手把手带你调血糖(上) ｜ 一页手册·协和八
小编按：2型糖尿病的高患病率有目共睹，这一现象与人口老龄化和生活方式的变迁都有关系，近年来年轻患者也愈发多见。无论在门诊抑或病房，无论在任何一个科室，相信都时常会遇到合并糖尿病的患者，因此每一个临床医生都需要了解糖尿病的基础知识，今天，我们就来讲讲，如何调血糖~
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本期主播：闲闲闲兔
控制血糖的目的并不仅限于避免糖尿病急症，更重要的是为了降低慢性并发症的风险，延长寿命，提高生活质量。对于大部分患者，使血糖短期达标并不困难，但如何调「好」血糖是一门学问，需要考虑很多因素。
2型糖尿病的管理包括「五驾马车」：监测、教育、饮食、锻炼（减重）、药物，今天我们只谈药物，其他四驾马车也要齐头并进。
先给HbA1C定下小目标
一般而言，2型糖尿病患者的长期控制目标HbA1c <7.0%；（传送门：请点击HbA1C带你回顾糖化血红蛋白的相关知识~）如果患者预期寿命较长，并发症较少，低血糖风险低，可控制在HbA1c<6.5%。如果患者预期寿命短，并发症较多，低血糖的风险较高，可以控制在HbA1c <7.5-8.0%。
但在用HbA1c来评价患者血糖控制水平时，需要除外造成HbA1c偏倚的干扰因素。针对住院患者，我们更容易监测的是空腹血糖和餐后血糖[1,2,3]。
降糖武器十二般，你全都知道吗
糖尿病的药物治疗包括12种：胰岛素及其类似物、双胍类、磺脲类（SU）、格列奈类（GLN）、噻唑烷二酮类（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP1-RA）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰淀粉样多肽、多巴胺受体激动剂、胆酸螯合剂[4]。其中，后三种临床应用较少，SGLT-2i国内未上市。GLP1-RA和DDP-4i价格相对昂贵，且尚未纳入医保范畴。
具体怎么开始治疗呢，且看不同治疗的推荐：
表1 不同指南对于降糖药物的推荐[5,6,7]
注：ADA，美国糖尿病协会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；AACE，美国临床内分泌医师协会；IDF，国际糖尿病联盟；CDS，中华医学会糖尿病学分会
药物特点与个体化治疗
降糖药物机制总结如下：
图1 不同降糖药物的作用机制[8]
药物的选择应该个体化，需要考虑如下方面[9]：
?降糖力度
?低血糖风险
?药代动力学（起效时间、作用持续时间）
?对体重的影响
?副作用和禁忌症
?肝肾损害和心血管安全性
?治疗方案的维持（价格和服用方法）
上述药物的特点总结如下：
表格2 不同降糖药物的特点比较
还觉得不够？需要病例实战？不急哦，先来一个病例示范啦！
病例来啦！
病例1 ?心内科 ?
M/87，因突发意识丧失6小时住院，既往有糖尿病、冠心病30余年。目前口服二甲双胍0.5g tid、阿卡波糖100mg tid控制，未监测血糖和糖化血红蛋白。
入院监测：空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-20mmol/L；生化: ALT 35 U/L，Cr 70 μmol/L，Glu 18.8 mmol/L；ABG：pH 7.415，Lac 3.5mmol/L。Wt 80Kg，Ht 178cm。
分析
1）虽然二甲双胍是各大指南推荐的一线首选药物，且对于心血管有保护作用。但患者乳酸水平升高，双胍类药物有增加乳酸酸中毒的风险（尤其是苯乙双胍）[10]，考虑暂停二甲双胍治疗。
2）患者病程较长，推测胰岛功能可能较差，患者年龄偏大，有低血糖的风险，应用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）需格外谨慎[11]。
3）无论β细胞功能如何，均可以应用α糖苷酶抑制剂，中国人饮食结构以淀粉类为主，α糖苷酶抑制剂低血糖风险较低，若患者饮食正常，可继续阿卡波糖100mg tid。
4）患者冠心病病史，年龄较大，TZD类药物有体重增加、心衰、骨折、水肿的风险，不建议应用[12]。
5）患者应用两种降糖药物治疗后血糖控制不达标，需强化胰岛素治疗，可以选择的方案：
? 三餐前短效胰岛素加睡前长效胰岛素；三次预混胰岛素；
? 持续胰岛素皮下注射。每日胰岛素总量为0.5-1.0 U/kg，基础胰岛素用量占全天总量的50%左右，三餐前胰岛素用量占总量50%。
?初始餐前胰岛素剂量可平均分配，因晨起有皮质醇分泌高峰，可稍增加早餐前胰岛素。
建议初始方案：甘精胰岛素16U睡前+门冬胰岛素8-6-6U三餐前，监测血糖谱（加测0AM、3AM血糖），先调空腹血糖，再调餐后血糖。根据空腹血糖调整睡前甘精胰岛素剂量，根据餐后血糖调整餐前门冬胰岛素剂量，警惕低血糖。每2-3天调节血糖至达标，每次2U[13]。
更多病例，请见下回哦！
参考文献
[1]Hayward RA, etal.Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;372:2197-206.
[2]Holman RR, et al. 10-year follow-up ofintensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
[3]Patel A, et al. Intensive blood glucosecontrol and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med2008;358:2560-72.
[4] Ismail-Beigi F. Glycemic management oftype 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366:1319-27.
[5]American Diabetes Association. Standardsof medical care in diabetes. Diabetes Care 2017;40:S64-74.
[6] Garber AJ, et al.T2D algorithm,executive summary. Endocr Pract 2016;22(1): 84-113
[7]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 中华糖尿病杂志2014;6:447-98.
[8]Joseph Tibaldi. Achieving glycemic goalswith addition of incretin-based therapies to insulin in patients with type 2diabetes mellitus. Am J Med Sci 2014;347:491-501.
[9] Ismail-Beigi F, et al. Individualizingglycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinicaltrials. Ann Intern Med 2011;154:554-9.
[10]Bailey CJ, et al. Metformin. N Engl JMed 1996;334:574-9.
[11]UKPDS Group. Intensive blood-glucosecontrol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment andrisk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53.
[12]Nissen SE, et al. Effect ofrosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death fromcardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.
[13]Holman RR, et al. Addition of biphasic,prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med2007;357:1716-30.
[14]David LN, etal. Lehninger, principles of biochemistry 2008 by W.H. Freeman and company.
[15]Holman RR, et al. Three-year efficacyof complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.
[16]Braithwaite S, et al. Diabetesmanagement during glucocorticoid therapy for nonendocrine disease. Endocr Pract1996;17:320-5.
[17]Kahn SE, et al.Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. NEngl J Med 2006;355:2427-43.
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作者：北京协和医院内科 常龙医师
审阅：北京协和医院内分泌科 王曦医师
编辑：长春半夏