流感来袭！ 如何早期识别心脏受损？
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。目前，人感染的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感导致的心脏损伤不常见，但却可能导致患者死亡等严重后果。如何早期识别成为救治流感相关心肌损害的关键。
流感病毒对心脏有哪些影响？
流感病毒可引起心脏损伤是明确的，常见并发症包括心肌炎、心包炎。临床主要表现为肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
虽然流感合并心肌损害的患者并不多，但是危害可不小。美国一项研究对33例流感突发死亡患者进行尸检，结果发现，其中1/3的患者病理改变为典型的炎症浸润和心肌坏死，证实患者死亡前发生明确的急性心肌坏死。
流感病毒对于心脏的影响可能是一过性的，但也有可能是快速进展加重的，导致患者在短时间内迅速进展为心力衰竭、心跳骤停，甚至导致猝死。心肌炎作为流感的主要心脏合并症受到广泛的重视，2017年，《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》发布，提示临床医生要重视其严重性，并对疾病的诊治进行了规范。
流感相关病毒性心肌炎
流感相关病毒性心肌炎多发生在病毒感染的4~7天，临床表现复杂多样，差异很大，轻症患者可以没有明显症状，而重症患者则早期发生猝死。
病毒性心肌炎最常见的症状是气短，由于容易被当做流感的症状而被忽视。部分患者表现为流感症状改善后再次加重，出现全身乏力、心悸、胸痛、气短等症状。除了呼吸道和心脏症状，心肌炎患者还可能主要表现为消化道症状，更加容易导致误诊。
表1 流感相关病毒性心肌炎的临床表现
心律失常是病毒性心肌炎最常见的体征之一，早期可能表现为窦性心动过速，可以伴有房性或室性的期前收缩，严重患者可出现短阵房速/室速、房颤、传导阻滞等各种各样的心律失常。根据心肌受累的情况，还可出现心音分裂、心脏杂音、心界扩大等体征。如果发展为严重的心力衰竭，可出现肺部湿罗音、颈静脉怒张等症状。
早期识别流感相关病毒性心肌炎
早期识别病毒性心肌炎，从而积极治疗患者是可以明显改善预后的。但由于病毒性心肌炎症状比较复杂，隐藏在流感症状之下，比较容易被忽视，因此经常造成漏诊。
临床上对流感相关病毒性心肌炎的早期识别主要依靠仔细问诊、查体，及心电图和心肌酶谱的检查。
1. 从思想上提高认识，高度重视
急诊科、儿科在流感季节诊治大量流感样病例，其中在诊治、观察期间出现猝死的病例并不鲜见，由此而引发多起医疗纠纷。其中，很大一部分患者都可能是由于继发病毒性心肌炎导致的。部分患者并非重症暴发性心肌炎，只是症状可能并不是特别严重，未能引起医生的足够重视。因此，医生应仔细评估患者，警惕此疾病的发生。
2. 询问症状，仔细查体
仔细询问症状，从中识别可能与病毒性心肌炎相关的症状，仔细查体寻找蛛丝马迹，才能早期发现潜在患者。
3. 心电图检查
心电图检查简单易行、价格便宜，可以作为心肌炎筛查的首选检查。病毒性心肌炎心电图表现主要包括：
（1）传导障碍：房室阻滞和室内阻滞发生率相对较高；重症患者可出现高度房室阻滞，甚至进展为病态窦房结综合征。
（2）ST-T改变：是心肌炎最常见的心电图改变，可表现为ST段下移、T波低平或倒置，部分患者也可表现为ST段轻度抬高，需要与急性心肌梗死鉴别。
（3）QRS波群低电压和异常Q波：多发生于重症心肌炎，与心肌损害严重、除极向量减低有关。
（4）QT间期延长：30%的患者会出现QT间期延长。
（5）心律失常：可出现各种心律失常，以期前收缩最常见，还可出现心房颤动和阵发性室上性心动过速。
病毒性心肌炎的心电图诊断要点包括：
（1）房室阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
（2）2个以上导联出现ST段水平型或下斜型下移>0.05 mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波。
（3）多源或成对室性过早搏动，自主性房性或交界性心动过速，持续性或非持续性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
（4）2个以上以R波为主的导联的T波倒置、平坦或降低（ （5）频发房性过早搏动或室性过早搏动。 具有1~3项任何一项者支持诊断，具有4或5项无明确病毒感染史者需要补充下列指标：①左心室收缩功能减弱；②病程早期有心肌酶增高。 4. 心肌损伤标记物 临床上常对可疑患者进行心肌酶、肌钙蛋白检查，以识别是否存在心肌损害。有研究指出，酶学检查如CK和CK-MB对心肌损伤的诊断价值不大，而血清肌钙蛋白T或肌钙蛋白I对心肌损害的特异性、敏感性较高，并且可以辅助判断损伤范围和预后，值得推荐。 建议临床医生不要因一次酶类指标基本正常就排除心肌炎的可能，最好早期就进行肌钙蛋白的检查；高度怀疑的患者，应该多次复查。 病毒性心肌炎的诊断标准 病毒性心肌炎确定诊断的金标准是具有心内膜心肌活检符合达拉斯标准的组织学证据加上新的免疫组织化学和病毒学PCR技术的检查。心肌活检在我国目前想要普遍开展是不现实的，大部分患者都很难接受此项检查，因此临床诊断基本上是结合症状、体征和辅助检查而确定的。 除了心电图、心肌损伤标记物，其他的辅助检查包括： 1. 病原学检查：RT-PCR、巢式PCR已逐渐发展成为检测病毒基因的敏感方法。 2. 超声心电图检查：超声心动图不但能评估心脏功能，还可以通过对心肌组织密度、弹性和声阻等指标的分析，来区分正常或病变心肌。但不能区分急性心肌炎和特发性扩张性心肌病。 3. 核素心肌显像：能够检出心肌特征性的炎症和坏死性改变，敏感性和特异性均较高。 表2 临床疑诊心肌炎或爆发性心肌炎行辅助检查的建议 病毒性心肌炎的治疗 病毒性心肌炎患者可能出现病情进一步进展，一旦发现就需要立即休息、监护，完善相关检查，早期积极应用抗病毒药物治疗，同时营养支持治疗。根据不同病情，治疗方案也包含不同的内容，具体治疗包括： ?卧床休息、严密监护 ?积极的一般对症及支持治疗 ?抗病毒治疗 ?糖皮质激素和丙种球蛋白免疫调节治疗 ?重症患者的生命支持治疗 ?休克和急性左心衰竭的药物治疗 ?心律失常的治疗 需要提示大家的是，千万不能以患者的症状作为评判病情严重程度的主要依据，应严格按照指南中的治疗方案休息、监护。曾发生过这样的情况，患者经过治疗后因自觉症状缓解，要求离院，被医生劝阻后继续留院治疗，后发生猝死，幸亏及时抢救才保住生命，最终康复出院。 目前，全国流感疫情持续升温，虽然此次病毒远没有SARS那么厉害，但发病人数确实是明显增多了。发病人数增加相应地并发心肌炎的患者就增多，提示各位医生千万警惕。 参考文献： [1] 方丕华, 杨跃进. 阜外心电图图谱(第1版). 北京: 人民卫生出版社. 2008. [2] 中华医学会心血管病学分会精准医学学组, 中华心血管病杂志编辑委员会, 成人暴发性心肌炎工作组. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2017, 45(9). [3] 王立军, 田方, 张文武. 病毒性心肌炎诊治进展. 中华急诊医学杂志. 2007, 16(4): 444-446. [4] 金春杰, 陈丽娟, 丁旭, 宋义祥. 病毒性心肌炎的临床诊治进展. 中国循证心血管医学杂志. 2011, 3(4): 322-324. [5] 何颜霞, 马伟科. 重症流感的肺外并发症. 中华实用儿科临床杂志. 2017, 32(18). (本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)