心理咨询：伦理不是免死金牌
9.咨询记录
10.
0 1
保 密
心理咨询为什么要保密？如何保密？能保密吗？
关于保密的理由，很多人会想到个人隐私。其实，个人隐私是“意淫”。根本没有个人隐私。人是社会的动物，人生活在社会环境中，人的一举一动都在别人的“监视”之下。这个“别人”包括上帝（无所不知）和“天”（人在做，天在看）。福柯把现代社会比作监狱，到处都是“监控”，到处都有“密探”。随着互联网的发展，社会真的变成了监狱。一般认为，农业民族不太重视隐私（集体主义），游牧民族比较重视隐私（个人主义）。其实游牧民族也没有隐私，只是自以为有隐私，或假装有隐私（政治宣传）。
所以，保密是不可能的。
保密的第二个理由可能是“病耻感”。心理障碍是可耻的，做心理咨询也是可耻的，所以不能让别人知道。如果因为病耻感，咨询师帮助来访者保密，就是合谋（见诸行动），正好违反咨询伦理。咨询师应该矫正来访者，而不是配合来访者。
也许来访者并没有病耻感，病耻感是咨询师投射到来访者身上的，即咨询师自己有病耻感，或看不起来访者，因而以为来访者有病耻感，然后为来访者保密。亚隆说，他的很多病人都想被他写进小说，说明病人的病耻感没有想象的那么严重。
第三个理由是避免真实的伤害。员工来做咨询，如果被老板知道了，可能会被炒鱿鱼。学生来做咨询，如果被同学知道了，可能会被歧视。这个时候，咨询师应该保密。尤其当来访者身边的人（未成年人的监护人除外）来打探消息时，咨询师更应该保密。如果来访者会伤害身边的人，则属于保密例外。
（图片来源：VCG.COM）
知道了为什么要保密，就知道如何保密了。不要随意告诉来访者身边的人他在做咨询以及咨询的内容。如果确定不是来访者身边的人或认识的人，就不需要保密了。所以，咨询师可以跟同行、亲戚、朋友谈来访者的事（守口如瓶是很折磨人的），但不要指名道姓，不要公开来访者的身份证号、肖像、电话、微信、住址、工作单位，尤其不能把来访者指给对方看（这一点常常被疏忽，其实情节最严重）。
讲课、写文章也是如此，隐去姓名、住址、工作单位就可以。很多咨询师会修改内容，这样做违反了科研和写作的伦理。
0 2
保密例外
保密例外是一件很搞笑的事情。心理咨询需要来访者敞开，保密是敞开的条件。告诉来访者保密是有例外的，来访者就会回避与保密例外有关的部分，譬如自杀或对某人的深仇大恨，这可能是他的问题中最重要的部分，却得不到解决。一种冲动，如果意识化了，就容易掌控了，没有意识化（压抑着），更有可能见诸行动。这样的“设置”到底是保护来访者，还是害了来访者？
还有一种相反的情况，来访者知道了保密例外，为了引起别人的关注，而利用保密例外，譬如扬言自杀，咨询师就联系他的家人；扬言杀人，警察和街道干部就会来关心他。无条件的积极关注具有治疗作用，通过折腾换来的关注（继发性获益）只会强化无理取闹。
如果不是包庇和窝藏，单纯的“知情不报”并不违法。罪犯都有权保持沉默，为什么咨询师不能？这样的伦理是必要的吗？咨询师的职责是为来访者负责，而不是为社会负责，这一点与辩护律师是一样的。
思考题
如果来访者确实会危害社会，咨询师怎么“例外”？报警吗？警察会受理吗？警察如果受理了，找来访者谈话，来访者会不会对咨询师怀恨在心，报复咨询师？谁保护咨询师？
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如果来访者想自杀，倒好办一些，可以通知家属或相关部门。但是，也有可能被误解，除非来访者已经在实施自杀。报早了不行，报迟了也不行，恰到好处太难了。
其实，任何职业都有风险，如果是人力无所抗拒的，法律一定不会冤枉咨询师（道德就说不定了），剩下的就是咨询师的超我（道德）了。咨询师如果超我太强，就需要自我分析（个人成长）。超我由良心和自我理想构成，良心太好可能是因为有罪恶感，自我理想太强可能是因为有羞耻感或自卑。
我从来不跟来访者讲保密例外。遇到过多例想自杀和杀人，直接做危机干预，没有发生严重的后果，也没报过案（有联系过家属）。也遇到过来访者自杀，但事先没有迹象，事后才知道。所以，与其保密例外，不如危机干预。来访者想自杀或杀人，最需要的是危机干预。保密例外属于见诸行动。
0 3
双重关系
双重关系是指咨询师和来访者除了咨询之外，还有别的关系或联系，譬如亲戚、朋友、同事、邻居，或者老板和员工、老师和学生、服务员和顾客（理发店、小吃店、超市、农贸市场）。朋友的朋友、同事的孩子等间接关系不属于双重关系。
心理咨询规定不能有双重关系，不能给有关系的人做心理咨询。但是，在小城市，双重关系是很难避免的。你的来访者很可能是你曾经遇到过的面店老板、超市员工、出租车司机、小区保安。所以，先要弄清楚为什么要避免双重关系，双重关系有什么不好。
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精神分析要求咨询师当空白屏幕，如果本来就认识，就当不了空白屏幕了。一般心理咨询不需要咨询师当空白屏幕，所以这个理由就不成立了。另外，只有经典精神分析才要求咨询师当空白屏幕，后现代精神分析不要求咨询师当空白屏幕。
第二个理由是，双重关系会影响设置，让来访者和咨询师搞不清楚什么时候是咨询什么时候不是咨询，咨询的时候谈别的事，路上遇到谈咨询的事。那就“加强”设置，经常提醒，避免混淆。
第三个理由是，一般人际关系需要礼节，而心理咨询会涉及隐私，所以，双重关系会影响咨询的深入，心理咨询会影响交情（伤害和尴尬）。如果是这种顾虑，那么浅的咨询可以做，深的咨询不要做。
第四个理由是，咨询师可能会利用双重关系“剥削”来访者。这是另一个问题。
精神分析拒绝双重关系，除了观念之外，也有实际的原因。早期的精神分析师都是找弗洛伊德和他的弟子做个人体验的（熟人咨询，双重关系），结果陷入爱恨情仇，导致精神分析的阵营不断分裂。后来，分析师多了，可以不找熟人做个人体验了，双重关系才真正受到重视。
其实精神分析内部的爱恨情仇和双重关系无关，而是由其它原因造成的。荣格学派一直采用熟人分析的方式，分析师和被分析者的关系都是非常密切的，并没有发生大规模的师生冲突和内部分裂。这说明，双重关系的危害和人有关。对于有的人来说，双重关系是有害的，对于有的人来说，双重关系无害，甚至有益。
那么，双重关系对什么人有害对什么人有益呢？
精神病水平的人受不了冷冰冰的“空白屏幕”，双重关系可以让他们感到安全、确定、温暖，所以有益。边缘水平的人人际界线不清，会混淆咨询关系和“现实关系”，容易陷入情感纠葛，所以有害。神经症水平的人人际界线清楚，能把咨询关系和“现实关系”分开，避免心理咨询受到双重关系的不良影响，所以影响不大。
0 4
性和身体接触
说咨询师不能跟来访者发生性关系，估计绝大多数人都是同意的。至于身体接触，看法就不一样了。最严格的伦理禁止任何形式的身体接触，尤其是异性之间，多少带有性的意味。也有很多人认为，如果排除性，“礼节”性的身体接触是可以的。其实，接触本身不是问题，行为背后的意义才是需要探讨的。
咨询师为什么不能跟来访者发生性关系？都是成年人，两情相悦，人之常情啊。有的人认为，来访者脑子有毛病，不知道自己在做什么，咨询师跟她发生关系，属于趁人之危。这就涉及到来访者到底脑子有没有毛病。心理咨询的对象是正常人，平时都是这样说的，一遇到性问题，口气就变了。
那就不要一概而论，让第三方评估来访者脑子有没有问题。从法律角度，精神病人没有行为能力或只有部分行为能力，神经症病人和正常人是有行为能力的。跟精神病人发生性关系是违法的，跟神经症病人和正常人发生性关系不违法。
也有人说，虽然来访者是正常人，但是，咨询关系是不平等的，类似于老师和学生、领导和下属，如果强的一方利用自己的权威和力量挟迫弱的一方，弱的一方往往无力反抗，只能被迫屈从。教科书上都说咨询关系是平等的，这个时候怎么就不平等了呢？有规定老师不能跟学生谈恋爱吗？有规定领导和下属不能谈恋爱吗？他们都可以，为什么咨询师不可以？
有人争辩说，谈恋爱和发生性关系是两回事。这样一来，问题就更复杂了。
有人说，咨询师会催眠，他把来访者催眠了，做出违背来访者的本意的事情。事实上，大多数咨询师并不会催眠，即使学过，也没那么厉害。催眠只有对愿意被催眠的人才有作用。
有一位精神分析大伽甚至认为，性就是创伤。性是男人对女人的攻击，受精是精子对卵子的攻击。一个女人如果热衷于性，就是受虐，是童年性创伤的强迫性重复。所以，现代精神分析已经不承认性是本能，而是一种防御机制，叫“性欲化”。
弗洛伊德发现，三到六岁的孩子常常把性和攻击混为一谈，把性理解为打架。把性和创伤等同起来，是幼儿园小朋友的思维水平。
就算性是创伤，男咨询师跟女来访者发生性关系是违反伦理的，那么女咨询师跟男来访者发生性关系是不是就不违反伦理呢？
我认为这一条伦理是没有必要的。如果咨询师违背来访者的意愿，就是诱奸，甚至强奸，这是违法犯罪，跟伦理已经没有关系了。如果没有违背来访者的意愿，就没有必要另设障碍。心理咨询是弘扬人性的，咨询伦理不能违背人性。
0 5
见诸行动
经典精神分析把咨询师和来访者的互动限制在语言，除了语言交流，任何其它形式的互动都是“见诸行动”，譬如来访者哭了，咨询师给他递纸巾，帮他擦眼泪，拍他的肩膀。有些语言交流也是见诸行动，譬如来访者提问题，咨询师回答；来访者指责咨询师，咨询师辩解。如果咨询师配合他，也见诸行动，就让来访者错失了一次领悟的机会。
见诸行动等于病人的病再发了一次（强迫性重复），虽然具有宣泄作用，但不利于“领悟”。只有让来访者把即将出现的见诸行动用语言表达出来，用语言代替行动，他的心理水平和心智化水平才能提高。或者来访者见诸行动了，咨询师帮他语言化，也可以起到治疗的作用。
有些见诸行动很难避免，所以伦理不会完全禁止见诸行动，只是禁止某些见诸行动，譬如请客、送礼。
如果来访者请咨询师吃饭、喝茶，一般情况下应该拒绝，因为这样会变成双重关系。如果本来就是双重关系呢？或者双方在某个地方偶遇，大家都需要吃饭，而且只有一家饭店，应该各吃各的，还是一起吃AA，或者一方请客？
送礼也是，过年的时候送一张贺卡，收不收？如果是一包土特产呢？有人主张便宜的收，贵的不收。其实这是咨询师的投射，你认为贵，来访者不一定认为贵。你认为便宜，来访者不一定认为便宜。
在单位上班，咨询师拿工资，有的有提成，如果收贵重的礼物，会损害单位的利益，通常是禁止的（已经不是伦理问题，而是规章制度）。如果是私人开业，付费和送礼没有本质的区别。贫困山区的病人用米或鸡蛋代替医疗费是很普遍的事。
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还有一种情况是“求助”。除了心理咨询之外，来访者请求咨询师给予其它方面的帮助，譬如借书、借钱、借车。最简单的做法是一概拒绝。可是如果来访者真的有困难，咨询师可以如此冷漠吗？所以，配不配合并不重要（视具体情况而定），最重要的是要对这些行为进行分析，找出背后的原因。
0 6
剥 削
剥削是见诸行动的一种。咨询师除了收费之外，从来访者身上或咨询中得到其它好处，譬如满足自己的好奇心、控制欲、英雄情结或处理自己的心理创伤，从而损害来访者的利益，都属于剥削。而事实上，如果纯粹为了赚钱，没人愿意从事心理咨询，因为收入非常微薄。绝大多数咨询师都有某种“情怀”或情结，也叫从业动机。正是这些从业动机维持着咨询师的工作热情。
很多人是因为自己或家人有心理问题，才从事心理咨询的，治疗来访者一方面是在象征意义上治疗自己或家人，另一方面确实有助于自我的提升。如果咨询师自己有问题，则容易与来访者认同，“代入”，或共情（一致性反移情）；如果咨询师的家人有心理问题，则容易与来访者“合谋”，见诸行动（互补性反移情）。
荣格派非常看好这一点。荣格认为，只有“受伤的疗愈者”才能疗愈别人。
另外，大多数咨询师都有窥视欲，所以会对来访者的“隐私”好奇。一般情况下，这种窥视欲已经升华，表现为单纯的探索欲，而看不出性的色彩。大多数咨询师都有很强的攻击性，把来访者当成假想敌，想“战胜”来访者，因而把来访者分析得“鲜血淋漓”，或者以此与同行竞争。但是，大多数情况下，咨询师的攻击性已经发生“反向作用”，表现为对来访者的包容、接纳、温柔，非常有耐心，甚至“舍己救人”，达到“自虐”的程度。通过自虐，占领道德制高点。
所以，剥削是不可避免的，最重要的是咨询师要对自己的剥削行为保持觉察。有了觉察，再考虑第二个问题：节制，还是“见诸行动”。如果见诸行动对来访者有害，当然要节制；如果对来访者有利，或者无害，那又何妨？客体关系理论对反移情的态度比较暧昧，自体心理学是允许“配合”的。主体间性和波士顿小组用“活现”代替见诸行动，用“相遇”或相互调节代替移情和反移情，也就无所谓“剥削”了。
0 7
收 费
有人说，免费的咨询就是耍流氓，理由有二，一是咨询师不收费，就会不用心；二是来访者不付费，就会不认真、不珍惜。还有人从精神动力学的角度指出，如果来访者不付费，就会觉得欠咨询师的情，不敢太麻烦咨询师，不敢表达对咨询师的不满情绪，出现移情和移情阻抗，所以无法深入。其实，这些问题都是可以讨论的，通过讨论把无意识的东西意识化，反而更有助于咨询的深入。
相反，不收费也有很多好处，譬如咨询师没有心理负担，不会着急，可以慢慢来，很多个案都是咨询师太投入、太着急、用力过猛，而引起来访者的阻抗，甚至导致二次创伤和脱落。如果来访者不珍惜，通常不是因为免费，而是病得不够重、不够痛。
所以，很多大师都有做公益咨询，譬如南希。早期的精神分析师都有做公益咨询，弗洛伊德有一次旅行的时候给一个服务员做了精神分析。弗洛伊德的关门弟子赖希（Reich）也是一位马克思主义者，致力于工人阶级的心理健康和性健康，做了很多公益咨询。
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早期的精神分析师都有一种情怀，关心普罗大众的福祉，促进社会发展。精神分析传到美国之后，渐渐丧失了“革命性”，变成资产阶级（有钱有闲）的附庸，因而失去活力。
所以，精神分析是可以不花钱的，但是必须讨论钱的问题，因为钱关系到自体（自尊）和客体（安全感）。
0 8
督 导
没有督导的咨询才是耍流氓。
心理咨询是一对一的，到底谁影响谁，这种影响是好的还是坏的，必须有人“监督”。所以，督导非常重要。
督导的作用主要有两个方面，一是有关来访者的。心理咨询的目的是助人，咨询伦理首先是为这个目的而设立的。咨询师有没有帮助到来访者，有没有伤害来访者，如果没有督导，是很难确定的。如果让咨询师自我评估，往往很难“客观”。如果完全让来访者评估，也是不客观的。这个时候必须有一个第三方。等到发生纠纷，需要打官司，已经太迟了。
督导的第二个作用是有关咨询师的（现在的伦理变成以保护咨询师为主了）。有人把这个作用“转让”给了“个人成长”或个人体验。
据说国外没有“个人体验”一说，而是直接叫治疗。你想成为咨询师或治疗师，就要把自己治一治。把自己治好了，才可能去治别人。国人对治疗有“病耻感”，咨询师也不例外，所以造出“个人体验”这个词。
一个咨询师如果在咨询中违反伦理、伤害来访者，原因无非是两个，一是故意的，二是无意的。无意的原因也有两个，一是知识或能力不足，二是某种情结在作祟。前者需要培训和学习，后者需要治疗和个人成长。
所以，最好的督导形式是现场督导，督导师坐在咨询师的旁边，看着咨询师做咨询，及时予以点评和指导。但是，这样的现场督导违反“一对一”的原则，所以通常的做法是督导师坐在另一个房间，通过单向玻璃或监控“看”咨询师做咨询，并且通过耳麦“实时”指导咨询师。
现场督导或实时督导非常消耗资源，督导师忙不过来，折中的方法是录像督导和录音督导。把咨询过程录像或录音，事后让督导师看录像或听录音（通常经过剪辑），予以督导。
很多时候录像督导和录音督导都很难做到（来访者拒绝录像或录音，咨询师没有时间整理和剪辑录像和录音，督导师没有时间完整地看录像和听录音），只能再退一步，采用逐字稿。逐字稿把语言转换成文字，但丢失了音调、语速、节奏（录音）和肢体语言（录像）。
有时候逐字稿都很难实现，只能采用“个案报告”，也就是简单的摘要，这样就丢失了很多很多东西，基本上很难起到督导的作用，但聊胜于无。
0 9
咨询记录
有人把咨询记录分为两种，一种是客观记录，一种是主观记录。客观记录主要记录咨询过程中实际发生的事情，主观记录可以包括咨询师的感受、想法、预测、计划等。如果遇到纠纷，客观记录可以拿出来当物证，主观记录不能拿出来。这让我想到“不法企业”的“两本帐”和前段时间崔永元披露的“阴阳合同”。这明显是违法的。国外的咨询师也是这么干的，还是中国特色？一种违法行为怎么可以当作伦理来推广呢？在我的观念里，伦理比法律更严格，伦理禁止的事情法律可能是允许的，而法律禁止的事情伦理必定是不允许的。
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医生写病历，就不会写两份。我当住院医生的时候，不管主观客观都会记录下来，甚至两个上级医生意见不一致，也会如实记录。现在的住院医生是不是还是这样写的？会不会因为怕吃官司，改变了病历的写法？我个人一直相信法律是公正的，不会断章取义，不会把思想（主观）和行为（客观）等同起来。
我做记录不是为了打官司，而是为了更好地帮助来访者，同时总结经验，提高自己的专业水平。
思考题
如果来访者要求看记录，给不给看？如果来访者认为记录有误，要求修改，给不给改？如果没有来访者的认可，咨询记录有没有法律效力？
在国外，心理咨询都是要录音的，亚隆还会复制一份让来访者带回家听。中国的咨询伦理却要求征得来访者的同意才能录音，如果来访者不让录，就不能录。如果来访者不让写记录，咨询师就不写吗？还有奇葩来访者不让督导的。
如果咨询师同意不录音、不记录、不督导，万一打起官司，立即就输了。
10
结案
心理咨询什么时候结束（结案）？当然是问题解决了、病治好了结束。可是，问题解决了、病治好了（治愈）的标准是什么呢？心理咨询把咨询目标分为两个：近期目标和远期目标。近期目标是解决问题、消除症状，远期目标是人格重建、人格完善（罗杰斯称之为自我实际或成为人，荣格称之为“自性化”）。后者实际上是一个无法完成的目标。
所以，在实际操作中，结束的标准有三个（不包括外在因素导致不得不结束）：来访者想结束，咨询师觉得可以结束，双方都觉得可以结束。
如果双方都觉得可以结束了，那就结束。如果一方想结束，一方认为不能结束怎么办呢？
按人本主义，来访者想结束，就要结束。但是，很多来访者并不知道还不能结束，他想结束是错的，这个时候咨询师应该“挽留”，告知还不能结束的原因。一般说来，来访者想结束的原因有：（1）表面问题解决了，症状消失了，以为自己已经好了；（2）知道自己的问题还没彻底解决，但已经不那么痛苦了；（3）本意只想修修补补（治标），没打算“人格重建”，怕拆了搭不回去；（4）对咨询师不信任。
如果是前面三种情况，咨询师应该告诉来访者，症状消失只是表面现象，为了巩固效果，防止“复发”，应该继续做下去，“连根拔除”。如果是第四种情况，就要反思咨询关系，重建咨询关系。
如果挽留不成，就要顺其自然，不可“强留”，不然就变成“剥削”了（为了自己，而不是为了来访者）。
如果来访者没想结束，咨询师想结束，就要自我反思，为什么想结束？是不喜欢来访者吗？是为他省钱，担心咨询“物非所值”，对自己没信心吗？是不会或不敢做长程咨询吗？有人说，咨询师能走多远，来访者才（就）能走多远。咨询师没做过长程的个人体验，是很难给来访者做长程咨询的。不会做长程的咨询师只能做短程的，譬如认知行为、焦点解决、催眠。