【热议】我命由我不由我闺女 ｜ 请您评评理·协和八
案例回首
（点击案例回首，链接跳转案例篇） 83岁患者李某因持续发烧1月、瘦削于病院就诊，患者既往胃漫溢大B细胞淋巴瘤，外院行R-CHOP治疗后，本次入院PET见结肠高代谢病灶。患者丈夫已作古，有一儿一女，儿子在外埠工作，女儿在内陆照看。患者近期嗜睡，入量及营养严重不足，可叫醒，无欲状，几乎没有说话，仅偶然颔首摇头示意，医疗团队欲立刻置入鼻饲管，予肠内营养，改善患者营养状况、增到场量，与患者女儿沟通后，患者女儿因母亲入院后“精神显著欠好”透露本身不信任医疗团队，同时以“不进展母亲太甚疼痛”为由拒绝鼻饲管，并要求医疗团队“削减抽血，挂水不克太多，因为挂水时母亲感应难熬”，拒绝任何肠外营养办法。文末会经由视频讲解的形式为人人呈现专业点评，请耐烦看到最后哦~、医疗指征
肠内营养最常输入胃(即胃饲)，然而，肠内营养也可赐与到消化道更远端的部门(幽门后)，尤其是误吸风险较高的患者或不耐受胃饲的患者。
胃饲平日是经口味管或经鼻胃管增补，这类胃管有以下两种类型：
减压管直径较粗，材质偏硬，临床首要用于给患者进行胃减压，当患者不需要胃减压时可短时间做为胃饲途径使用，但患者历久使用会有鼻黏膜、食道腐败和鼻窦炎风险。
喂养管直径较小，材质较减压管柔软，头端相对较重，置管时平日需要借助导丝。因为存在误置入患者气道的风险，是以使用前必需经由X线确认喂养管的位置。一旦喂养管位置确认无误后，应立刻移除导丝并决弗成再放入喂养管内。喂养管在患者体内的情形下，导丝从新置入时或者超出喂养管启齿并引起肠穿孔。一些喂养管不克用于胃肠减压，因为在负压吸引时软管壁往往会塌陷。
历久饥饿无疑是有害的，是以，肠内营养有益于历久摄入不足够的患者是不争的事实。一些大夫也会引用视察性证据(即危重患者中进行性热量不足与疾病严重水平增加相关)，以及从营养足够患者中得出的上述间接证据。研究者们从这些数据中得出的结论为，预防危重患者轻度至中度饥饿可改善终局。网友热议应先获知患者一子一女二人的悉数定见
若是白叟只有一个孩子且无意识，那么我们或许只能顺从其女儿”取代”患者做出的决意。但本案中白叟有两个孩子且有必然意识，我们或许能够零丁收罗其儿子定见后再将其儿后代儿决意敷陈白叟让白叟本身来拿主意。纵有万般无奈，只能顺从病人及眷属决意，我们作为大夫始终无法强制性把病人留在病院。
——Heat Shock Protein
本案例的问题在于女儿所做决议是否合理。首先患者本人处于肿瘤终末期，意识障碍，按事理其儿女应成为代理决议者。但矛盾在于女儿不相信医疗团队的判断，连输液营养这种根基维持治疗都拒绝，从专业角度讲是错误适的，因为如许会加重患者病情，给患者带来更多疼痛。可从女儿的角度来讲，不清楚各类治疗的目的，接管了母亲病情弗成逆转的事实，又不想让她承受更多疼痛也是能够懂得的。若是我面临如许的问题，首先会跟她讲清患者的病情，维持治疗的意义。若是女儿仍然对峙抛却治疗，清扫经济好处的身分，通知患者儿子或其他能代表患者本人的亲属配合决议。不外说究竟，若是患者本人意识仍然不清，最终的选择权照样在眷属，大夫的感化只在于判断、示知、和执行。我们能够私下评判，但永远无法取代别人的生活。
——刘芃昊
完美相关司法律例，保障过程合理
比来看完了《最好的告别》，一本关于临终眷注的书。连系本案例，小我认为，完美相关划定与制订科学流程是规范临终决议的根蒂:好比谁有代理资格，何时需要代理，若很难做决意时是否有另外问题能够辅助选择？还有就是若何匡助病人及眷属坦然地面临必然的终局。史铁生写过:“死是一件不必急于求成的事，死是一个必然会降临的节日。”然则对于大多数人来说，若何自在地面临这个节日，或者是一个很少或从未考虑但极其主要的话题。而匡助家人及其家人勇敢面临、积极思虑若何向死而生，无论是对于提高病人生命质量照样安抚病人及其家人的情绪，都很有匡助。
——~的爪子
这算啥我见过更奇葩的
一个年青年头的难治白血病女患者，第一二个疗程老公陪着来，本身的怙恃只偶然来病房看一下，第三四个疗程是本身的怙恃陪着她，老公根基不来病房了。于是患者怙恃就让患者本人写了一张四十万的欠条借主是她怙恃。老公得知患者本人写的欠条其实直指的是本身因为他感觉人死了他需要还钱，于是来病房和患者怙恃打成一团。这个患者真的很难治，今朝国内能获得的一线二线治疗都用了也无效，他老公感觉是没有什么进展了，家里还有两个女儿需要养活本身也有老怙恃需要养活，所今后期也不怎么积极了，而患者怙恃就这么一个女儿无论若何都不肯意抛却，如今患者人已经不在了，总破费自尊部门也许不跨越二十几万吧。两家人打一团的时候我们也不知道该怎么调节，所有的化疗知情赞成书都是患者本人签字。
——王慧
篇幅原因本处只展出部门网友热议评述，更多出色内容请见上期案例篇谈论区，若是您有任何设法也迎接鄙人方谈论区提出~、临床一线
北京协和病院
外科 陈羽飞
针对该患者的预后评估：
非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床分期常用Lugano Classification（由Ann Arbor分期修订而成），但因临床上该病人的胃肠道淋巴瘤是原发照样结外转移难以确定，分歧医师或者会将此病人分期为I E期或IV期，是以分期存在较大争议。NHL的预后评估对象平日使用国际预后指数（International Prognostic Index），不管分期若何，仍可使用经岁数调整的国际预后指数（Age-adjusted IPI)评分，该病人得分为1-3分，凭据下表可见2年生存率在31-68%。此外，患者还有一线治疗后复发、营养不良这两个预后危险身分，进一步降低其生存期。是以，估计该病例中位生存期在2年以下，是较晚期的肿瘤病人。
表1 非霍奇金淋巴瘤的IPI危险分层对应预后
（参考：A Predictive Modelfor Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. The International Non-Hodgkin's LymphomaPrognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329:987-994. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199309303291402）
营养支撑是否能改善患者一样情形？
在癌症患者中，营养不良会导致肿瘤的总体生存率降低、手术及内科治疗获益削减、肿瘤化疗疗效更差、化疗相关毒性增加和生存质量下降。多数肿瘤患者往往并非死于疾病自己，而是严重的营养不良、机体组织消费和器官功能衰竭（即癌性恶病质）。今朝一样认为，营养支撑无法完全逆转已经发生的癌性恶病质，但能够防止机体营养状况进一步恶化。若肿瘤进展较迟缓，营养支撑可以包管机体可以耐受手术、放疗或化疗，以提高远期治疗结果。但在晚期肿瘤病人中，营养支撑只能起到减缓自身消费的感化。
该患者今朝肿瘤复发、瘦削，很或者已显现癌性恶病质，PET未提醒颅内病灶，其意识障碍由恶病质引起的或者性很大。对该患者进行营养支撑能够减缓或防止体重进一步下降，但纷歧定能改善今朝的意识状况。尽管如斯，进行营养支撑仍然是有需要的。病人今朝预期寿命为数月至2年，且无法自立进食，在医学上有明确的营养支撑指征。首选肠内营养，若结肠肿瘤进展至肠梗阻，可行肠外营养。
对于患者女儿决意的评价：
患者本人今朝无行为能力、且治疗后恢复行为能力的或者性不大，在这种情形下，患者的直系亲属（1儿1女）都有权成为其医疗代理人。首先，从“授权”角度讲，无论病人眷属作出何种治疗决意，都该当时刻确保所有医疗代理人可以杀青内部一致，是以应该想法子通知患者儿子尽快前来病院。其次，从医方示知义务讲，女儿今朝的言行可看出其拒绝营养支撑的起点是不睬解营养支撑的意义，是以，和病人的儿子、女儿同时进行一次长谈是非常有需要的，需要先让病人眷属领略，拒绝行营养支撑无异于“饿死病人”，是严重违反病人好处的，然后再谈具体营养支撑的体式。最后，从规避医疗胶葛风险角度讲，该患者的眷属若在明确知道拒绝营养支撑的后果之后，仍作出违反患者好处的决意，且言行中仍然施展对医疗系统的不信任、不合营，这种情形下医患双方是否还组成能够合作的关系都有待商榷，该当尽快追求专业司法人士的匡助。、伦理学视角点评
北京协和医学院 张迪
人文学院讲师 生命伦理学博士
文中图片均起原于收集
编纂：大长杆君点评：北京协和病院 外科 陈羽飞北京协和医学院 人文学院 张迪协和八·热心网友们
审核：粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木
