甲状腺功能减退症（简介）

　　（说明：“甲状腺相关疾病简介” 的内容来自有关文献，结合临床体会加以编辑，以便于参考，内容如有不当之处，应以权威文献为准。编者。）

　　一、分类与病因：

　　（一）、原发性甲减：由于甲状腺本身组织的功能或发育障碍，或由于损伤造成的甲状腺功能不足引起的甲减。

　　1、特发性甲减：由于自体免疫反应产生甲状腺TSH受体阻断抗体（TBAb）,阻断TSH对甲状腺的正常刺激，使甲状腺功能减退引起的甲减。

　　2、桥本氏甲状腺炎甲减：由于自体免疫反应产生TgAb、TPOAb，引起甲状腺淋巴细胞浸润等组织学变化引起的甲减。

　　3、侵袭性纤维性甲状腺炎：也属于自体免疫性疾病。

　　4、产后甲状腺炎甲减：可表现为甲亢期、甲减期、恢复期，也可发展为持续性甲减，发病与自体免疫有关。

　　5、甲亢碘-131治疗后甲减：碘-131治疗后发生甲减的因素很多，其中个体敏感性是重要而难以避免的因素。

　　6、甲亢或甲癌手术后甲减：甲亢手术保留甲状腺组织不足，甲癌行甲状腺全切除术，均可造成甲减。

　　7、抗甲状腺药物引起的甲减：应为暂时性，随停用抗甲状腺药，病情会恢复。如持续存在，可能是自身抗体发生转化，由甲亢转为甲减。

　　8、高碘引起的甲减：有高碘因素，尿碘超标。

　　9、甲状腺先天性发育不良造成的甲减：表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、尽早治疗很重要。

　　10、甲状腺激素合成过程的酶系统障碍引起的甲减：表现为新生儿甲减，有家族遗传倾向，可有甲状腺肿大，临床少见。

　　11、异位甲状腺引起的甲减：甲状腺位置先天性异常，如舌根甲状腺、气管旁甲状腺、前颈部任何部位及胸骨后甲状腺等。甲状腺异位影响甲状腺的发育，表现为新生儿甲减，核素甲状腺显像可证实，及早发现、尽早治疗甲减很重要。

　　对于上自舌根部，下至胸骨后的前頸部肿物，如拟手术，术前必需做核素甲状腺显像（ECT），以确定或除外异位甲状腺。曾见1例舌根甲状腺由于代偿性增大，并未引起先天性甲减，成年后发展为舌根肿物，误被手术切除，造成永久性甲减。

　　12、碘缺乏性甲减：可发生在成人或后代，属地方性碘缺乏病。

　　（二）、继发于下丘脑、脑垂体病变的甲减：因TRH、TSH分泌不足，引起甲状腺功能减退，可见于下丘脑病变、垂体肿瘤、垂体外照射、产后大出血等临床情况，也可表现为新生儿甲减。

　　（三）、抗甲状腺药所致甲减：应为暂时性，停药后可恢复。

　　（四）、甲状腺激素抵抗综合征：临床少见，外周型可见甲状腺激素正常或升高而临床表现甲减。

　　（五）、低T3综合征：可由多种严重疾病引起，是机体的自我保护机制。机理为Ⅰ型脱碘酶缺乏，T4向T3转化减弱，Ⅲ型脱碘酶增多，T4向rT3转化增强。表现为T4、TSH正常，T3低，rT3增高。严重者也可表现为T3、T4低，rT3增高，TSH正常（低T3-T4综合征）。

　　二、病理：

　　（一）、甲状腺组织：由于甲减的病因不同，甲状腺的病理改变也不同。

　　1、由于甲状腺组织损伤所致的甲减如特发性甲减、131碘治疗后甲减等，可见甲状腺萎缩，腺泡内胶质减少，大部分腺泡被纤维组织取代。

　　2呆小病中的激素合成障碍型可见腺体增生肥大，其余均见腺体萎缩。

　　3、地方性甲肿甲减见甲状腺增大，可有结节、钙化和囊性变。

　　4、抗甲状腺药过量甲减见腺体增生肥大，胶质减少。

　　（二）、脑垂体：由于甲状腺激素对垂体的负反馈减弱，脑垂体前叶增大。

　　（三）、其它组织：皮肤角化，真皮层粘蛋白沉积形成粘液性水肿，可涉及胸膜腔、腹膜腔、心包，形成积液。骨骼肌、心肌、平滑肌间质水肿，肌纤维肿胀、断裂。肾脏基底膜增厚，胃肠粘膜、肾上腺皮质、性腺萎缩。

　　三、临床表现：由于甲状腺激素减少，引起各系统功能减低、代谢减慢，典型者可有以下表现。

　　（一）、成年人甲减：

　　1、一般表现：乏力、畏寒、反应迟顿、声音嘶哑、浮肿、舌大、皮肤干燥粗糙、脱发等。

　　2、神经系统：智力、注意力下降，嗜睡，严重者可昏迷。

　　3、循环系统：心悸、气短，心脏扩大、心动过缓、心包积液，下肢非可凹性水肿等。

　　4、消化系统：食欲减退，胃酸缺乏，胃肠蠕动减弱，便秘等。

　　5、血液系统：贫血等。

　　6、生殖系统：性欲减退，男性阳痿，女性月经不调。

　　7、原发性甲减合并自体免疫性肾上腺功能减退和/或I型糖尿病称为Schmidt综合征，有相应的临床表现。

　　8、肌肉、关节：水肿、疼痛，渗出。

　　9、以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心包积液、腹水、贫血为主要表现的病例，缺乏甲减的其它典性表现，要注意及时甲状腺激素检查，以明确诊断。

　　临床甲减容易识别的表现有面容呆滞，肿胀，声音嘶哑，嗜睡，便秘等。

　　10、亚临床甲减：缺乏典型甲减表现，血甲状腺激素正常，TSH增高。

　　（二）、新生儿甲减：

　　1、地方性碘缺乏甲减（母体、胎儿均甲减）(克丁病)：低体重、反应迟顿，

　　智力、发育障碍，特殊面容，神经系统缺陷突出（智力缺陷、聋哑）。

　　2、甲状腺发育障碍甲减（母体正常）：智力影响较轻，常伴先天性聋哑，

　　称Pendred综合征。

　　（三）、幼年型甲减：

　　1、幼儿甲减表现似先天性甲减。

　　2、儿童甲减表现似成人甲减。

　　四、诊断：

　　（一）、新生儿甲减筛查是发现先天甲减的有效途经，发现可疑病例及时复查甲功。确诊甲减后，通过核素甲状腺显像有助明确病因。

　　甲状腺先天性位置异常者，可在异常部位出现示踪剂浓聚，正常甲状腺部位不显像。常见的异位甲状腺有舌根部、气管旁和胸骨后等。

　　甲状腺发育不良者，核素显像可见甲状腺形态异常或显像不良。

　　甲状腺激素合成障碍者，可见甲状腺肿大，摄取可能不均匀。

　　（二）、成年人甲减根据临床症状及甲功化验，诊断并无困难。TSH增高、T3、T4（FT3、FT4）减低是原发性甲减的根据。

　　（三）、如TSH减低要考虑继发性（脑垂体）和三发性（丘脑）甲减，TRH兴奋试验有助诊断。注射TRH后血中TSH明显升高者为丘脑性，反之为垂体性。

　　（四）、甲状腺抗体（TPOAb、TGAb）测定有助于慢性淋巴细胞甲状腺炎的诊断。慢甲炎的临床诊断要有甲状腺肿大、B超/核素影像提示、甲状腺抗体强阳性等，如有甲减对诊断更有帮助。最后确诊要有病理证实，仅有抗体高或仅有影像提示不能简单诊为慢甲炎。

　　（五）、对原因不明的肿胀、声音嘶哑、怕冷、无汗、食欲减退或心包积液等表现的患者，应及时查甲功可避免甲减漏诊。

　　（六）、备孕或早孕女性，常规查甲功，可及时发现甲减或亚临床甲减。

　　（七）、临床有甲减表现，但FT3、FT4不低、正常或增高，应考虑甲状腺激素不应症。

　　（八）、现将血FT3、FT4、TSH的鉴别诊断小结如下：

　　病因 FT3 FT4 TSH 临床

　　原发性甲减 ↓ ↓ ↑ 甲减

　　继发性甲减 ↓ ↓ ↓ 甲减

　　亚临床甲减 → → ↑ 正常

　　甲状腺激素不应症

　　外周型 ↑ ↑ ↓ 甲减

　　中枢型 ↑ ↑ ↑ 甲亢

　　五、亚临床甲减：国外文献称亚甲减是“最轻微的甲状腺功能减退症”，仅以化验指标来判断，FT3、FT4正常，TSH升高（4.0～10.0mU/L）为亚甲减，如TSH更高即认为是明显甲减。

　　（一）、发病率：英国7.5%（女13.6%，男2.8%、5.0%）。美国（女）3%～13.6%

　　，（男）0.7%～5.7%，妊娠妇女2%。我国人群患病率为0.91%~6.05%。

　　女性、高龄、抗甲状腺自身抗体高、自身免疫疾病等是高发因素。

　　（二）、病因：病因尚不明确，可能与下述因素有关：

　　1、抗甲状腺自身抗体阳性；

　　2、131碘或手术后残留的甲状腺组织稍少，出现最轻微的甲减或甲功正常后存在缓慢进展的甲状腺破坏性自身免疫过程；

　　3、中、重度缺碘地区可出现轻度甲减；

　　4、先天性甲状腺激素合成障碍、致甲肿物质、辐射等可引起亚临床甲减；

　　5、部分中枢性甲减患者表现为TSH增高；

　　6、低T3综合征恢复期由于机体的调整，TSH增高；

　　8、血中存在TSH抗体，使TSH测定值假性增高；

　　9、肾功能不全，TSH清除减慢；

　　10、自体免疫性甲减（特发性、淋巴细胞性甲状腺炎）早期或轻型病例，推测可能是垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制已出现异常（FT3、FT4的活性降低？）但甲状腺激素尚在正常水平。

　　可以是持续性，也可发展为临床甲减。我国资料，亚临床甲减随访5年，发展为临床甲减为5%，恢复正常为66%，维持亚临床甲减为29%。

　　（三）、病理：抗体阳性者与桥本氏甲状腺炎相似，总胆固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，增加冠心病危险性。文献报道亚临床甲减是脂代谢异常的危险因素，L-T4治疗可降低总胆固醇和低密度脂蛋白水平。

　　文献称TSH 2.01～4.0mU/L为“亚-亚甲减”（TSH正常值0.4～4.0mU/l），可能发展为亚甲减或甲减。

　　六、治疗：甲状腺激素的补充是甲减的基本治疗，保持甲功正常，病人可享受健康人生活。

　　（一）、甲状腺制剂：

　　1、甲状腺片：动物甲状腺干粉片剂，猪甲状腺片T4为T3的2.5倍，牛甲状腺片的T4为T3的4倍。T4半衰期为6~7天，T3为1~2天，主要在肝脏代谢，由肾脏排出。

　　2、左甲状腺素钠：是人工合成的T4，起效较慢维持时间较长，是目前甲减的常规用药。

　　3、左三碘甲腺原氨酸：是人工合成的T3，起效快维持时间短，适合粘液性水肿昏迷病人的抢救。

　　（二）、治疗方法：

　　1、应由小剂量开始逐渐加量，特别是对老年、心脏功能不好或心包积液的患者，可在在1~2个月达到足量。定期监测甲功，调整剂量。在用药过程中如出现心悸、心率增快，可适当应用β受体抑制剂。

　　婴幼儿、妊娠期甲减的甲状腺激素治疗，可参阅“甲状腺与优生优育”章节。

　　2甲状腺功能减退性心脏病的治疗：有文献将甲减伴有心肌病变和/或心包积液称为甲减性心脏病，可有心脏扩大、心搏出量减少、心电图异常等。严格讲甲减性心脏病应指由甲减直接引起的心脏病，当甲减控制后可恢复。临床常见甲减与心脏病同时存在，应称为甲减合并心脏病。两者治疗基本一致，但后者应注意原发病因的治疗。

　　甲状腺激素的补充要从小剂量开始，逐渐加量，避免心脏刺激。根据情况可加用扩冠药、β-受体抑制剂、强心、利尿剂等。

　　心包积液有填塞者，可考虑心包切开术。

　　3、粘液性水肿昏迷的治疗：又称甲减性昏迷，主要因甲减未能有效治疗，在低温、感染、心衰、手术、创伤、脑血管意外、镇静剂、乙胺碘呋酮等诱因影响下，代谢紊乱，脑功能受损，导致昏迷。临床有体温低和嗜睡、昏迷。对可疑本病者及时查甲功是诊断的根据。

　　治疗主要是甲状腺激素补充治疗，其它如针对病因、抗感染、纠正心衰、支持治疗等都很重要。

　　4、亚临床甲减的治疗：治疗尚有争议。

　　国外文献，(TSH正常值0.4~5.0mU/L)

　　甲状腺抗体阳性，TSH>3mU/L，L-T4治疗；

　　甲状腺抗体阴性，TSH2次>4mU/L，L-T 4治疗；

　　不考虑抗体，TSH>5mU/L,L-T 4治疗。

　　原文献作者按：对TSH在边缘值者进行L-T4治疗，FT4值可能失去平衡。对体弱伴心律失常者，要保守些，对血脂异常者，要积极些。医生不应根据单一的实验室异常，而应将患者作为一整体，应用自己的知识及以往治疗的最佳经验，来决定如何处理病人。