第32篇海外研修报告《意大利学习》
取经问道内化于心 爱岗敬业外化于行
烟台毓璜顶医院重症医学科 王静
专科医生赴意大利研修项目 第九期
在院领导的关心支持下，在各位同事的热心帮助下，2016年3-5月，我有幸参加了由国际应急管理学会医学委员会（TEMC）组织的第九期医护人员赴意大利锡耶纳大学医院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese）进修项目。进修期间，努力克服语言不通、环境陌生等困难，虚心请教、用心钻研，边听边看、边学边思，开阔了视野、增长了见识，学有所乐、学有所得、学有所用。3个月的进修学习，短暂而充实、忙碌而难忘，获益匪浅、受益终生。在这里，向关心帮助我的各位领导和同事们表示衷心的感谢！现将有关汇报如下：
一、意大利医疗体系概况
在世界卫生组织对191个国家的医疗卫生体制评价中，意大利医疗体系排名仅次于法国，位居全球第2位，许多发达国家排名靠后，足见意大利卫生医疗体系的合理性及先进性，我所在的托斯卡纳大区医疗模式位居意大利前列，目前正在全国推广。意大利是一个高税收、高福利国家，实行全民免费医疗，门诊交挂号费，心理辅导、牙科矫形、整形美容等特殊诊疗项目收取最低费用。
意大利医疗系统由三个不同层次的公共机构组成: 中央政府、大区医疗机构和地方医疗局。中央政府负责制定总体的规划，包括医疗投入、制定符合欧盟政策的购买药品和器械的规则，负责改善全民健康状况等。各个大区有一定的医疗自主权，“大区医疗自治”，大区和地方医疗局根据各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配医疗费。尽管各地医疗水平不均衡，居民可自由选择就医地点，可选择在户籍以外地区就医。因此，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着竞争关系，服务质量好，就会有更多的资金流入，从而有利于医院进一步发展。由于近几年意大利及欧盟经济并不景气，日益增加的医疗支出给意大利政府造成了巨大压力，意大利政府要求各大区通过科学规划、内部挖潜等措施来保证医疗服务的高质量。
意大利的单病种付费制度(DRGs)已经相当成熟，很多疾病诊疗都有其诊疗路径，并必须严格按照临床路径进行操作。特别是有多种疾病的患者就医时，有专业软件计算每个患者的单病种付费额度，非常科学有效。据其多年经验，实施，医疗行为得到规范，医疗纠纷明显减少。科学的路径既保证医疗安全质量，也可以降低风险，同时还能极大降低患者对医疗服务的质疑。国家对疾病的临床路径有费用设定，必须进行严格的成本控制，如果某医疗机构哪项医疗费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入良性竞争，促进了各大区的医疗发展。
意大利的初级医疗保健服务及社区卫生服务主要由家庭医生承担。后者受雇于地方医疗局，在地方一级的医疗保健局的辖区内工作。家庭医生负责包括诊断、治疗、家庭护理、康复以及预防、健康促进和健康教育活动等，还负责注射疫苗，肿瘤筛查，心理辅导等多方面的工作，服务免费。每个家庭医生名下注册的患者最多不超过1500人，儿科医生不超过1000人。患者可以选择医生，而医生不可以拒绝患者。通常情况下，一个家庭医生往往负责某一家族几代人的医疗，对其家族病史、生活环境、生活习惯甚至社会地位、经济状况等都非常了解，可以说每个家庭医生都是其服务公民的朋友，医患关系无比融洽，服务质量自然也较高。公民身体不适时首先就诊于家庭医生诊所，在这里可进行相关的检查诊疗，如需进一步诊治，家庭医生会预约专科医生，也可开具检查申请，患者凭此申请单直接去医院检查，待检查结果出来后再找专科医生。从而简化了就诊程序，提高了工作效率。
在意大利，预防重于治疗的理念渗透到各级医疗部门和普通居民，从疫苗的接种和肿瘤筛查的力度上可以充分体现出来，在各级医疗机构内设置与肿瘤相关的服务场所和接收站，形成肿瘤诊治网络，由大区肿瘤协会统一管理。每个居民均有健康档案，定期进行相关肿瘤的筛查，医院会定期通知相应年龄段居民进行检查。以乳腺癌为例，45～50岁每2年检查一次，50～69岁每年检查一次，检查项目有乳腺B超、钼靶拍片及三维立体定向活检等。医院配有流动筛查车，可直接去居民家里检查。相关的血液检验也可由家庭医生为适龄人群抽血后送去医院化验，居民无需专门去医院采血。
二、锡耶纳大学医院简介
锡耶纳大学创建于1240年，是世界上建校最早的四所大学之一。锡耶纳大学医院是一所集医疗、教学和科研为一体的国家级医院,也是托斯卡纳大区四所三级综合大学医院之一，成立于1090年，原名圣母玛利亚医院，是一座具有900多年历史的悠久医院。2003年正式由锡耶纳古城区迁至市郊，新院区占地152.22平方千米，工作人员近3000人，拥有639张日夜住院床位、68张日住院床、37张急诊急救观察床位以及16张新生儿重症暖箱。每年接收近3万人次住院病人，300多万次门诊服务，急诊5万余人，平均住院日6.68天，医院年业务收入1.35亿欧元。
锡耶纳大学医院由于建设时间先后不同，目前由7栋不同色彩的主楼组成，坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区，每栋楼之间相互关联。为了方便患者出入及辨认，医院大厅除了设有咨询台外，还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条，引导患者通往各个楼区及相关科室，简单醒目易于辨认，只要按线条的颜色和指示方向，就可以轻松的到达目的地。医院的整体环境非常整洁明亮舒适，无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落，几乎见不到嘈杂和拥挤。充分体现了对患者人性化及细致化管理。
医院的器官移植学科、成人和小儿神经外科、肿瘤、小儿神经精神病学、颅底外科以及重症医学等学科在意大利名列前茅。最引人注目的是，锡耶纳大学医院还是达芬奇机器人的发源地，并拥有欧洲最好的心脏移植中心与视网膜母细胞瘤治疗中心。每年吸引了很多世界各地的疑难患者来院求医。
锡耶纳大学医院
医院入口地标
三八妇女节，医院给所有女生准备了节日礼物（大秘、小可老师）
参加中意医院交流会
参加纤支镜室主任Marcianò教授的公共课
三、重症医学科见闻
锡耶纳大学医院为三级综合大学医院，为该地区疑难危重患者诊治中心，因此该院在危重患者救治、大型手术术后管理方面积累了丰富经验。锡耶纳大学医院设有5个ICU病房，普通ICU、术后ICU、神经ICU、心脏ICU、新生儿ICU，共47张床位。研修期间，我分别到神经ICU、普通ICU和术后ICU轮转学习，主要有以下体会：
1.ICU管理
每个ICU有一名主任，10余名医生，医生根据排班在手术室和ICU轮值。值班时由1名高年资医师带领1-2名专科培训的医师值班。因此，不论国内还是国外，ICU医生的工作都是非常辛苦的。在值班班次里，全部患者的医嘱更改、落实上级医师查房意见、呼吸机调整、病程记录、送患者出病区诊察（比如做MRI或者CT）、更换中心静脉、彩超操作以及各种穿刺等诸多临床内容都需完成[一般早班（早8点-下午2点），中班（下午2点-晚8点），晚班（晚8点-次日8点）]，有时一个值班医师要从早8点一直工作到晚8点。普通ICU内的医护人员还需肩负院内各科室及急诊科MET（Medical Emergency Team）的抢救工作。拨打1333院内电话，MET小组会在4min内到达事发地点，迅速展开抢救工作，极大提高了抢救成功率。ICU病房的医生、护士，每周工作时间为36h（其中4h为自修），医生不分管床位，值班医生全权管理，每名护士看护两位患者，劳动强度比国内小。护士在早上7点交班，因此所有患者的基本护理在医生查房时就已基本完成。医生床头交班非常详细，一个一个病床走，有的科室有纸质版或做进计算机信息化系统的每个病人每班需注意的关键问题，也常详细。
和ICU医护合影（右二为我的导师 Francesca Tarantino）
2.ICU各项诊疗规范
完善的制度规范是意大利医院非常值得我们学习，各方面均有现成的、可操作性强的制度规范可循。譬如，ICU内呼吸机管理、血流动力学监测、营养、抗生素使用、血液滤过、镇静镇痛、器官捐献、疾病治疗等都有完善的protocol（指导方案），protocol是基于的科学证据制定，逻辑严谨、条理清晰、院内统一，使用非常方便，而且节约时间（目前我们的ICU也已分为多个专科，但目前还没有一个全院性的指导手册，这也是我科之前已经着手的重点工作之一，旨意为重症患者提供更规范、高质量的生命支持）。各种感染隔离指南、洗手指南等都打印后塑封，贴在科室的洗手池旁或房间入口醒目处，一目了然。临床上几乎没有什么事情没有指南或标准的，整个医院就像一台设计精密的仪器，每个人、每个岗位都是整个仪器科学有序运转的零件。
提醒大家不断学习、规范的墙壁资料栏
3.监测手段先进，目标指导治疗
近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis）、感染性休克（septic shock)、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）等多个领域均有较大的改变，包括诊断、评估监测和治疗的各个方面，同时也提出了更的要求。目前可以使用一些精密、先进的仪器设备对患者进行评估监测，从而给予更加准确的目标指导治疗，并动态反映治疗效果，对提高临床疗效，降低并发症、死亡率具有重要临床意义。
在锡耶纳大学医院ICU，B超实用非常普遍。一般早上查房结束后，白班医生就会逐一对患者进行B超的检查，在急诊科或其他科室会诊时，ICU医生也会使用B超协助病情判断。虽然ICU专职医生在下诊断时仍需要专科医生来做最后的诊断，但在血管血栓的预防，心功能的评估、液体负荷的判断、血管穿刺的引导及有创操作后并发症的筛查上，通过ICU医生对B超的使用，更能体现B超快捷、准确的优势。
在这里，每位机械通气的患者均会监测呼气末二氧化碳，便于及时发现患者肺部疾病或人工气道状况变化。在患者血流动力学不稳定，或需要判断容量状态时，会使用微创血流动力学监测技术，如EV1000、Vigileo或most-care监护仪。在呼吸监测治疗方面，ARDS的患者，使用Nutrivent，一根方便的经鼻胃管，来监测食道压，通过监测食道压估计胸腔内压滴定跨肺压，从而指导ARDS患者个体化PEEP的精确设定。也会使用Prolung mini-ECMO和ECMO进行心肺功能支持。
一例门诊猝死患者急诊ECMO治疗
4.消毒隔离规范
ICU是一个物品消耗大户，在意大利的ICU更是如此。每名患者的床头桌都有各种护理用品、消毒液，大、中、小号3个盒子的一次性手套盒，各种型号的口咽通气道，各种注射器封头、3通管等，随用随拿，病房各处都有酒精擦手液。医护人员严格执行手卫生规范，非常重视避免交叉感染，如发现，会被严厉制止。家属入门即有感染防控宣传，有手消液，穿隔离衣，戴口罩，可以直接进到患者床边。
ICU内经常要进行耐药菌的检查，如鼻拭子检查甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)、直肠拭子检查KPC耐药的肠杆菌，凡患者携带耐药菌，或是感染患者，立即床边隔离。这里的ICU单间比较少，大房间较多，因此，隔离时床边护栏上贴红色指示条，对这名患者所有操作全部穿隔离衣、戴一次性手套，除了ICU医护，其他科室的人员到床边也自觉严格执行消毒隔离。这样不计成本的做法效果很好，根本不会影响到周围患者的安全，整个病房感染控制得非常好，在国内ICU病房大盛其道的鲍曼不动杆菌，在这里每年仅有几例，值得我们反思。深静脉导管的置入操作，因为可能直接造成患者血流感染，所以无菌铺单要求覆盖患者全身，而非我们ICU 常常所做的小区域隔离，操作者本身也要求穿戴整齐，隔离衣、口罩和帽子，一个不少，甚至需要配戴防护眼罩。
护士们为一位感染患者翻身
5.康复
在这里，重视对危重患者身体早期开始主动被动锻炼。每天，ICU内会有一名来自康复科的理疗师，给予患者按摩以及其他主动和被动运动，还有专门针对心肺的康复训练，如肺部训练器，每次康复锻炼半小时左右，理疗师非常耐心周到。
指导呼衰患者进行肺功能锻炼的呼吸训练器
6.镇静镇痛和抗凝
意大利2001年出台关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。2010年3月15日从法律层面出台《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》，规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。对于ICU 患者来说，镇静、镇痛就是人文关怀，比普通病房的患者要更加强调，另外，也使患者对于治疗有良好的依从性。在意大利，法律规定患者有解除疼痛的权利。在锡耶纳大学医院ICU，危重患者、大手术后患者，包括神经外科术后患者，都会给予镇静镇痛治疗，不会大声呼唤甚至拍打患者。
ICU 团队每天有责任确信每一位患者是否接受了某种抗凝的预防措施，无论是物理性的防血栓设备()，还是普通肝素、低分子肝素等抗凝药物，抑或当抗凝剂使用有禁忌的时候，使用下腔静脉血栓滤器。要根据患者的体重调整抗凝药物的剂量，并特别强调患者早期离床活动。
四、研修体会
1. 小医院出大医生
我们中国医生的眼里，锡耶纳大学医院其实挺小：她覆盖的锡耶纳省总共就25万人口，锡耶纳市区为5万人口。但就这么一个医院，却出了不少“大牌”的医生。
达芬奇机器人手术的鼻祖：Prof.Giulianotti出自锡耶纳医院下属的格罗塞托地方医院，他创办的国际机器人培训学校，培养了一批机器人外科手术的医生。神经科主任Prof. AntonioFederico为欧洲神经病学前任主席（President of theEuropean Academy of Neurology），目前为欧洲神经病学学术主席。耳外及头颈外科主任Prof.Franco Trabaizini是欧洲耳外和神经耳外科主席（President of the European Academy of Otologyand Neuro-Otology）。肿瘤科主任Prof. MicheleMaio是欧洲肿瘤免疫治疗学科的主席。
2. 无处不在的志愿者服务。
意大利广泛推行志愿者服务体系。这是一个分布于社会各个行业、各个脚落的服务体系。每天我们来到医院，都可以看到许许多多的身着志愿者服装的人。他们有参与急救的“118”救护站的人员，有免费接送预约出入院的体弱病人的人员，也有在病房里为病人购物、送饭菜、洗衣物及免费的陪护人员，还有逗生病人孩子开心一笑的“小丑医生”。这些志愿者参加志愿者服务之前都经过志愿者协会的培训并取得资格证书。他们的所有服务都不收取任何费用，而每个志愿者每周都有固定的时间来参加这项工作。他们都有自己的本职工作，在工作之余来医院里主动帮助他人，积极主动，乐于奉献，没有任何怨言，这令我们非常感动。学成回国的医生们将这份理念继续传播出去，目前在我国有6个省12个县市开展过小丑医生志愿者活动。
参加儿科病房内“小丑医生”志愿者活动
3. 有效的床位管理。
锡耶纳大学医院2009年有住院床位1000余张，而目前保留600余张。这并不是就诊病人或医院业务量减少，而是医院通过有效的流程管理缩减不必要的住院，杜绝了浪费，他们称之为“精益理论（lean thinking）”，也是脱胎于丰田的TPS管理，与我院的“精细化管理”有异曲同工之妙。
床位管理主要体现在院前管理及住院管理两方面，但目的均为降低患者的住院天数。就我外科系统来说，在住院前的某一天，医生会根据不同的手术对患者进行评估，再按等级不同实施不同标准的临床路径进行打包式术前检查，住院前管理中心会根据时间顺序及最优化的原则安排患者检查以及择期手术，所有检查项目均在一天之内完成。如果患者需要更换手术时间，管理中心会撤销他的术前检查；当然如果所有术前检查及术前准备已完成，但患者拒绝手术或变更医院，所有准备所产生的费用一律由患者自付。
入住医院后，很多疾病诊疗都有其诊疗路径，并必须严格按照临床路径进行操作，否则超出部分费用政府将不支付。为缩短住院周期，加快周转，如疝气、精索静脉曲张、眼科白内障等手术均为；较大手术1-2天稳定后会转到下级医院继续康复治疗；ICU重症患者待病情好转也会很快转至下级医院，节省了医疗资源。
4. 人文关怀与和谐的医患关系
由于公益化的医疗体系使医疗行为摆脱了各种复杂利益的牵扯，变得更为纯粹和规范，清晰的临床路径执行模式极大地降低了患者对医疗的质疑；不需承担高额的医疗费用使患者对医疗的满意度得到大幅度提升；规范、顺畅的医患沟通渠道避免了医患双方的直接冲突，对于医疗服务的投诉不是患者与医务人员直接解决，而是通过法律渠道或其他机构，当然，也有志愿者提供免费的法律援助。所有这些因素营造了和谐顺畅的医疗关系。
如ICU内的病人，由医生决定患者的治疗，所有的侵入性操作，如深静脉置管、ECMO等，除气管切开，均由主治医生决定，不需征求家属意见、签署知情文件之类。像ICU内无生存希望的重患，停止抢救的决定由主治医生决定，家属一般不会干预，只是服从。家属中也没见过国内那种在最后告别时侯非要来一次歇斯底里颠狂发作的，显得极其文明和对死亡的大态度。
5.完善的急诊抢救体系
意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是急救指挥中心的分级调度及高效的院前急救水平。118为意大利急救呼叫号，且具有完备的陆、海、空三级急救网络，高度信息化的调度中心会根据患者打电话所在位置及病情轻重协调最近的救护车及急救通道。其理念是将医院带到患者身边，而不是简单的将患者带到医院。急救服务必须在2分钟之内出发，30分钟内返送医院。在救护车上和直升机上都配有相关的设备如便携式B超机，心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送到急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心的医护人员做好院内急救准备。ICU内经常可见到由直升机运送来的重症患者。
118急救直升机
锡耶纳城内的志愿者118救护站
6.器官捐献
一直以来，器官移植都是医学界的一大难题。它的“难”，不仅体现于对医学技术发展的高度要求，更因为其涉及到与人类伦理道德领域的冲突，如果“捐献器官就是给人以生命”能被越来越多的人接受，器官捐献和移植似乎不是那么难。西班牙是全世界器官捐献率最高的国家，意大利目前采用西班牙的器官捐献模式，自70年代建立国家器官捐献中心，自1993年颁布脑死亡法律，通过一系列临床检查和脑电图，由法医、ICU医生和神经科医生一起判定。目前管理日益完善，广泛宣传，从国家内管理中心→评估委员会→跨大区间协管机构→大区内协管机构→大区协管人→医疗机构协管人→器官采集、移植中心，相关机构责任人24h待命，器官捐献已经成为民众认知和医疗的常规，融入到实际临床工作当中，器官捐献人数日益增多。目前我们正在加强器官捐献的宣传，但国民和医护的意识是不够的，值得我们学习。
结束语
某种意义上说，ICU是危重病人能否生存下来的最后一道防线，是一家医院整体医疗水平的体现，是更需要延续生命支持的全新医学技术和理念的地方，岗位神圣、使命光荣。今后，我将以此次研修为契机，继续发扬“精诚、创新、超越”的医院精神，谨守“求知、求慈、求精”的医院院训，始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以“优秀才算合格”为标准，倍加珍惜组织的厚爱和信任，勤勉敬业、恪尽职守，担着一份沉重的责任干工作，带着一种忘我的精神去工作，怀着一颗感恩的心干工作，努力争创一流工作业绩，成为让领导放心、让患者信赖的行家里手，为我们医院打造成为国内一流的现代化品牌医院和区域性医疗中心贡献自己的一份力量。