小手术包括哪些（“震颤之痛”未来能否治愈？）
“震颤之痛”未来能否治愈？,下面一起来看看本站小编光明网给大家精心整理的答案，希望对您有帮助
帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，因最直观的表现为手抖，让患者逐渐不愿出门，尤其是年轻患者会由此惧怕社交，渐渐封闭自己，帕金森病也因此又称“震颤之痛”。
流行病学调查显示，欧美国家60岁以上帕金森病患病率达到1%，80岁以上超过4%。我国65岁以上人群患病率为1.7%，与欧美国家相似。我国是世界上人口最多的国家，我国帕金森病患病人数预计到2030年达到500万人，几乎占全球帕金森病患病人数的一半。巨大的患病群体，关心着同一个问题：未来帕金森病可否实现治愈？其实，近年来，随着对帕金森病的研究深入，一些令人欣喜的变化已出现。
尚无法根治，帕金森病治疗三大原则
帕金森病主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状的临床表现为显著特征。
帕金森病治疗的原则可总结为三个词：综合治疗、多学科治疗模式、全程管理。
可以说，每位帕金森病患者会先后或同时表现出运动症状和非运动症状，不仅运动症状会影响患者的工作能力、生活能力，非运动症状也会明显干扰患者的生活质量。因此，应对帕金森病的运动症状和非运动症状需要采取全面综合治疗。
帕金森病治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。不同的治疗涉及的学科不同，包含神经内科、神经外科、康复科、心理科以及护理等多学科。因此，在临床条件允许的情况下，组建以神经内科、功能神经外科、神经心理、康复乃至社区全科医生等多学科团队的医生，可以更有效地治疗和管理帕金森病患者，更好地为患者的症状改善和生活质量提高带来益处。
客观地说，当前，无论药物治疗，还是手术治疗，均只能改善帕金森病的症状，不能根治疾病，因此，帕金森病需要长期的规范化慢病管理，才能使患者长期获益。
早期提倡单药治疗，注意服药细节
帕金森病的运动症状和非运动症状都会影响患者的工作和日常生活能力，因此用药的原则以达到有效改善症状、避免或降低不良反应、提高工作能力和生活质量为目标。对于帕金森病，提倡早诊断、早治疗，因为这不仅可以更好地改善症状，还可能达到延缓疾病进展的效果。
具体用药方面，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，以避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点(是以震颤为主，还是以强直少动为主)和疾病严重度、发病年龄、就业状况、有无认知障碍、有无共病、药物可能的不良反应、患者意愿、经济承受能力等因素。
抗帕金森的药物很多，在此仅就部分治疗药物注意事项予以说明。
【复方左旋多巴制剂】
多巴丝肼（美多芭）：这是左旋多巴与苄丝肼复合制剂，其中每片含左旋多巴200mg，苄丝肼50mg。应从小剂量开始服用，起始剂量多为1/2片，也可从1/4片开始服用，每日三次，记住，一定要餐前1小时或餐后1.5-2小时服用！因为蛋白饮食会影响左旋多巴的吸收，影响疗效，很多患者没有按照这个要求来服药，药效会大打折扣。
卡左双多巴控释片（息宁）：顾名思义，它是卡比多巴与左旋多巴混合的双多巴制剂，其中卡比多巴50mg，左旋多巴200mg。起始剂量一般为1/2片每次，每日2-3次，不可咀嚼或碾碎服用。
【非麦角类多巴胺受体激动剂】
普拉克索（森福罗）：普拉克索属于非麦角类多巴胺受体激动剂，对D2受体的特异性较高，且具有完全的内在活性，对D3受体的亲和力最高。有0.25mg和1mg两种规格，起始剂量为每日0.375mg，即每次0.125mg，每日三次，然后每5-7天增加一次剂量，直至效果满意为止。
吡贝地尔（泰舒达）：这是烷氧基苯甲酸-4-（2-嘧啶基）哌嗪衍生物，是一种缓释型多巴胺受体激动剂，主要作用于D2、D3受体，提高多巴胺受体兴奋性。规格为50mg每片。作为单一用药时，每次口服1片，于进餐结束时用半杯水整片吞服，不能咀嚼，每日3-5次。当作为多巴治疗的补充时，每次1片，每日1-3次；一般每250mg左旋多巴大约需要50mg吡贝地尔；剂量必须逐渐增加，每3天增加1片。
罗匹尼罗：属于第二代多巴胺受体激动剂，主要是对已出现“开-关”现象的患者进行辅助治疗，它的规格是1mg每片，服用时应先从低剂量开始，逐渐增加剂量。
【单胺氧化酶B抑制剂（MAO-B抑制剂）】
盐酸司来吉兰片：司来吉兰是选择性不可逆的MAO-B抑制剂，能选择性和不可逆地抑制多巴胺降解，从而增加多巴胺的蓄积；同时减少突触前膜对多巴胺的再摄取，促进多巴胺释放，增加多巴胺的储备。每片含盐酸司来吉兰5mg，每次口服1片，每日1次，建议早晨服用，不要夜间服用，因服药后患者容易兴奋，影响睡眠。盐酸司来吉兰片与左旋多巴的合用，非常适用于治疗运动波动症状，例如由于大剂量左旋多巴治疗引起的剂末波动。
甲磺酸雷沙吉兰片（安齐来）：雷沙吉兰为不可逆的选择性单胺氧化酶抑制剂，是第二代单胺氧化酶抑制剂，能阻断多巴胺递质的分解，抑制作用比司来吉兰强5-10倍，对于长期服用多巴制剂疗效出现减退的患者也能起到改善效果。其规格为1mg每片，此药不受进食影响。尽管雷沙吉兰与其他抗帕金森药物相似，但不良反应发生率较低，可作为帕金森病早期治疗的一线用药单独使用或与左旋多巴联合使用。
【儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMT抑制剂）】
恩他卡朋片（柯丹）：恩他卡朋属于高选择性和强效儿茶酚-2-2氧位-2-甲基转移酶抑制剂，甚少入脑，主要在肠道作用，其为左旋多巴辅助用药。此类药物具有增强左旋多巴疗效的作用，应与美多芭或息宁同时服用，该药不受食物代谢影响。其规格为0.2g每片，每次服用美多芭或息宁时同时服用1片此药，不过，加用此药时建议酌情减少美多芭或息宁药量，以减少药物相关的多巴胺能不良反应，如运动障碍、恶心、呕吐及幻觉等。
【抗胆碱类药物】
盐酸苯海索片（安坦片）：主要用于震颤明显的年轻患者。其规格为2mg每片，开始剂量为1/2-1片每日。
【多巴胺促释放药】
金刚烷胺：作用机制尚不明确，在动物脑中本药可增加多巴胺释放，抗帕金森的作用可能是因本药能促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺，并加强中枢神经系统的多巴胺和儿茶酚胺的作用，以增加神经元的多巴胺含量。其规格为0.1g，每次口服1片，每日1-2次。
帕金森病早期建议单药治疗，当单药足量后效果仍欠佳时，可考虑联合用药，具体药物治疗方法应遵循医生意见。
哪些帕金森病患者采取手术治疗获益更大？
帕金森病的外科手术治疗包括脑深部核团毁损术及脑深部核团电刺激术。脑深部核团毁损术，就是将脑深部相应的核团进行毁损，这类手术是损伤性手术，不可逆，一旦毁损之后很难再让它恢复过来，因此并发症相对较多，目前已很少使用。
脑深部核团电刺激术是通过电极植入脑深部核团中，刺激相应核团，调节帕金森病神经环路，以改善帕金森病患者的运动症状及部分非运动症状。这类手术属于微损伤，具有可逆性、可调节性等优点，可以通过不断调节参数来适应大脑内环境，改善帕金森病症状。目前，这已成为中晚期帕金森病患者的首选外科治疗方式。
脑深部电刺激术的适应症包括：
1、原发性、遗传性帕金森病、各种基因型帕金森病，对复方左旋多巴反应良好。
2、药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响生命质量。
3、出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。
4、存在药物无法控制的震颤。
5、没有这些严重共存病情况：①有明显的认知功能障碍。②有严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。③有医学共存疾病影响手术或生存期。
神经干细胞移植：一种新治疗可能
近年来，帕金森病神经干细胞移植受到一些患者的关注。这能否成为“治愈”新希望？神经干细胞移植，简言之，就是通过移植后的细胞再生实现恢复部分人体内多巴胺递质水平，以改善中枢神经组织功能、减少运动障碍等临床表现的目标。
1992年，科学家从成年小鼠脑纹状体中分离出能在体外不断分裂增殖、且具有多种分化潜能的细胞群，并正式提出神经干细胞（简称NSCs）概念，打破了认为神经细胞不能再生的传统理论。1997年，又有科学家在《科学》杂志发文将神经干细胞的概念总结为：具有分化为神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞的能力，能自我更新足以提供大量脑组织细胞的细胞。干细胞移植目前处于科学研究阶段。此前，治疗帕金森病尚无特效方案，随着NSCs的基础性研究和大量动物实验证明其具有更新快、多向分化、不被免疫系统识别、可与宿主神经组织良好融合，并在宿主体内长期存活等特点，使帕金森病的新治疗成为可能。
（作者为上海冬雷脑科医院神经外科主诊医生、神经调控中心负责人曾冉）
来源： 文汇报
作者：淼淼
在许多患者的意识中，肿瘤治疗的顺序还是停留在先手术，手术之后恢复一段时间再进行化疗和放疗这样的流程上。
其实随着近些年医疗科研进展，许多治疗方案被提出，像在手术之前先进行放化疗减小肿瘤分期，以达到手术更加彻底的目的的新辅助治疗，就是很典型的例子。
随着检查手段的更新，越来越多乳腺癌患者在早期就被发现和治疗。早期乳腺癌常用的手术方式包括乳腺癌保留乳房改良根治术(BCS)以及乳房全切术。而在此前很长一段时间里，全乳放疗（WBI）作为保乳改良根治术后最常用的辅助治疗手段之一，可以有效的减少局部复发率以及延长乳腺癌患者的生存时间。
但是，全乳放疗也存在或多或少的问题，比如会对肺、心脏等乳腺邻近器官组织造成伤害、可能会引起心脏毒性以及肺癌的发生、并且肺癌的发生率会随着放疗剂量的增大而上升。
除此之外，全乳放疗治疗周期长、治疗费用较高、并发症较多、美观性一般，这些问题导致许多患者延误了放疗的时间甚至放弃了乳腺癌保留乳房改良根治术这一手术方案。
近几年，由于现代高精度技术的引入和我们对肿瘤认识的提高，许多学者发现保乳
手术后乳腺癌的局部复发以靠近肿瘤床的部位为主，也因此加速部分乳腺放射治疗技术（APBI，即对手术切除区域邻近乳腺组织进行直接照射。）被提出且目前正在逐渐代替保乳手术后的全乳放疗。而今天我们要讲到的术中放疗(IORT)就是APBI技术之一 。
什么是术中放疗？
术中放疗是指在手术切除肿瘤，或手术暴露不能切除肿瘤的情况下，对瘤床、残存肿瘤、淋巴引流区或原发肿瘤在手术中给与一次剂量照射。
这样做可以不受患者呼吸及体位的影响，且术中照射的范围是肿瘤最容易复发的部位。除此之外，术中放疗还可以保证肿瘤患者接收放射剂量的准确性，也能够保护周围的正常组织。
术中放疗存在哪些优势？
相较于传统的全乳放疗，术中放疗的治疗周期短、经济花费更少、安全性佳、生活治疗质量更高，这使得更多的医师及患者倾向于选择括乳腺癌保留乳房改良根治术＋术中放疗的治疗方式。
与此同时，在ELIOT 研究中，术中放疗的总体皮肤副作用明显少于全乳外照射疗法(EBRT) ，红斑发生率，干燥，色素沉着，瘙痒和肺纤维化显著着降低。
这使得术中放疗的美容效果要明显优于全乳放疗。且在TAＲGIT A 研究中，相较于全乳放疗，术中放疗显著减少了心脏事件的发生率。
既然术中放疗有这么多的优点，那为什么还有许多患者并没有选择这种方式，而是继续使用传统的术后全乳外照射疗法呢？
此时我们就不得不提到术中放疗所存在的局限性了，尽管术中放疗的疗程短、花费少，但并不是所有患者都适宜选择术中放疗。
不适合的原因主要是由于术中放疗的复发率要高于全乳放疗组，在两项Ⅲ期随机对照临床研究( TAＲGIT 研究和 ELIOT 研究) 中，结果均提示术中放疗组的同侧乳腺肿瘤复发风险要高于常规全乳放疗组。
在今年年初更新了ELIOT研究的随访结果，主要分析更新的ELIOT研究长期复发和生存数据。
ELIOT是一项单中心、随机Ⅲ期临床试验，主要目的是对术中放疗与术后同侧全乳放疗的长期复发率和总生存率进行比较。主要研究终点是同侧乳房肿瘤复发，次要终点为患者的总生存期（OS）。
在这项研究的入组的1305例患者中，其中进行全乳放疗的患者有654例，术中放疗651例。中位随访时间达到了12.4年。从结果来看，术中放疗组的同侧乳房肿瘤复发率高达11%，这明显高于全乳放疗组的2%。
同侧乳房肿瘤复发率
在这些术中放疗的患者中，她们的5年、10年、15年同侧乳腺肿瘤复发率分别是0.5%、1.1%和2.4%。但有一点值得我们注意的是，术中放疗组的5年、10年和15年OS率分别为96.8%、90.7%和83.4%，与全乳放疗组的96.8%，92.7%和82.4%并没有明显地差别。
总生存率
不过本次的报告不只更新了随访数据，研究人员还通过对肿瘤复发的影响因素进行分析，定义了一组人群，这群人即便使用术中放疗，出现同侧转移的可能性也极小，这组人群需满足以一下条件：肿瘤小于1cm、组织学分级I级、Luminal A（HER-2阴性；ER阳性；PR阳性并高表达；Ki-67低表达）且Ki-67<14%。所以说符合这组条件的人群，应该可以选择使用术中放疗。
术中放疗技术从首次报道至今已经有不少多年的历史，经过各项临床研究及基础研究，我们对其认识越来越多，并且已经有了较为成熟的指南指导临床工作者开展保乳改良根治术+术中放疗的治疗方式。
随着后续技术的愈发改进以及临床医生经验的积累，术中放疗的适应症有可能会有所扩大，更多的患者会认可并接受这种治疗模式。我们期盼着那一天，希望有更多的患者可以找到经济有效，创伤和副作用更小的治疗手段。
参考文献
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来源：【健康报】
近日，国家卫生健康委办公厅发布《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》），强化了医疗机构在手术分级管理中的主体责任，各医疗机构和医务人员应当按照《办法》的规定，科学、规范地开展手术管理，防范医疗风险。
落实主体责任
《办法》规定，医疗机构对本机构手术分级管理承担主体责任。医疗机构手术分级管理实行院、科两级负责制。
根据权利义务相一致的法律原则，行政机关下放权限给医疗机构，作为手术分级管理的责任主体，医疗机构应建立医疗质量管理和医疗技术临床应用管理组织，制定公开、透明、可执行的手术分级标准、流程、评估指标、授权和动态管理规则等。以术前讨论、术前医患沟通为抓手，从源头上控制手术风险，结合手术并发症发生率、死亡讨论、随访结果，分析存在的缺陷，实施持续改进。建立医疗机构的伦理组织，对四级手术的伦理风险进行评估。加强医务人员特别是手术者的医患沟通能力培训和考核，树立患者安全第一的执业理念。
授权管理应公开透明
《办法》虽授权医疗机构管理本机构手术分级，且与医疗机构级别、医生职称不挂钩，但医疗机构不能随意自主分级、授权。医疗机构必须设立临床技术应用管理组织，根据《办法》建立本机构手术级别认定标准、认定程序，制定分级目录，根据医生专业能力、培训情况等进行授权。本机构应当向社会公开三、四级手术目录，在目录发生变化时，要及时更新，对于认定的三、四级手术应当报核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
《办法》下放手术分级管理权限是充分考虑到医疗技术的进步和发展、手术门类增加、治疗方式趋同等因素，但下放权限并非放任不管，而是事后监管更为严格。医疗机构应该结合本机构的情况，按照《办法》第十一条的分级标准，准确、精细地对有能力开展的手术进行分级，不能随意开展风险高、手术操作复杂、资源要求高的高难度手术；同时，应根据本机构人员的技术能力、经验进行授权，并严格考核，动态管理。
现实中，有些医疗机构并未按照《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》的要求，设立医院的质量管理、医疗技术管理机构，或者设立了但未发挥应有的作用；没有向社会公开本机构医疗技术名录；对手术授权流程，特别是动态管理落实不到位。因此，结合《办法》规定，医疗机构要以患者安全为红线，实事求是地制定本机构手术分级目录。若本机构确需开展更多高级别的手术，应严格遵守《医疗技术临床应用管理办法》的新技术应用规范，并通过外派培训等方式，提高医务人员的水平，保证医务人员有能力开展更多高级别手术。
加强围术期安全管理
围术期安全管理一直是医疗机构的短板。在实践中，仍存在一些令人担忧的情况，如参与多学科会诊、术前讨论的人员技术水平和能力不能满足会诊讨论的需要，评估结果准确性堪忧；对手术开台前患者的病情变化未予以重视；术中麻醉观察不到位，麻醉苏醒期设备参数不当、并发症观察和处理不及时等。
《办法》特别强调围术期安全管理，包括术前讨论、手术安全核查、医患沟通等。医疗机构应对照相关规定，制定措施，确保手术质量和患者安全。
《办法》第十七条对手术授权前的术者评估作出如下规定，医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。
针对四级手术的术前讨论，《办法》提出，必须建立多学科讨论制度，目的是在当前专科分类越来越细的情况下，汇聚各专业的技术力量，充分评估患者的风险/获益比，保障患者安全。
《办法》第二十四条规定，医疗机构应当完善手术不良事件个案报告制度，对于四级手术发生非计划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，应当在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向本机构医疗质量管理委员会报告，同时按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。
控制伦理风险
《办法》在第十一条中提到，四级手术是指涉及重大伦理风险的手术；在第十二条明确了伦理风险的概念。
医学伦理的基本原则是不伤害、有利、尊重、公正。在对患者实施手术特别是四级手术时，应当充分评估手术操作、资源消耗、科学性等因素对于患者是否是获益的，如果不能获益或者获益明显小于风险，则应寻求其他治疗方案，如缓和治疗、安宁治疗、改善生活质量的较小手术。
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手术权限调整
须把保障患者安全放首位
《办法》建立健全了从手术分级目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理全流程的制度设计，包括但不限于手术分级管理目录备案制度、公示制度、动态调整制度；医务人员授权管理和动态调整制度、紧急情况下特殊授权管理制度；以及手术论证制度、手术培训制度、术前讨论制度、手术相关不良事件报告制度、死亡讨论制度、患者随访制度、手术质量安全评估制度、手术分级管理督查制度等一系列制度要求。
医疗机构应当遵循《办法》的规定，对手术进行分级管理，更好地提高手术质量，保障手术安全。医生个人应当按照“个人申报—科室同意—医院批准”的流程，进行权限范围内的手术。
《办法》实现了手术权限和能力水平挂钩，而不是和职称、医疗机构级别挂钩。对于确有所长的专科医院，主治医生可能就可以实施其他综合性医院主任医师才能够实施的手术，比如，脑科医院的主治医师可以实施综合性医院神经科主任医师才能实施的手术。这有利于医疗机构根据自身情况及对医务人员的了解，实现“能者上”的手术管理机制，动态调整手术权限，最大限度地保障患者安全。
《办法》将进一步对医疗机构的手术行为进行规范和指导，保证各类医疗机构的分级管理、精细管理，以确保医疗质量安全。《办法》对手术的定义进行了修订，第三条规定，本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。
修订后的定义要求手术必须以诊断或治疗疾病为目的。近年来，大量出现的盈利性美容医疗机构也属于医疗机构管理范畴。这些机构除了开展以诊断或治疗为目的手术行为，还存在大量通过医疗技术开展医美的行为。这些行为可能会涉及一些夸大宣传，甚至伴有欺诈的内容。美容医疗机构涉及的这部分内容应该如何调整，还需要结合实际情况进一步探索。
文：湖南省法学会卫生法研究会副会长 周宇君
链接作者：北京华卫律师事务所 聂学
编辑：管仲瑶 肖薇
校对：马杨
审核：徐秉楠 陈飞
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