界明显，含有致密的粉红色基底膜物质形成的外壳，中央为蓝色的形成网状的糖氨聚糖物质或者完全被基底膜物质充满（图7-132）。这些不是真正的腺腔，没有微绒毛和细胞顶端的连接复合体，而是腺样囊性癌肿瘤细胞的产物，包括Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、硫酸软骨素和纤维连接蛋白。囊腔内的嗜碱性糖氨聚糖为Alcin蓝阳性，嗜酸性基底膜物质为PAS、Ⅳ型胶原阳性。孔隙中的物质常发生玻璃样变性，有时很明显。围成假腺腔的细胞为肌上皮细胞。真正的腺腔即管状结构分散在假囊肿之间，外围绕以肌上皮细胞。这些真腺腔较假囊肿小得多，由类似于闰管的小立方细胞构成（图7-137）。

　　三、实性型（低分化或Ⅲ级）：占腺样囊性癌的21%。肿瘤细胞大片状排列，主要是肌上皮细胞，内含不多见的导管样孔隙，内衬明确的腺上皮细胞层（图7-138）。偶尔含筛状型中的假囊肿。有时见单个细胞坏死或有粉刺样坏死。肿瘤细胞形成的实性团中常有较多的核分裂（图7-139）。此型细胞核可增大，染色质稀疏，有核仁出现，呈泡状核（图7-140）。胞质少，嗜碱性。虽然多数人认为实性型主要由肌上皮细胞构成，但这些细胞发生了一些变化，如c-Kit在筛状型和管状型中只在腔面细胞阳性，而在实性型中c-Kit弥漫阳性，实性区的微囊衬复细胞CK7、8、14、和19阳性也与筛状型中的不同，这些特点提示肿瘤细胞的异质性消失，细胞向腔面细胞方向分化。因此有人提出实性型的强侵袭性与肌上皮细胞的抑癌功能丧失有关。

　　图7-137　腺样囊性癌

　　筛状型，筛状结构中导管样结构由类似于闰管的小立方细胞构成（箭头）

　　图7-138　腺样囊性癌：实性型，片状肿瘤细胞中可见导管样结构（右上方）

　　图7-139　腺样囊性癌：实性型，肿瘤实性团中央坏死

　　图7-140　腺样囊性癌：实性型，肿瘤细胞含小核仁，核分裂常见

　　在同一肿瘤中常出现两种以上的排列方式，但可以分出以某一类型为主。但是如果肿瘤中的实性部分超过30%时即应为实性型，因实性生长具有较强的侵袭性行为。同时，肿瘤细胞的排列方式多种多样，除上述的主要结构类型外，还可见多种以肌上皮细胞为主排列变异（图7-141～图7-143）。

　　腺样囊性癌的侵袭性较强，常围绕或侵犯神经和血管，而不伴随间充质反应。神经周扩展在各型中均常见（图7-144～图7-147）。

　　图7-141　腺样囊性癌：肿瘤细胞形成吻合的条索

　　图7-142　腺样囊性癌：透明肌上皮细胞形成较多的细胞外基质

　　图7-143　腺样囊性癌：散在的肌上皮细胞及丰富的细胞外基质

　　图7-144　腺样囊性癌：肿瘤细胞沿神经束生长

　　图7-145　腺样囊性癌：肿瘤细胞浸润神经

　　图7-146　腺样囊性癌：肿瘤细胞沿血管壁生长

　　图7-147　腺样囊性癌：肿瘤细胞浸润血管

　　与许多其他肿瘤的分级不同，腺样囊性癌的分级相当简单，主要根据肿瘤的生长方式。早在1958年，Patey和Thackray就注意到实性型的预后不佳。以后就有了根据生长类型反映侵袭性的3级分类，即1级管状型、2级筛状型和3级实性型。一般来说实性生长占肿瘤的30%以上时即为3级。但是，实际上任何实性成分都意味着预后不佳，实性生长成分的百分比与预后呈线性关系。30%这个分界点是人为的。所以WHO的分级是按照肿瘤中占主导地位的生长方式来进行而不是数字式分级。几个系列研究结果显示，腺样囊性癌的分级具有预后价值。然而，关于分级是否是独立于临床分期的预后标志、腺样囊性癌分级对于治疗是否有价值还有争论。

　　图7-148　腺样囊性癌高级别转化：腺上皮细胞增生明显（右侧）

　　图7-149　腺样囊性癌高级别转化：高级别转化部分的Ki67阳性细胞明显多于非转化部分

　　腺样囊性癌伴高级别转化（adenoid cystic carcinoma with high grade transformation，ACC-HGT）：腺样囊性癌的高级别转化指在普通的、任何级别的腺样囊性癌中出现多形性的、具有高分裂活性的高级别癌的结构成分。是一个罕见的高度侵袭性的腺样囊性癌变异型。高级别转化过去称去分化，常见的为低分化腺癌和未分化癌，还可见微乳头结构和鳞状分化。常规的腺样囊性癌不管是何种类型都由相对小的、细胞核有角的单形性细胞构成，而腺样囊性癌伴高级别转化中高度核分裂活性的高级别癌与普通的腺样囊性癌同时存在。普通的腺样囊性癌是具有导管细胞和肌上皮细胞的双相肿瘤，而腺样囊性癌伴高级别转化成分为纯的导管表型伴筛状或实性型腺样囊性癌成分，双相导管-肌上皮细胞分化模式丧失（图7-148、7-149）。普通的腺样囊性癌的特征性表现是小而深染的、大小一致的细胞核，较少的胞质，而转化成分的细胞核明显增大并且染色质情况不定。常见的特点有纤维结缔组织增生、核分裂、坏死多见及微小钙化。在常规的实性型腺样囊性癌和高级别转化成分间还是有部分形态学的重叠，而且二者之间的转化是逐步过渡的。Seethala等提出确定腺样囊性癌伴高级别转化的3个主要组织学标准：增生的肿瘤细胞伴有局部肌上皮细胞丧失、细胞核是普通管状型和腺样型腺样囊性癌细胞核的2～3倍、多数肿瘤细胞核核膜增厚并且有显著的核仁。有的学者根据转化区腺体形成的程度、细胞的多形性和核分裂活性将转化成分分成中分化腺癌和低分化腺癌，前者至少有2/3的转化区为腺体分化，后者腺体形成少或无腺体分化。遗传学方面，约40%的腺样囊性癌伴高级别转化有p53的改变，提示其在腺样囊性癌伴高级别转化的发生上有作用。最近的比较基因组杂交发现其有染色体8q24、17q11. 2-q12、17q23和15q11-13获得。8q24区含有C-MYC基因位点，即使在普通的腺样囊性癌也是常见的染色体获得的部位。侵袭性肿瘤的特点如细胞核的表现、间质特点、组织结构和免疫组织化学表现在转化的成分均较常规的实性型腺样囊性癌更明显。临床上高级别转化的腺样囊性癌往往预后不佳，平均生存时间为12～36个月，因此较普通实性型腺样囊性癌更差。淋巴结转移率超过50%，高于常规的腺样囊性癌，因此治疗上需做颈清扫。

　　图7-150　硬化性腺样囊性癌：大量细胞外基质及少许肿瘤细胞

　　国外有学者建议，在病理报告中对腺样囊性癌进行分级时，应该报告主要的生长类型：管状、筛状或实性型；如果含任何实性成分，给出大概的比例；在说明中指出实性成分大于30%提示肿瘤的侵袭性行为；如果有高级别转化，在报告中应说明比例，建议也提示其淋巴结累及倾向。

　　罕见情况下由于细胞外物质的大量形成、细胞成分较少，肿瘤形成硬化性结节，称为硬化型腺样囊性癌（图7-150）。也有文献报道肿瘤间质出现含大量树枝样含黑色素的细胞、个别病例出现皮脂样细胞分化。此外，腺样囊性癌也常常是唾液腺杂交瘤的肿瘤类型之一，与之构成杂交瘤的肿瘤类型有肌上皮瘤、基底细胞腺瘤、皮脂腺瘤、黏液表皮样癌、唾液腺导管癌、囊腺癌（图7-151、7-152）。腺样囊性癌和上皮肌上皮癌的杂交癌报道较多，有人认为它们为同源的，可能不是真正的杂交瘤。

　　图7-151　腺样囊性癌与低分化腺癌形成的杂交瘤

　　图7-152　腺样囊性癌与低分化腺癌形成的杂交瘤：腺癌中见较多的核分裂