吴超教授团队：值得重视慢乙肝特殊血清学模式
目前检测的HBV特异性血清标志物主要包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。研究报告在慢性乙型肝炎（CHB）患者中也可以出现表面抗原（HBsAg）和表面抗体（HBsAb）共存的罕见血清学模式。这种血清学模式在CHB患者中的潜在机制和临床重要性尚不清楚。
在国家传染病医学中心第一届感染合作论坛暨首届东方国际感染病学术周-第六届感染病与肝病卓越研究年度论坛上，南京大学医学院附属鼓楼医院吴超教授团队分享了慢乙肝患者HBsAg/HBsAb共存与肝纤维化的相关性分析。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。
一、研究背景
HBV基因组由不完全的环状双链DNA组成，负链（长链）3200个碱基对（bp），正（短）相当于长链50%-80%。负链包含四个开放读码框：S基因区、C基因区、P基因区、X基因区。其中HBsAg、HBeAg、HBcAg由S区和C区编码。
HBsAg是HBV感染后最早出现的血清学标志之一，是HBV外壳糖蛋白，不含DNA，不具有传染性。HBsAb是一种保护性抗体，可以阻止HBV穿过旧胞膜进入新的肝细胞。
HBsAg和HBsAb同时阳性是一种相对少见的特殊的血清学模式。理论上，HBsAb通过中和HBsAg，进而清除机体内的HBV。慢乙肝临床治愈目标是实现从HBsAg到HBsAb的血清学转变。然而，临床上可见部分慢乙肝患者出现HBsAg与HBsAb同时阳性的情况。1976年Arnold等[1]首次报道了HBsAg和HBsAb同时阳性这一特殊的血清学模式。全球范围内，CHB患者HBsAg和HBsAb同时阳性的流行率低于10%[2]。在中国大陆，CHB患者HBsAg和HBsAb同时阳性的流行率为2.4%-5.8%[3]。韩国的一项研究[4]纳入了2341例CHB患者并进行了5.4年的随访，结果显示在纳入的CHB患者中，HBsAg和HBsAb共存的患者占比为7.1%。HBsAg和HBsAb共存患者肝细胞癌（HCC）发生风险是单独HBsAg阳性患者的3.08倍[4]。另一项研究[5]也表明，HBsAg和HBsAb共存的患者占比为6.4%（48/755），且是HCC发生的独立危险因素。由此在CHB患者中，HBsAg和HBsAb共存可能会增加HCC的发生风险。
二、研究目的
诸多研究报道了HBsAg和HBsAb同时阳性与HCC的发生密切相关，但此种血清学模式与肝纤维化间的关系仍不清楚。因此，本研究旨在探讨HBsAg和HBsAb共存在CHB患者中的流行状况，及其与肝纤维化程度的相关性。
三、研究方法
1.患者的入组流程
本研究回顾性纳入2015年至2021年期间，来自南京鼓楼医院和淮安第四人民医院的CHB患者，慢性HBV感染被定义为入组前HBsAg阳性超过6个月。两个中心共纳入16526例CHB患者。排除标准为入组前接受抗病毒治疗，合并脂肪肝、肝癌、酗酒及其他慢性肝病患者。最终纳入6534例符合标准的患者，其中303例CHB患者接受肝穿刺活检。
2.显著肝纤维化、肝硬化、HBsAg/HBsAb共存定义
显著肝纤维化：APRI≥1.5；FIB-4≥3.25；肝脏硬度值≥8 kPa。
肝硬化：APRI≥2.0；FIB-4≥6.5；肝脏硬度值≥11 kPa；腹部超声提示肝硬化。
符合其中任何一项标准，即诊断显著肝纤维化或肝硬化。
HBsAg/HBsAb同时阳性：HBsAg≥0.05 IU/ml，HBsAb≥10 mlU/ml。
四、研究结果
1.HBsAg/HBsAb共存的流行状况
在6534名入组患者中，HBsAg和HBsAb共存流行率为4.2%。HBsAg和HBsAb共存在高龄、HBeAg阳性、高HBV DNA水平患者中的流行率更高。
2. HBsAb阴性和阳性CHB患者临床特征比较
与HBsAg阳性但HBsAb阴性患者相比，HBsAg和HBsAb共存患者的年龄更大、ALT、AST、GGT、HBV DNA水平更高；HBeAg阳性比例更高；HBsAg、血小板计数以及白蛋白水平更低（表1）。
表1. HBsAb阴性和阳性CHB患者临床特征比较
3.HBsAb阴性和阳性CHB患者肝纤维化分期比较
与HBsAg阳性但HBsAb阴性患者相比，HBsAg和HBsAb共存患者的显著肝纤维化和肝硬化的比例更高（表2）。
表2. HBsAb阴性和阳性CHB患者肝纤维化分期比较
4.CHB患者显著肝纤维化危险因素分析
调整性别、HBeAg状态，HBV DNA等因素后进行多因素分析显示HBsAg和HBsAb共存是显著肝纤维化的独立危险因素（表3）。
表3. CHB患者显著肝纤维化危险因素分析
5.CHB患者肝硬化危险因素分析
调整性别、HBeAg状态、HBV DNA等因素后进行多因素分析显示，HBsAg和HBsAb共存也是肝硬化的独立危险因素（表4）。
表4.CHB患者肝硬化危险因素分析
6.不同HBeAg状态，HBsAb阴性和阳性CHB患者病毒学特征比较
在277例HBsAb阳性患者中，123例（44.4%）HBeAg阳性，154例（55.6%）HBeAg阴性。在HBeAg阳性组中，HBsAb阳性患者的血清HBsAg水平、HBV DNA水平较低。HBeAg阴性组中，HBsAb阳性患者的血清HBsAg水平较低，而血清HBV DNA水平无显著差异（表5）。
表5.不同HBeAg状态，HBsAb阴性和阳性CHB患者病毒学特征比较
7.不同HBeAg状态，HBsAb阴性和阳性CHB患者肝纤维化分期比较
在HBeAg阳性组中，HBsAb阴性和阳性组的APRI评分及显著肝纤维化的比例无显著差异。然而在HBeAg阴性组中，HBsAb阳性组患者APRI评分更高，显著肝纤维化的比例也更高（表6）。
表6. 不同HBeAg状态，HBsAb阴性和阳性CHB患者肝纤维化分期比较
8.不同HBeAg状态，CHB患者显著肝纤维化、肝硬化危险因素分析
根据HBeAg状态对显著肝纤维化相关因素进行亚组分析。HBsAg和HBsAb共存既与HBeAg阳性组的显著肝纤维化独立相关（OR，1.89; 95%CI，1.13-3.17；P=0.02），也与HBeAg阴性组的显著肝纤维化独立相关（OR，2.28; 95%CI，1.53-3.41；P<0.001）。
类似的分析表明，HBsAg和HBsAb共存与HBeAg阳性组的肝硬化没有独立相关性（OR，1.45；95%CI，0.87-2.43；P=0.16），与HBeAg阴性组的肝硬化独立相关（OR，1.66；95%CI，1.05-2.62；P=0.03）。
9.肝活检CHB患者的临床特征比较
共有303名患者有肝活检数据可供分析。其中，13名患者（4.3%）HBsAg和HBsAb共存。HBsAg和HBsAb共存患者与HBsAb阴性患者的临床特征相当（年龄、PLT、ALT、HBsAg水平等）。与HBsAb阴性患者相比，HBsAg和HBsAb共存患者显著肝纤维化和肝硬化的比例更高。
五、后续研究
HBsAg/HBsAb同时阳性可能与位于s基因的主要亲水区（MHR）的氨基酸编码变异相关。HBV S基因的变异改变了HBsAg的抗原构象及免疫原性，刺激机体产生无效的HBsAb[6]。这可能是导致这种特殊类型血清学模式的机制之一。此外，也可能与pre-S区变异有关，HBsAg/HBsAb患者的pre-S区变异率更高，且与HCC的发生相关[7]。
这项研究是基于本团队建立的江苏省多中心慢性肝病管理系统而完成。该系统从2008年建立以来，共入组49000余例慢性肝病患者，其中超过80%是CHB患者，平均每例患者有至少5次的随访。特殊血清学状态的CHB患者值得更多的研究，以便于对这部分患者更好的管理。如：HBsAg（+）/HBsAb（+）患者，HBeAg（+）/HBeAb（+）患者，HBeAg（+）患者且低HBsAg水平患者，“灰区”或“不确定期”CHB患者等。本团队研究曾发现，HBeAg（+）/HBeAb（+）患者更容易发生HBeAg清除（unpulished data）。另一项研究发现低水平HBsAg的HBeAg（+）患者Pre S2变异率更高（unpulished data）。我们还发现超过70%的“灰区”慢性HBV感染者存在显著肝组织损伤，对于这部分患者应该进行及早干预和治疗。
六、总 结
?HBsAg和HBsAb同时阳性是慢性HBV感染的一种少见血清学模式，与更严重的疾病状态相关，尤其是在HBeAg阴性患者中。
?HBsAg和HBsAb同时阳性并不意味着病情缓解，发生不良临床结局的风险仍然存在，需要密切监测肝纤维化和肝硬化的潜在进展。
?HBsAg和HBsAb同时阳性患者的长期预后及对抗病毒治疗的影响仍不完全清楚，需进一步研究。
?特殊血清学模式，如HBeAg (+)/HBeAb（+）、“灰区”、低HBsAg的HBeAg（+）患者的疾病特征和长期预后可能需要更多的关注。
参考文献 上下滑动查看
[1] Arnold W, Hess G, Meyer Z B K, et al. [Simultaneous occurrence in the serum of hepatitis B surface antigen (HBsAg) and antibodies against HBsAg (Anti-HBs) of different subtypes. (Serologic and fluorescence histologic studies)][J]. Verh Dtsch Ges Inn Med, 1976, 82 Pt 1: 405-407.
[2] Pu Z, Li D, Wang A, et al. Epidemiological characteristics of the carriers with coexistence of HBsAg and anti-HBs based on a community cohort study[J]. J Viral Hepat, 2016, 23(4): 286-293.
[3] Chen Y, Qian F, Yuan Q, et al. Mutations in hepatitis B virus DNA from patients with coexisting HBsAg and anti-HBs[J]. J Clin Virol, 2011, 52(3): 198-203.
[4] Kwak M S, Chung G E, Yang J I, et al. Long-term outcomes of HBsAg/anti-HBs double-positive versus HBsAg single-positive patients with chronic hepatitis B[J]. Sci Rep, 2019, 9(1): 19417.
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[7] Pollicino T, Cacciola I, Saffioti F, et al. Hepatitis B virus PreS/S gene variants: pathobiology and clinical implications[J]. J Hepatol, 2014, 61(2): 408-417.
第一作者简介
王健 博士
南京大学医学院附属鼓楼医院感染科，医师
主持南京市卫生科技发展专项、南京鼓楼医院青年培育科研课题等3项
获江苏医学科技奖二等奖1项，软件著作权1项，国家发明专利2项，江苏省五四青年集体奖1项
以第一（共一）作者发表SCI论文30余篇，包括JAMA Netw Open, Aliment Pharmacol Ther，Antiviral Res，Obesity等国际学术期刊
通讯作者简介
吴超 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院感染科主任医师、教授、博士生导师
江苏省医学会感染病学分会 主任委员
中华医学会感染病学及肝病学分会 委员
南京大学病毒与感染病研究所 所长
以第一负责人承担国家自然科学基金及重大专项4项、国家传染病重大专项子课题及省部级科研项目8项。发表第一及通讯作者学术论文150余篇，其中SCI收录150余篇，累计影响因子1120.879，单篇最高影响因子71.421，包括Lancet Infect Dis、JAMA Network Open、J Hepatol、Hepatology、Am J Gastroenterol、Aliment Pharmacol Ther等，其中3篇论著入选ESI高被引论文。为10余个SCI期刊的编委及特约审稿人
来源：肝胆相照平台
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