收藏！临床护理工作中常见的伦理困境及典型案例分析
近年来，生命科学、医学科学迅猛发展，人民群众对于健康的认识和需求不断增加，随之带来的护理伦理问题也日益凸显。 护理伦理问题存在于护理管理、临床护理工作的各个方面，影响管理效率、护理质量以及护患关系等，因此正确合理的伦理决策意义重大。 在一般的护理决策中，护理人员和患者所面对的主要是善与恶、是与非、对与错的选择，这种选择的答案非常明确、唯一。但是，在某些特殊境遇下，同一利益主体从不同的角色出发，或不同利益主体从不同的价值观念、宗教信仰、文化传统、生活习俗等因素出发，对某一特定护理情境下的道德现象进行道德判断或行为抉择时，可以合乎逻辑地得出 2 种甚至 2 种以上相互存在不同程度冲突的方案，这种道德判断和行为抉择的难题称之为护理决策的伦理困境［１］。 随着“生物-心理-社会”医学模式的发展，护理工作的内涵逐渐深化，外延逐渐扩大，这些护理实践的新变化使得护理人员要独立进行许多护理决策，也不得不面临越来越多的伦理难题。现总结临床护理工作中常见的一些伦理困境，并进行案例分析，以期帮助护理人员进一步认识伦理困境，并以有效、合理的方式应对伦理困境［２］。
一
不同伦理原则的选择困境
护理伦理的基本原则是从长期的护理伦理实践中概括出来的，被护理界广泛认同，具有较强说服力的指导性原则，包括尊重原则、有利原则、不伤害原则、公正原则等。一般情况下，这些原则对患者的道德权利具有很强的保护作用，但由于这些伦理原则具有各自不同的调整范围，在临床护理实践中，一旦在某一问题上出现相互交叉，则可能发生内在的冲突，出现伦理困境。
案例 1：
患者，女，63岁，因上腹部疼痛并消瘦收住入院，既往行抑酸治疗，疗效不佳，入院后行胃镜检查，病理检查确诊为贲门癌，行影像学检查发现贲门癌肝转移，影像学分期 T3N2M1、Ⅳ期，已无手术时机，行姑息性治疗。患者向责任护士小王询问关于其诊断、治疗及预后的情况，并宣称自己有权知道真相，但其女儿要求对患者保密，小王因为不知道是否该如实告知感到很为难。
本案例中，责任护士小王面临的伦理困境为是否应该实施保护性医疗。 保护性医疗是针对特定患者，为避免对其产生不利后果而不告知或不全部告知其诊断、治疗、预后等真实信息的保护性医疗措施。 该患者为老年女性，其心理素质可能比较脆弱，所患胃癌已转移，预后较差，其女儿也要求隐瞒病情，如实告知其诊断可能会对其产生较大的身心刺激甚至导致病情恶化，实施保护性医疗符合有利原则、不伤害原则；但患者有知情权，也可能需妥善地安排相关事宜，告知患者符合尊重原则及诚实守信的要求。因此，小王护士遭遇了伦理困境，这也是临床护理实践中经常遇到的情况。
二
不同利益主体的选择困境
利益主体是指在物质、精神、健康等利益上具有一致性的行为主体及其构成的集合。临床护理工作中的利益主体可以是社会、医院、科室、医生、护士、患者、家属等；利益主体的相对性和多重性，导致护理人员面临不同主体的利益选择时，就会陷入伦理困境，常见于患者自身利益冲突、患者与家属利益冲突、医患利益冲突、患者与社会之间的利益冲突等。
案例 2：
患者，男，55 岁，大学教授，2018 年9 月2日以肺癌晚期收住入院，入院后下病危通知。9月3日上午护士长大查房时，患者说：“如果我的病太重了，千万不要做更多的抢救，不要给我插管，只要让我舒适就好。”9月8 日下午，患者病情加重，护士长将患者愿望转达主管医生，医生未给其使用呼吸机等抢救措施，只给予足够减轻疼痛的药物，但其女儿要求不惜一切代价，抢救患者生命，此时，患者神志已不清醒，面对家属的强烈要求，医护人员感到无所适从［４］。
本案例中，一方面，患者女儿要求不惜代价救治患者生命，按照家属的要求，维护患者健康利益，是护理伦理道德的基本要求；另一方面，医务人员不仅要对家属负责，更要对患者负责，尊重患者的意愿就是保持其舒适，而不惜一切代价地救治患者、无意义地延长患者的生命，不仅会浪费有限的医疗资源，也不符合生命质量与生命价值相统一的原则[3]。此种情况下，患者的利益与家属的利益出现了冲突。在医疗护理活动中，患者与家属多数情况下是同一利益主体，其目标就是患者的康复；但在特殊情境下，患者本人与家属对利益可能产生不同的诉求，导致护理人员陷入伦理困境。
三
不同人际关系的伦理困境
临床护理工作中，护理人员最常接触的就是医生和患者，因此，护、医、患三者之间的关系困境是护理实践中最常面临的伦理困境，它主要包括护士与医生的关系困境、护士与患者的关系困境。护医关系困境在临床活动中具体表现为:医生的医疗决策与护理决策相互冲突，护理人员因职业道德的要求应该遵医嘱执行，但按照护理伦理道德的要求做出的决策又与其相悖，因而陷入困境。护患关系困境则表现为，护理人员的职责是关怀照护患者，而患者拥有知情同意以及参与自己的护理、康复过程的权利，护患双方如果不能适应这种关系的转变，就会陷入伦理困境案例。
案例 3：
患者，男，37岁，2018年12月3日，主管医生方某在查房后，对患者的医嘱进行调整，将“地高辛”鼻饲剂量由“0.25mg鼻饲1次/d”调整为“1.0mg鼻饲1次/d”。在进行医嘱复核时，办公护士小李和责任护士小张发现剂量超出常规，于是小张与主管医生方某进行了沟通核实，主管医生明确证实医嘱没有错误，要求按医嘱执行。责任护士、办公护士不知如何是好，将此事汇报了护士长。
本案例是医护关系伦理困境的典型案例。随着现代医学模式的逐步建立，护理人员的角色由以往的治疗辅助者转变为关怀照顾者，加之护理人员的受教育程度、知识水平不断提高，其独立判断和护理决策的机会越来越多，能力越来越强；而受传统观念影响，医生则认为护士只能在执行医生医嘱的基础上关怀照顾患者，不能独立进行护理决策，这就是导致二者伦理关系困境的根本原因。
四
护士职业伦理与角色道德之间的冲突
临床护理工作中，职业伦理与角色道德的冲突是较为常见的困境。护士职业伦理对护理人员的职业道德行为发挥着根本的作用，其调整范围是相对有限的；而护理人员的角色道德中，除了与职业伦理相联系的职业角色规范外，还包括了非职业角色，如公民角色、身份角色等，其调整范围相对广泛。职业伦理以总体利益为基础，角色道德则建立在个体利益优先的基础之上，二者在临床实践中往往会出现选择冲突，令护理人员陷入伦理困境案例。
案例 4：
患者，男，65 岁，行结肠癌根治术后转入ICU。给予心电监护，机械通气治疗，留置胃管、腹腔引流管、导尿管，右侧手臂带有PICC管路。患者烦躁不安，常试图拔除身上的管道，ICU护理人员使用约束带对患者腕部及踝部进行约束以确保管路安全。患者女儿探视后，将ICU护理人员投诉至护理部，称ICU护理人员捆绑患者，剥夺了患者的自由权［３］。
本案例中，护理措施的选择是建立在职业伦理基础上的，保障手术患者的管道安全是对患者生命价值的尊重，符合职业伦理精神；而患者及其家属的观点是建立在角色道德基础上的，护理人员的角色道德是关怀和照顾患者，患者留置多根管道非常痛苦，应该按照患者的要求保持其舒适。护理人员面临的伦理问题表现为尊重患者的自主权与行使医疗自主权之间的两难处境，其本质是职业伦理与角色道德之间的冲突问题。面对伦理困境，既没有标准答案，又没有规范可以遵循[1]。护理人员应凭借自身的护理伦理素养，具体情况具体分析，做出符合社会主义核心价值观及伦理道德的正确选择。这里，笔者提出一些小建议，有助于妥善地化解伦理困境。
第一
遇到伦理困境时有条不紊，首先进行理性的思考，考虑该难题是否涉及法律、规章、制度、条例等，如有，遵循即可。例如临终患者十分痛苦，要求护士为其拔去呼吸管路，但我国未对安乐死立法，则护理人员无需困扰此问题的答案。如案例3，《护士条例》第 17 条规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医生所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。有了以上依据，就能找到合理的答案了。
第二
进行决策时，应仔细审视自身的价值观及其他涉及人的价值观，并将自身及他人的价值观进行比较，分析出可能出现的重要结果。如案例1中对患者是否实施保护性医疗的问题，可以通过与患者的沟通，了解患者面对此类问题的需求、立场和观点，并做出符合患者自身价值观的伦理判断，进而决定哪些信息应当告知，哪些不应当告知，何时告知。同时，由于该案例中，患者的女儿要求对患者隐瞒病情，护士应尝试与其女儿沟通，帮助其女儿做出符合患者自身价值观的伦理决策，而不是用其女儿的价值观衡量患者的价值观。
第三
有效的沟通有助于避免伦理困境的出现，伦理困境出现后也有助于其合理解决[2]。在案例3的医护关系困境中，除了沟通给药剂量本身，护理人员还可以从患者安全、医护一体的角度进行沟通；案例4，护理人员可在约束措施实施前与患者及家属沟通，取得理解与信任；案例2，如果患者提出了相应的要求后，医护人员若能够和家属及时沟通，也就避免了不同利益主体的选择困境。可见，对于护理工作来说，沟通不仅是重要的工作手段，同时也是重要的工作内容。良好的沟通，对于建立支持性工作环境，促进护患双方满意度，发展良好的护患关系，都具有十分重要的意义。
第四
护理人员一旦做出了伦理选择，应坦然面对，坚信自己的选择不会受到伦理道德的谴责，这样可以保持稳定的职业心态，无道德自责感。
1最后，管理者应注意加强对护理人员护理伦理相关理论知识的培训以及伦理判断能力的培养。
（聊城市第二人民医院 路平）
参考文献：【1】 刘俊荣 .护理伦理学[M].北京:人民卫生出版社, 2014:102-134【2】 韩琳，马玉霞．临床护理工作中常见的伦理困境及典型案例分析[J]．中国实用护理杂志，２０１６,１２（３6）:２８１９－２８２１【３】王璐，于思森等．ＩＣＵ患者实施身体约束的护理伦理分析与实践[J]．中国实用护理杂志，２０１６,１２（３6）：２８13－２８15【４】冉伶．中国临终关怀的伦理困境与对策研究[J]．中国实用护理杂志，２０１５，１０（３１）:３２１－３２４
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