诊疗漫记
这几件事过去多日了，耿耿于怀不能释然，写出来愿有缘者共戒之。
长了40多年甲状腺肿瘤未治疗的一位患者，来医院时已经出现严重的呼吸吞咽困难，瘤体巨大且坚硬延伸进入纵膈胸腔，甚至包裹了食道和神经，病人只能靠进稀饭之类的东西维持。准备手术前谈话交待清楚可能出现的并发症或后果，竟然放弃治疗回家。事后很久内心依旧感觉好无奈和悲哀。我曾经很仔细的研读过她的片子，有几个大的难点纠结在一起，这样的手术难度确实很大但是还是有破绽，况且各个难点类似的手术以前都做过，和解棋局一样，找到破绽，胆大心细，逐步推进，分层解决，攻克这样的难题完全可能。相信每个有进取心的医生都一样，喜欢去完成具有挑战性的工作，也曾全身心的做好准备去迎接挑战，但终于是无力左右这事的结局。
以现在的医疗环境加上如此复杂的病情，医患之间没有信任可言，手术前必须考虑到可能出现的问题，并按照程序要和家属有充分的沟通共同去争取。可惜，家属只翻来覆去的追问能活几年，我知道他们在盘算住院花的钱和生存时间的关系比，加上也有一些医生背地和家属说风险多大多可怕，最终还是放弃治疗。这位病人的家境很不好，相信她出院离开以后不会再到别的医院去了。一条可能被挽救的生命，虽然我可以嘴上推诿到家属甚至到背地说风话的医生，但是却不能推诿良心。想起来十多年前在澳洲看过一个电影叫天使之城，女主人公在一次失败的手术后独自无力地坐在楼梯上伤心地哭泣，那时我知道我也会经历这样的心路。
还有一件事类似，甲状腺瘤子都侵犯到气管内了，患者间断咳血来医院，检查后谈话交待清楚可能出现的并发症或后果，甚至都没有住院就离开了，好在看家属的气度经济上不会太不好，但愿他们离开以后是去了别的医院继续救治了。我也只能这样安慰自己吧。
想了很久，我真不知道在这样的大气候下我怎么做能让这样的事结局更好一点，医生的孤独和悲哀，有时候真的无法排解和诉说。人体是一个小宇宙，不是机械，还有很多无法知晓的秘密，正因为如此，人类永远无法在治疗上做到万无一失，百分之百，面对危机面对疾患，需要共同担当需要共同面对，需要理解需要支持。
说点开心的吧，能做的了腔镜手术者，其开放基础必须好，同时也是有足够的知识追踪跟进现代最新的知识和技术，可以信赖。
----2014.8.19
一位患者在北京某医院做的手术，就是我余怒之中写下得罪同行们的“伪全切手术”那篇短文的患者，反复在我这咨询又检查决定再做治疗，很认真的问我能不能给她推荐一位医生，顿时无语，不知道怎么回复了。今天又遇到这样的情况，还是不会回答这些人。
-----2014.8.24
有时候会问自己，我要是也早早的熬到主任医级别熬到科主任的位位，混个省级名医XX导师的头衔，会不会也早早的不学无术，二十年不用看书学习，无所事事，凭头衔上的光环照样可以忽悠到不少病人的信任，毕竟现在的社会啊，有名就有利，丝毫不假啊，工作这么久了，才知道不止公务员想发财要当官，行医这一行也一样，可怜了患者们了。
2014-8-27
美国马里兰大学Robert A Ord教授访问结束了，听他的课和看他的手术颇有收获。高兴的是，英语口语能力还在，还可以自由交流，他的到来又激起我这方面的兴趣来，有事做了。
40多年来，他是科里第一个也是唯一的访问的外国学者，正如他说 quiet poor communication with the world.
2014-9-2
之前我曾经写过文章，在美国甲状腺指南中明确有“甲状腺次全切除术不适宜甲状腺癌的治疗”这句话，于是乎后来发现有这样的情况，明明甲状腺腺体残留还很多，但是手术记录却记载的是甲状腺全切除术，于是我写过短文“伪全切术”驳斥之，今日又发现类似情况，但患者自己讲做的是全切，留一点点是为患者好，不出现不舒服。无语，患者真善良，真好蒙。
2014-9-3
现在看病就是两个字，一个是“撞”另一个是“选”，你呢？
2014-9-5
昨晚有人问我手摸能不能摸出来甲状腺肿瘤良性恶性，估计是有人给摸过告诉她是良性或恶性，却有不敢轻信，所以有这一问。很惭愧啊，我没有那样的神通，手摸一下能判断了其性质，倒是对这样的方法思考了很多，写出来分享吧。
大时代过去后必然是一个小时代，甲状腺肿瘤也是如此，巨大瘤子很少了，绝大部分是1-2厘米的小瘤子，甲状腺肿瘤中约5-15%是恶性的，也就是说原本只有10%左右是恶性的，就是找个白痴或鹦鹉来学舌，运气好的话，十个中大概能蒙对9个。
有意思的不是摸一下到底百分之多少能判断其性质，而是这摸一下背后的心态。
舍彩超核磁CT等检查设备炫耀手上摸的功夫，神乎其神，那些炫耀手摸的人有几种心态，一大概是看我的手上医技超过现代化设备，进而暗示那治疗技术更不要说了，一定是出神入化级别，刻意引发人们的一种拜神心态吧，慢慢的怕自己也闹不清楚自己是人也抑或不是人而神也。还有一种书呆子，念了十几年博士出来照教科书看病，不小心翻到的几十年前的大黄书，想必当是没有这些现代手段前原始的望触扣听，于是小心翼翼规规矩矩然，于是有病人家属对我这一问。真要是摸得对了，尤其是不借助现代仪器设备神奇一模，就看了病了，于是乎一个神医就被“造”了。不知道病人们有没有期待过如果能神奇一模瘤子就消失不见了。
和西方不一样，我们的文化有这样早就神奇和神医的的基因，善于把简单事情弄的复杂神秘起来。当先进者们已经把手术解剖病理生理研究到极致的时候，我们的“名医”“一把刀”们还在玩这原始崇拜。也难怪，书不读新文献看不懂新技术学不来基础研究搞不了，不搞掂原始崇拜做什么啊。话再说回来，被蒙的都是原就该蒙的，个个似你一样倒有希望了。
2014-10-6
今天听到有病人出院时候被嘱咐一年吃两片优甲乐，以后复查。估计是良性的手术后吧，问题是这一年内如果药量过大或不足，要一年以后才能知道做调整。良性的确实不需要复查频繁，但是服药剂量却是需要2个月左右就做调整的。我也不知道怎么让他知道，郁闷。
2015-4-17
郁闷，今天的手术，两难的尴尬，清醒的痛苦。
2015-11-16
不知不觉半年没记录自己职业工作中的心情了，所以中断，是因为没有信任没有回应，更不觉得有人会理解，直到这几天有一位转遍国内各大医院返回来太原手术的患者，从他的口里才知道自己的坚持不是被人一无所知，甚至远在北京素不相识的同行也能留意认可到我的文章。
其实就在今年八月，突然开始觉得自己老了，够了，尽力无力了，可以不做不想歇歇了，可以开始拒绝了。偏偏命运作弄，突然间涌过来一波一波的患者的信任，转遍全国各大医院再回来的那种信任，也是我等待期待了很久的认同和信任，还好啊，时间不长刚两个月。君以国士待我，我当以国士待之，君以能医待我，我当以能医报之。好俗套啊，中国文人几千年的迂腐不散丝丝点点在我身。
甚至还有了同道在微创手术的同行者，甚至我会在那4个人的微信群里开始说：山西因为有你们在全国不是那么落后。唉，命运可以用几年时间让你煎熬，却可以用几天时间让你振奋，语无申处。
顺便声明一下吧：我的网站里所有的文章，除开篇标题即标明转载字样的3篇外，均是个人学习实践思考所得，如果有看到类似程度超过70%者，可疑为抄袭，请留言告知。不单单是为了和剽窃行为做斗争，更是想提醒诸位，如果有剽窃他人思想习惯的人，品德医艺都不怎么地，慎重选择，谨防上当！
2015-11-16 补记
谢谢忻州这位朋友的鼓励和关注，但是这里我看不出来您是哪位，抱歉，但是我很愿意知道您是哪位。
还想说，当初在这里记下这些文字，是因为每天工作中看着一个个患者心中所想不能直抒其言，甚至只能一言不发，于是我就和童话里的小孩子一样，来这里挖坑把真话埋起来，等到秋天长出叶子来了，风一吹就到处可以听到真话了。
你们愿意听，我就继续。
2015-11-21
谢谢你的信任和鼓励，说实话，坚持甲状腺肿瘤治疗的“现代化规范化微创化”理念这多年举步维艰，这几年多数做的是代工贴牌挣生活的工作，但是总有一些和你一样的患者朋友坚定的信任和支持，甚至我都不能叫出你的名字，这里一起感谢了。
在今年8-9月时候真的觉得不必坚持，可以懈怠了，从10年开始跟着我老师倡导甲状腺肿瘤治疗的“现代化规范化微创化”理念，多有排挤中伤，比较省内保守倾轧，多羡慕感慨江浙沪闽一带的进取开放。
最近留意到一个现象，就是所谓伪全切术越来越饿多，不仅双侧，连单侧也出现伪全切术，着实超越了我的想象力承受范围，让我震惊不已。
甲状腺癌采用次全切除术式治疗在国内一批学者的努力声讨下已开始销声匿迹，却常常能看到各式各样的伪全切术，我见到过所谓甲状腺全切术后多达1.8厘米、1.6厘米残留腺体，而这些手术竟然出于北京和省城大医院“名医”“一把刀”们之手，直到前些天看到一例病历记录单叶腺体及峡部切除术后居然有2.8厘米的残留，好像不能不说点什么了。
正常甲状腺腺体大小4-4.5厘米，残留2.8厘米，病历记载却是单叶及峡部切除，对患者的解释是残留只有黄豆大小，我学识浅薄孤陋寡闻，真没见到过诺大的黄豆，在那亩产几十万斤粮食的年代或许有？
甲状腺全切手术，即手术切除所有肉眼可见的腺体组织，一个简单判断，如果术后彩超可以探测到残留腺体存在，基本可以认为是伪全切术了。说实话，即使我不惧得罪人而创造出的伪全切术这个概念也难以涵盖2.8厘米的巨大转基因黄豆。
全切手术还有一个变通，就是近全切除术了，这个术式通常应用在比较困难的二次或多次手术中。如果第一次手术即选择近全术式，则意味着放弃了做正规全切的机会，至于原因无非技术限制这里不宜做明确解释了。
实际上美国甲状腺协会ATA指南给出近全切术式严格定义即两侧甲状腺术后所保留腺体≤1克，这一点在我甲状腺全切文章（一）有详细记述。而日本学者则更为严谨地给出近全切术式详尽的可以保留腺体部位和三维大小数值，所保留腺体体积不大于0.8毫升，决不是随意的保留一颗或几颗黄豆那么简单豪放，因为保留这一点腺体的真实目的在于保护其下方的甲状旁腺和神经。而所以限定保留腺体量1g，是为了不给后续的碘治疗造成障碍和困难。
在我多年前开始做全切这个术式的时候已经想到可能出现的羊头狗肉而创制出伪全切这样一个概念，即使这样还是让我震惊这个国度这个专业内山寨水平的高强，颂念佛陀的不一定都是弟子还有骗子跟从基督的不一定都是使徒还有叛徒。所以在这里提醒大家：这个疾病发展极其缓慢，不需要慌张失措，有的是时间做点功课，谨慎决定。
2015-11-23
手术真的是一件耗神费力气的工作，需要集中全服精力才可以。想不出来什么可以贴切的类比，比如球类比赛吧，不在状态就是怎么投也投不进，又比如琢玉，需要动手之前的长时间大量构思，反复思量而后落刀如切如磋如琢如磨，精神体力融洽合一才有完美作品问世。
有时候可以听到这样的话，我们20年就是这么治的，就是这么手术的，别把这样的话当权威。20年间就是修暖气，从铁管到铝朔到PVC管，越来越快捷简单环保。手术器械也从柳叶钢刀片到电刀到等离子到超声刀到能量工作站，换了好几代了。纯粹冷兵器时代的规矩不需要抱着不放了吧。比如，手术后常规放一个切开包，随时准备出血切开抢救的样子。比如，中线低位引流口，一般放引流皮条，靠重力引流，那是没有负压引流时代的遗迹，太容易形成瘢痕了。需要说明啊，这些规矩的形成建立都是天才杰出的人制定的，但是时代不同了，可以想象在20-30年以前，器械是纯冷兵器，瘤体一般都巨大，这样的规定拯救不少人，我称那样的时代是“巨瘤时代”，也敬重那样的条件下制定那样规矩的天才们和他们的思路，渐渐的我废止了很多这过时的规矩，却是因为理解因为懂他们。
也有不可以废止的，比如现在的中线横弧低领甲状腺切口，形成于100多年以前，由诺奖得主Kocher最先采用至今，也称柯氏切口。因为其美观操作方便在开放手术中采用至今没有改动。可是真有时候还能看到此切口以外的随心自创意切口，真的不知道该怎么评价了。
废止是因为理解，不废止也是因为理解。
2015-11-30
有个小美女给奶奶看病，做过3次手术了，难得的有孝心的新新人类90后吧，最后一次是腮腺手术，结果在某三甲大医院怀疑是甲状腺转移所致，这情况有但是极其罕见，借切片借病历折腾她很久就是不按她要求直接开刀，甚至闹到小美女发怒而我以换医生威胁。今天终于有结果，所想不错果然不是甲状腺来源转移的，老人可以免这一刀一次手术，坏了小东西一次陪护尽孝的机会。
记录这件事，是想说：我理解的外科医生最高境界不单在乎能做什么手术，也在乎没做什么手术。
2015-12-1
今天偷懒一下转一个患者问答，个人比较正直见不得神神叨叨忽悠人的玩意，所以言辞辛辣了一些。
患者提问：
触诊的准确率高吗？我们市医院的40年临床医生说不是恶性，很恐慌
山西省肿瘤医院头颈科崔雨田回复：
我从不建议大家看老西医，更不建议大家信什么“二指禅”。
我不想说老西医眼花手抖干不来，自然规律谁都有老的一天。 想告诉大家的是：这是一个信息公开透明的时代，95%以上医学文献是以英文发表，岂是看看几本中文杂志读读健康报就成了老专家了，老专家的老是毋庸置疑真的，专家可真不一定了。我常跟年轻医生说，要自己看原文，不要指望别人翻译好给你看，好似别人咀嚼过的再吐给你，早不是原味了。
至于“二指禅”，三两条手指头摸几下告给你良性或恶性，可能吗？ 彩超CT穿刺哪个不比二指禅准确可靠，要知道甲状腺肿瘤90%都是良性，就是白痴蒙十次还能对九次呢。这样的看病常让我想起瞎子算命，一个掰着你手指头告你流年不利快掏钱，一个摸着你脖子告你良性恶性快开刀，故意卖弄二指禅搞得神乎其神，有时候真不是技术问题而是医德问题，可憎。
总之，别把看病被人忽悠的弄成算命。老的方法加老的专家，听听就罢，不必当真。
2015-12-2
听说有网络日记，没见识过，就用这里记录工作的心情吧，今天的心情却是风发不起来，一个老人，和我父亲同岁，喉癌晚期双颈转移，来的太晚了，因为和我父亲同岁，很想彻彻底底给他切掉治好，终究还是做的姑息手术，术间和他的儿子沟通了很多。一个看起来像远亲家属问，我淡淡的答了一句：算吧，惨胜。
如果你在外工作生活，如果你能看到我的日记，记得每年每半年给在老家的父母做一个身体检查，哪怕就做一个全身彩超一个心电图验一个血。不要等的瘤子大的他们跟你张口了再看，不要等他们难受的忍不下了再看。
2015-12-6
今天知道了谁是那位一直支持我的忻州的朋友，以下本是短信私聊内容，但内容太长没发到所以留在这里，作为今天的日记吧。
我也是最近才留意到有你一直在网站表达你的支持，万分感谢！大概你也应该知道一下我的心路历程了。很多年以前第一次看到腔镜手术是在二院看到骨科关节镜手术，很喜欢，那时就暗暗告诉自己将来我的专业有了腔镜手术我一定要学会，这一等就是十多年后认识杭州高力王平两位做腔镜甲状腺手术的老师，那年是09年，从他们口里才知道山西水平有多落后，不止是腔镜手术，开放手术也远远落后全国。我开始自费追着二位老师全国飞，他们有讲课我就去听，感动了老师让我随时去学随时走。在二位老师那里学了手术后，立志推动山西水平提高5年水平，不至于落后太多，所以选择调动某大医院平台，希望打出一片天地，谁知道那里勾心斗角诋毁打压更甚三院，郁郁不得志又回到三院，因为这一走一回至今职称不能晋升。记得12年我独立做第一台腔镜手术时候，我老师在千里之外，手术成功后我腿都紧张的发软，但技术再难我都不怕，同事的诋毁打压患者的不理解让我压抑的出不来气，也才渐渐写那么多文章希望可以唤醒患者，也鲜有回应信任，反倒多是怀疑猜忌。到今年八月我已经彻底放弃，就打算浑浑噩噩下去了，你大概也留意到我那段时间很久不上网写文章了患者也失望，不在坚持什么微创，甚至提都不提，更别说和以前一样耐心介绍动员患者选择了，因为总被怀疑我有所图。至于工作上开始满足给领导给主任打打工干点贴牌代工的活儿，挣点小钱养家糊口，真真是消沉到了极点了。偏偏造化弄人，就在我开始允许自己消极下去的时候，命运开了一个大大玩笑，出现转折，先是不少患者绕开关系网开始主动直接找我看病，10月院方领导变动，11月我又当选中国海西甲状腺微创美容外科学会委员，山西唯一的一个，12月18号就开成立大会，至今还有一个患者住院1个月了坚持在等要做微创手术，真叫人哭笑不得，唏嘘不已啊。所以我又恢复以前的状态开始写文章继续教育大家，按我朋友话说曾经的那个战士又回来了。也就是最近开始写文章我才留意到你的回应，感动不已，也担心别人怀疑你是我的托，所以打听这位朋友到底是谁。坚持了这么多年，竟然如此的戏剧般峰谷跌荡，让我感慨不已。说真的，我都不记得你当时手术时候我安慰你什么了，可能习惯性的安慰吧，在我最低谷的时候没能让你讲出来全部想法，我的失误。因为后来慢慢我把腔镜微创看做一颗嫩苗，不愿意勉强自己也不愿意勉强患者，甚至会有意考验患者是否坚定，不会为手术而手术更不会欺骗性的宣传，这就是我大概的经历，希望你可以理解，讲我的故事希望你可以释怀你治疗中的很多误会和事情，一个不想混想认真做事的医生日子也很不好过的。
2015-12-7
谢谢大家的理解，我写在这里的文字我也不知道该不该写出来，目的很简单，记录自己的工作心情吧，尽管已经闪烁其词甄士隐去了很多，可能还是有很多人不高兴我写出来吧。
西医学从来不是大家理解的狭义科学，一个诊断一个治疗方案都会让医生斟酌犹豫权衡权衡掂量不已，尽管这样，还是没有绝对的完美和正确可言。我所提倡的治疗现代化理念，不过是依据现行的国际国内权威发布的文献和指南，而这些指南文献每几年都会根据新的文献研究不断更新，同时也有很激烈的不同的学术观点甚至流派的争论。但是至少可以说，如果单单依据个人的经验或研究，精力时间能力所限不会比国际国内通行指南更正确或恰当。
今天又看到一个在某市一级医院做的范围不够的手术，还是极其少见的甲状腺鳞癌，感慨某些大夫沾沾自喜以为做癌就是单测腺叶切除就够了就很好了，也感慨患者自己的无知蒙昧，感觉到她的态度里只是问问，所以建议去北京手术，这样难度极大效果未必好的手术如果医患之间没有信任其实对双方都很可怕，我也歇歇身养养心啊。
2015-12-9
酒香也怕巷子深 妙手只度有缘人
2015-12-14
常常病人和医生脑子里各自所想的治疗效果和手术感觉体会有很大得差异，患者可能多想着出院时候感觉就和没住院时候一样，其实手术后的康复不仅仅回复的是皮肤伤口，神经血管肌肉功能的恢复哪是一个七天能够的，这一点真的要推崇中医学了，要很多个七天，每一个七天都不一样的感觉，渐渐的恢复的。真的医患沟通教育科普很重要，偏偏总是很忙，没有充足时间去交流。
2015-12-15
手术完了已经晚上10点，回到家里也11点了，5个小时的手术，比预计的少了一个小时，一个值得记录一下的手术。病人手术后三个月就发现转移，大雪天赶到县里找正下乡的我来看病，真心诚意难得，也幸亏他找的是我。手术也很顺利，犄角旮旯转移淋巴结很多，虽然第一次手术还是造成不小麻烦，倒也逼着我随机应变想出来应对二次手术的一个新方法，简单说就是“倒行逆施”吧，以后二次或多次手术可以多一个方法快捷解决一些难题了。
感慨嘛，随着甲状腺肿瘤在增加，都有分一杯羹的愿望，县里市里甚至三甲大医院的大夫也开始做甲状腺，有的学会单叶切除了，又不能一步彻底到位，一旦清扫不够彻底，需要短期内二次手术，其难度比以前只做部分切除的情况更难了，未来这样的手术会多起来的。这是一类很有挑战性的手术，虽然能应对的来却很困难，还是希望这样的手术不要越来越多，还是希望患者少走弯路。
2015-12-19
这几天去杭州参加中国海西甲状腺微创美容外科学会成立大会，所以没有记录什么在这里，倒是学会的成立会议上和全国各地同行交流学习不少。看到各位朋友的留言了，这里一并谢谢你们的信任和鼓励。
2015-12-30
突然发现很多天没有记录点东西了，自18号去杭州参加甲状腺微创美容学会成立大会回来确实很忙碌了一阵，请了几位专家来手术和学术交流，确实忙的招架不来了，这里先发两张图片容日后整理好详细解释记录吧
2015-12-31
2015年最后一天，祝福大家新年快乐！
做完今年的工作啊，解释昨天发的图片。昨天发的第一张图片是一个22岁姑娘，甲状腺手术若干时间后又发现颈部淋巴结转移，照片拍于第二次手术前一天，拍的是第一次手术后切口，年轻人相对要比年龄大的人容易长瘢痕。她这样的愈合算是正常的瘢痕增生，还不是很厉害的。
第二张是她做完颈部淋巴结清扫手术后第四天的照片，这个手术术式叫小切口腔镜辅助侧颈淋巴结清扫，如果不是已经做过一次手术，切口可以更小到5-6厘米。
第三张是传统常规开放的颈部淋巴结清扫照片，避嫌这里借用外省的一张图片。
这也是最近两周忙碌而至于没有记录日记的一部分原因。我不能想象22岁小姑娘也做这样传统手术后的样子，也不能想象会对她的生活工作造成多大影响。减少心理的创伤也是一种微创，感慨顽固坚持开放手术置心理创伤不顾的人，最简单的推诿和诽谤就是腔镜是否可以做的彻底，我当时回答我的病人是这样：你的主刀医生是全国甲状腺手术视频大赛亚军，台下评委都是几十年经验的大腕，你觉得会在彻底性有可疑之处吗？
虽然不能推动和改变医生团体，写在这里希望可以被患者们看到和认识，希望可以影响到他们的选择。
2016-1-9
又是忙的没精力记录点什么，其实想记录的东西很多。这段时间和患者沟通时候总感觉到很多人对甲癌有焦虑情绪，今天就记录和一个患者的谈话在这里吧：
我感觉到你有点焦虑，可能因为两次手术影响到你了吧，网络上病友们的个人经验交流多是基于他们的病情和对治疗的理解，仅仅参考一下就够了，切不要对号入座，每个人病情都不一样，千差万别的。即使是专业医生写的，也不可能囊括所有情况，比如我在网络里所写，一则为了教育大家谨慎原则医生和治疗，因为不规范的治疗太多了，让我发愁。二则是自己的感慨，尤其对山西的现状和落后的感慨，写那么多没有想指导大家以我的文章按图索骥去看病，只是希望能影响大家摆脱随便找关系托人的看病模式就够了。总体说你的病情还是稳定乐观的，不需要焦虑。
2016-1-17
顾及同行或同事的感受，其实很多话不好名言在这里。
今年（15年）3月20日，我父亲也做了一个手术，是心脏瓣膜置换+成形，因为我学医，所以他的手术看病事无巨细都要我最后下决心和拿主意，真正体会了一次作为家属的心情，过年了开始有闲了一些，记录下当初的选择过程。
在没有手术前，父亲已经有了明显的症状了，就是肿、无力、甚至有少量胸水了，所以在心内科住院了，药物治疗缓解后出院时候，内科医生还是建议要手术。如果内科医生建议外科治疗，或者反过来外科医生建议内科治疗，那一定要慎重听取他们的意见。
后来同事介绍一个山西省心外科省级著名医生，第一次见面时候没想到那位老西医大放厥词：这还手术啊？78岁了都，快不用手术了，回去吃药吧。我问，吃药能缓解多久呢。他答，能缓多久是多久。说实话我当时很愤怒，我还是外科同行来咨询，就一句78岁了就那么武断的下结论，就是现在我也骂一句：什么玩意。本来就对这些抱残守缺的老西医不感冒，也当然知道这所谓山西省级著名医生，不过是卫生厅给了若干个名医指标，而恰好他在当科主任副院长之类，自然霸着这虚名以图红利了。
这之后，又接触了几位心外医生，最后我心里认可的是以为很年轻的医生，才41岁。问到他78岁敢做这么大手术时候，他的回答是:a年龄当然是个问题，但也要看身体各脏器的功能情况，尤其是肺和肾脏对术后回复影响很重要。b其次，病人现在伴有肺心病肺炎要治疗，好了以后才能真正暴露心脏瓣膜病的真实面目。c第三，国外心脏瓣膜手术年龄极限可以到80多岁，和对疾病的认识和对生命的人文文化理念有关。。。。其实现在依然记忆很清楚，篇幅所限，就写这么多吧，所以我和他约定我先回去给我父亲治疗肺炎等病，待春节过后在回来请他检查和决定手术，其实，我也想好了，即使没有手术的机会，只能内科药物治疗，我也希望是这位医生给具体用药。
这是整整一年以前发生在我身上的真实就医故事。因为学医，也因为了解太多行业内规则，所以还能够头脑清晰的去做选择去做决定，可是普通的人，包括那些从农村来的百姓，怎么能看透各样光怪陆离的虚名光环之下的事啊！他们怎么会知道名医主任们干的出来手术中不小心甲状旁腺脱落后会拿丝线绑回到残余腺体上以示手术后甲状旁腺尚存这样的事呢。
2016-1-19
费心费力给患者讲很多容易判断失误的地方，结果还是徒劳无功，人们更愿意相信自己的邻居或同学介绍的同学或邻居，被欺骗的感觉，无语。
2016-1-24
周五看到骨科也在收治甲状腺病人做手术，记得我曾经盘点过甲状腺治疗之乱，许多科室都在收治，但是现实总是可以超越我的想象，骨科居然也在做甲状腺手术。
我其实很想知道那位病人和家属在想什么。
交通情况的改善不能完全指望修路的把道路无限拓宽，或者交警无限扩编24小时上岗值班一个路口放二十八个警察。更在于每个司机每个行人每辆自行车的觉悟觉醒。
医疗质量的改善其实未必在于医生在于医院，更在于病人大众，因为你有投票权，不仅在手上更在乎脚下，比如你会不会去骨科治疗甲状腺。
我也在思考中国的私立医院为何不能和国外私立医院一样的技术水平和发展，一方面社会体制，一方面医疗保险的非垄断发展，公立基本医疗保障和私立特殊医疗需求保险制度相互补充完善。一方面，患者整体素质的影响也是其良性发展的一个重要因素。
又是三位一体的结构，却感觉那方面也看不到希望。中国人看病的“老乡同学亲戚邻居”模式源出于深深的人情社会文化理念。人性的丑陋+医疗的服务市场化，利益之下就有了神医就有了欺骗还有了医闹。
没有民众对生命医疗理念的觉悟更新，没有医疗医保市场的公平和独立，不乱也会乱。
2016-2-4
当没有药可用的时候，人们寻找和发明了药，当没有得力器械可用时候，人们发明和创造了新的手术器械，当我们有药有器械的时候，却被药商器械商或者说这个产业裹挟和左右。
今天有医生和我讨论目前热门的循证医学的没落，一声叹息，我说了一句：可能医学已经过了她的纯真时代。
2016-3-3
竟然一个月时间没有记录啊！过年后确实忙碌没有停下来，但没想到这么久没有记录，要记录的东西其实很多很多，常常精疲力竭过下脑子就休息了。慢慢补记吧
2月底的一个星期天，有幸被某市一所三甲医院特邀作为专家出1小时的门诊，挂号费特批100圆，有生以来第一次和别人聊这么贵的天，虽然是专业范围，受宠若惊之下尽力给来者说透说明白才罢休。偏偏第二天周一也是我的门诊，立刻被打回原形，5块钱一个号，总有已经聊到十块了，可以休止了的感觉，甚至我直接问到声称一个来医院办事顺便看病的人，是不是5快钱号太便宜了所以顺便一下，来人都很窘很不好意思。
很多廉价的药慢慢缺货甚至断货了，我在想什么时候廉价的医生也会缺货断货吗？此为一补。
继续二补，直接拷贝手机如下：
继续昨天的话题聊点，我猜有人怀疑我的话，医学真的五年就算一代而有所改变吗？其实真的是，去年2015年十月，美国甲状腺学会CTA发布最新版指南，前一版是2009年11月，再前一版是2006年，再前就没有指南一说，在1999年曾经有一个叫共识的东西。是不是有人会说医学这么变化快，靠谱吗？要知道医学远不是一般科学，没有终极真理可言，新一代对疾病和治疗的认识一定是建立在对前一代知识和临床实践的总结，通过否定前一代知识结构结合新知识新理论而调整解决原有问题来改进和进步，这样的方式是西医的特质和理论基石决定的。打一个比方，如果有人推销所谓世界电子工业组织1988年推荐标准生产的彩电，没人回去理会这些噱头，88年到现在电视换了好几代，现在没人回去看9吋12吋黑白电视吧。一代一代都是对前面的改进。我所提倡的甲状腺治疗现代化主旨也是如此，没有人能永生，但每个人有权利享有最新知识理论指导下的医疗服务。那种“”我都干了30年一直都是这么干”的歪理可以休止和淘汰了，了解这些至少可以帮助我们克制对疾病的恐慌紧张，能理智的识别真伪做判断。医学已经过了她的纯真年代成熟起来，其一特点就是商品化，药品器械品牌服务职称职位头衔虚的实的无一不是，在劫难逃。也不用诅咒医疗市场化商品化，规律使然非人力可为。其实我想说我们应该感谢商品化，举个例子:现在一台一个小时完成的手术，如果回到医学纯真年代用钢刀片做，大概要七个小时，尚且不论风险大小。所以正确的态度不是妄图鸵鸟一样自欺欺民地回到神马纯真年代，而是承认规律和发展，负责任地建立公平游戏规则制度化，否则红红的公章和黄黄的息壤都阻挡不了洪水泛滥。
2016-3-10
奔波劳累这么久终于病倒了，难得白天在家写点东西，昨天高力教授亲自打电话作为特邀专家4月参加一年一度的杭州甲状腺大会，甚感荣耀啊！
这次感冒的好重，下午还有一台手术要做，在家等电话再去手术，患者要求我亲自给做，我也曾经许诺今天给做，手术可以坚持一下做下来的，能不能做称精品我不知道。感慨的是昨天我带病去上班，发烧头疼鼻涕拉碴，精神极差，竟然没有一个人要求手术可以缓一两天等我病好一点再做，也由此我明白了中国人的那点灰暗心态，她需要的或许是某人的盛名来看病，也许需要的是某人的身体出现在手术室，但是未必需要的是你一最佳的精神体力技能出现，让我想起前几天发的求医记（补）里面的话，不要把医生当神也不要当机器，可以把他们当人吗？
令我震撼的是我想起来很多年以前一件事，那时候我刚工作不久，有一位我管的病人是基督徒，在手术的前一天很多朋友来看望，临别一起祈祷，依稀记得祷告文里有：...愿您加持他的信心战胜疾病，愿您赐那位医生智慧体力和能力，愿你籍他的手显示你的大能力，使得明天的手术顺利...大意如此，当时匆忙路过，在今天依旧可以记起，更加感受东西方文化确实有巨大差异啊，这古老土地上灰暗的雾霾不仅仅在天上更在人心里，不想再写多余的犯忌的话。什么样的病人群体必然造就什么样的医疗秩序，挺伤感的想最后说一句，都互相把对方当人好吗。
2016-3-17
最近的文章，从二指禅到求医记，几乎没有讲什么知识性的文章，多数是在告诉大家走出择医误区，深入到最后，却发现不是不是择医问题，是人心人性是文化，很多人不单在红绿灯面前不单在权势面前不单在金钱面前，人们在疾病面前也很少可以保持独立自由的人格，所以会畸形地把希望寄托在80岁的老西医，半文盲的省名医，高烧39度的手术大夫们身上，讲到这个层面上，可能我不应该也无心力在探讨下去了，这远远超出了这个网站和我的职业的专业范围了。
犹豫几天还是想把这短文单独写出来，我也感觉到自己在这网页里越来越写专业知识少了，倒是越来越写关于人性人心更多，只想做个小小医生，没有那志向和能力去改良社会，却偏偏一动笔写下的就是这些东西，所以下决心到此为止，以后回归甲状腺科普知识吧。
2016-3-27
今天参加2016龙城甲状腺高峰论坛并做了一个讲座，好像这是我第一次参加省内会议吧，觉得某些人和某些手术确实做的算可以，也感觉这里理论水平真的只能呵呵而已，这里需要更多的知识更多的独立思考，才能建立高水平的理论框架。有这样一个机会可以讲点东西也不错，相信会议上我的观点可以帮助停止某些无谓的争论也激发某些大夫的勇气。
会后我的思考记录：
其一，甲状腺手术划代决不是否定过去，而是重新认识过去促进现在，过去的技巧和规范都是在当时的时代认识层面和知识结构基础上由天才的先驱们探索和实践所得，但是随着时代的变迁知识的更新认识的进步，我们需要在新的基础和高度重新认识过去，以促进未来。其原理相通但技术和法则因时代而变迁，有改变有淘汰有革新确是必然。比如，当年就医的都是巨大瘤体体量，而现在很少可以见到，而以微小病灶占大多数，其技术规则必然有改变。
其二，微创是一种理念，腔镜是一种技术。微创的理念一样可以体现在开放手术，而腔镜技术则更多的体现了微创包括美容需求在内的微创理念。腔镜技术先天就带有微创的特点，微创多是以腔镜的手段实现，所以人们轻易将二者等同。实际微创是一种手术理念，腔镜是一种手术技术，开放手术颈清扫对神经肌肉等的保留就是体现，不要觉得微创很高远，其实我们从来没有停止探索的脚步。
其三，不要背地里议论说这切口3毫米5毫米的差别没有意义，给你一个3毫米粗和5毫米粗的镯子你肯定不傻知道拿走哪一个。实际上，早在2009年我读到过发表在美国耳鼻喉头颈外科杂志的文章，切口限制在两侧胸乳肌和超过两侧胸乳肌在视觉上是有完全区别的。就好像你戴一条5厘米的项链坠子和3厘米的有截然区别一样。切口的大是为医生而大，操作方便啊，甚至头都不用转几下，切掉了。小是为患者而小，因为她要用余生职业社交等作为代价买单。
2016-3-28
还是昨天会议的感慨：
其一，甲状腺患者有真真切切的微创美容需求，医院产家提供了新技术的器械你就说你做的到吗，理念和技术.医者跟进了新理念和新技术了吗？其二,我梳理了近200年的甲状腺手术历史，做了五代手术划分，腔镜或者说超视距放大延伸术者的视野是历史必然，唧唧歪歪什么巨创微创，难道一个一台没神经监护仪的落后省份代表正确和发展方向？其三，做不了全腔镜，可以做小腔镜，做不来大的做小的，为患者尝试了吗？
2016-4-7
很晚期一个病人，才60岁，声嘶，双肺转移有胸水，瘤体很大，说是没有钱拖延了13年没做，终于决定来做的时候，却因为有了胸水太晚期没有给我搏一把救他的机会，一个月以前在县里给他看的时候还没有胸水，可惜他放弃了。终于还是没能救他，放弃的心情很无奈很无奈，这是在日记里第二次第三次记录这样的事情了，不单是手术没能做，13年的时间还有很多人很多事可以留住他。
2016-4-22
又是半月没记录，在赶着完成高力老师交待的论文，又去杭州参加浙江省第二届甲状腺肿瘤大会，很荣幸作为大会学术顾问委员会委员去参会，山西这么落后的地方有人可以在杭州这个甲状腺学术圣地坐到主席台上，可以小骄傲一下。
想起好多年前自己自费跑去听课，好羡慕大会上专家们的红带子的胸卡呢，想多会我也可以带上这样的胸卡做为专家出现在大会上。
言归正传，前天给一个25岁未婚女孩做一台全乳晕腔镜手术，体会：不同于开放手术，腔镜甲状腺手术助手帮不上你，完全独立完成，合理利用每一毫米空间每一动作功用到极致，精炼每一个可以完成的步骤，每一个细节，和解连环扣一样，层层套叠精确每一步做完，很随意的一个动作或1-2毫米的差异都可能带来下一步的麻烦。感慨当初这个术式刚出现，先驱们探索的艰辛和困难。难怪很多人排斥，毕竟开放手术随意性大，可选性大，直接简单。
2016-6-11
又是一个多月的时间没有写行医记录，不是没有可记录，是可记录的太多而不知道怎么写下来，既可以通过审查又可以被看懂又可以不得罪人。
这月可能得罪了不少患者，里面也有不仅仅是医患而类朋友的关系。5月初接连2位医生被杀一位被重伤，心情很差，寒心的不是杀人的人，而是围观杀人的看客们，我默默删去了微信里所有的病人，也拒绝微信看病看结果了，突然间不想继续这么不分白天黑夜不分在单位在家里不分在微信在QQ不分时间不分地点的工作答疑助人了，打扫一下微信给家人朋友留一块没有烦扰的地方吧。
昨天有一位患者在网站里电话咨询我，也简述了之前消融治疗的经历和花费，加上最近有外地和本地的同行推荐FNA，了解了一下情况，有点愕然。
又最近去下乡，市里县里都有吧，二级医院三级医院都有，突然发现自己依旧很天真，在县医院想象着如久旱逢雨露般渴望着帮助渴望着知识渴望着进步，自己可以显摆一把得瑟一下，现实确是在某些地方竟然遭遇封杀，不需要你插手不需要你接诊不需要你了解丝丝病情，我当然说的是我最擅长的甲状腺的疾病，不是又傻傻地天真了一把吗！？当然，以我的智商事后不至于想不到为什么，却希望压根不知道为什么，无奈又徒增烦恼而已。
又切切地想起来待宰羔羊，不论是被张三不论是被李四不论是被肖榮不论是被负蒽啊，这羔羊总是被待宰而已，是谁宰割怎么宰割似乎没那么要紧了。
做了快25年医生了，突然发现自己越来越不懂什么是医学，医学真名是魔鬼经济学吗？市场至上论吗？社会伦理学吗？人性善恶论吗？
不去思考没有答案的问题了吧，也不继续写不能畅言的文字了吧，就这么多吧，犹疑涩涩地像是做一个交待也像是一个任务。
2016-6-15
不说体制政治问题吧，实在的记录一些医疗体会。说说近期三个病人的治疗。
一位是在下面市一级三甲医院的病人，颈部肿物20年，印象最深的一句话是：自己还没事揪着脖子上的疙瘩玩，脾气暴躁。长了20年的疙瘩，后来就很大了，在某市医院副院长给做手术，切了鸡蛋大一块，化验是甲状腺癌转移。等5天前我再给做二次的时候，已经粘连了大动静脉，不能彻底切除了，虽然做了甲状腺全切，寄希望131治疗可以有效果，但是我也明白131对于淋巴结转移作用有限。这病人男性，55岁。
第二个病人是两天前的手术，16年前在外地市级医院做的甲状腺手术，细节不详，现在甲状腺还有瘤子，颈部淋巴结多发转移，网上看过我很多文章，专门来找我做手术。转移淋巴结很多，甚至罕见地在皮肤下淋巴结都可以发现转移灶。我怀疑全身其他部位或许还有未发现的转移。甲状腺原来做过手术的一侧还有2厘米多的瘤体，侵犯了食道器官和神经，也是姑息切除，就是保留了一部分侵犯气食道和神经的瘤体，切掉对册腺体，将来靠131治疗。很感谢她的信任，但是能早5年8年来找我，我估计可以切除干净病灶吧，再131治疗后，当不至于有问题。这病人女性，53岁。
第三个是半年多以前我做的手术，他在18年以前在县医院切过一个淋巴结，在省级医院做的病检，结果是转移性甲状腺癌，但是因为经济或者不懂吧，竟然没有做后续治疗，18年以后两侧颈部大量淋巴结转移，最大有鸡蛋大小，手术时候也是有粘连，基本切除干净了，后来做131治疗。这个病人男性，33岁.
把这三个病人提出来罗列在一起，我想说以下两件事：
第一，一般来说肺癌胃癌等疾病，在基层医院或早期的教科书有一个说法：生长了3-5年了，肯定是良性不会是癌的。但这一经验学判断应用在甲癌极不恰当，大部分甲状腺乳头癌发展很慢，不做治疗或者治疗不当，二次手术做到位做掉效果也很好。比如第二位病人，我一直在想或许早5-8年前给她做，应该是有机会切除干净彻底的。（这里要标注一下啊，是大部分乳头癌，也有少数乳头癌发展很快）
第二，现在国际上国内都有一种说法甚嚣尘上，即小于5毫米的微小癌可以观察不做手术，得到大多数内分泌大夫和少数外科大夫的支持，不少病人也在网络上可以看得到这样的信息。对于这样的说法，我已经写过文章说明，这样的说法来自于日本学者的阶段性科研结果，记忆中这份资料的随访跟踪年限中位数是7年，应该只是限于学术争论的范围而已，是不应该作为结论或者常识来普及的。亲爱的读者们，除了标新立异的学术观点来换取学术地位和关注以外，大概你们不了解还有医疗保险机构欢迎这类研究成果的发表和普及吧。假如微小癌可以观察不做治疗即手术，那么请给出一个观察年限，10年、20年，假使患者的年龄现在40岁，相信患者本人不会把自己的年龄限定在20年以后的60岁吧！如果类似以上三位，16-18-20年之后还是要手术，为什么不在当初就彻底做掉做好呢，这本是现代医学进步带给我们的利益和福祉！
这里再附带引出另外一个理由，即甲状腺癌有一个病理学称为去分化现象，即随着年龄的增长随着瘤体的增殖长大，肿瘤可以由原来的低恶性程度演化为高恶性程度，这样的现象在老年人中更常见和容易发现。
这三位病人每一个都是很好的例证，这三位病人的经历结合在一起也需要很好的思考，不单是医生医学的思量，也需要患者们的思考。
2016-6-25
今天在*县医院完成腔镜甲状腺手术，12点18分完成切除，因为是第一次配合，以前他们没有接触过，要事无巨细一点一点沟通，这时间不算慢了。这应该是山西省内县级医院的第一台腔镜甲状腺手术啦，大约也是临汾地区的第一台吧。没有预料到的一点是，县医院的腔镜是标清，这是我第一次标清腔镜下做这样的手术，感慨2002年上海前辈做第一例这样手术的艰难，也体会了一下2010年以前高清腔镜出现以前的感受。
想起2011年在浙江跟老师去海宁县医院做腔镜甲状腺的手术，那时候海宁县已经是高清腔镜了，从这一点来看，能大致知道山西落后了多少时间。
2016-7-8
很偶尔地听到某县医院明天有三台手术会在晚上7点开始，某所谓腕级人物赶场，实在安排不开，只能夜场了，大概做到半夜12-1点了。
感慨颇多，患者把医生当机器连轴转漫天飞，想也是没把医生当人，愚昧而冷漠，大概医生的体力精力脑力也不会把病人当人吧。呵呵，这是无语再写下去。
2016-8-2
记录参加第七届全国甲状腺肿瘤大会（贵阳）情况，会议前一天抗癌协会甲状腺癌专委会会青委会成立，并第一次委员会议，可惜山西没有人当选参会，山西的青年大夫要努力了。
30日正式会议第一天，参会估计超800.可谓盛会。分大会发言，手术视频交流专场，英文专场，青年论坛，学术争议辩论，护理专场，病例分享等分会场，学术争议命题辩论是本次会议增加，比如微小癌观察还是治疗分别由关海霞黄韬领衔辩论，很好看。美国专家和日本伊藤公一和韩国lee分别介绍美国康奈尔大学和伊藤医院和韩国等甲癌治疗情况和理念。内外科核医学各专业国内大佬主题发言。特新鲜观点或做法不多，但感觉整体趋于兼容统一协作合作，大会内容变多样化起来，比如三军大张主任做美国留学主题汇报，专题比较了他所学习访问的梅奥，约翰霍普金斯大学附院、纽约斯隆凯瑟琳，MD安德森几家著名医院或教授的甲癌治疗情况以及对热点争议问题的理解处置常规，听者多有受益。
蒙高力教授在常委会议和组委会上推荐，让我专题讲甲状腺手术五代划分。我的大会发言也在这一天，遗憾没有能很好发挥语言组织能力，但是内容还是吸引不少大佬手机拍下我的幻灯片，也就是说他们是认可接受的，有幸结识坐在我旁边的内分泌科关海霞教授，她说这个分法很有意义，至少可以提醒做手术的医生们你在做那个层次的工作，她也希望能百忙中完成内分泌内科专业的历史回顾和划代。反正是很受鼓舞吧，深入思考了工作做到位了，我们还是可以赢得尊敬的。结识关教授很荣幸，今年4月浙江大会上就错过机会去认识她了，认识她很多外科术后疑难问题或内外科选择有了强有力的专家后盾了。
可惜，山西去开会的外科医生只有我一个人，连个拍照留念的人都没有，如此高水平大规模的国内会议不参加参与学习，真不知道同行们要参加什么。好多年了总是一个人参会，看着别的省份一群一帮老老少少的热闹，心中又是形单影只的感觉。西安的徐荣老大哥真心是西北大汉的豪爽，都分开去开常委会议了还专门派学生找我来要我的手机电话，好感动，未来去了西安一定去看他还有看他们科室的工作。
我们未来的突破点：手术视频交流、病例分享，科室或医院工作总结汇报等几方面。手术我们还是做了不少工作的，拿得出手去。科室工作汇报老老实实，不怕丢人，做出来真实数据起步开始做，做起来知道差距不足就好，甚至我还设想就是抛弃高大上时髦流行的器械设备理念，就是打回原形的做点工作总结出来，拿去做对照试验组，没什么不好吧，呵呵，这胆气，我自己有吓一跳。还是要走出去多交流才能知道如何进步，如何做出来精品，800人的大会，一个省只有一个外科医生参加，呵呵，不知道说什么好了。照这样算来，全国大会也不过就是30-40个人的事了。参会的大多数还是年轻人，我总被谭教授这样年轻人喊老哥老哥的，都感觉到自己老了，科室，医院，甚至省里的年轻人啊，早点走出去吧
高老师审阅了我交的稿子，看得出来他不是很满意，说开头就要提出为什么要做这个工作，意义是什么。好霸气的工作和文章风格，我呢，更喜欢先是娓娓道来，绵里藏针，在最后部分全部亮出观点，截然不同啊。最近我需要读很多综述文章，熟悉下格式和要求，先行改进，再等高力老师红笔批改回来的意见吧。
大会有点分散杂乱不敢恭维，贵阳27-8度，比太原凉快。明年会议初步定移师杭州，时间待定。又是杭州，明年有浙江省会暨国际腔镜甲状腺（ISOPES）大会，又有第八届全国甲状腺大会，唉，杭州去的次数太多了。
2016-8-11
这两天到县医院里做了三台手术，两台腔镜甲状腺手术一台开放手术，做腔镜做了7年了，第一次有人给我拍手术中的照片，挺感谢挺高兴，连微信头像也换了，先贴照片留纪念吧
在山西大医院在肿瘤医院做了这么多年腔镜手术都没拍下一张照片，羡慕嫉妒恨吧，终于有县医院大夫真心一口气给拍了这么多照片。
这两天去县医院做了三台手术，两台是甲状腺腔镜腔镜，一台是步步惊心举步维艰，一台是行云流水一气呵成，两个极端，真心考验我的技术和智慧了。细细想来有好几个个人记录：一个大，7厘米瘤子了，一个快，两小时以内做完的。一个是县医院做的少配合不好，一个县医院器械超老旧，连穿刺器都漏气，还有一个是标清腔镜和显示器下完成，现在全国都用超高清机器，再不济也是高清机器了，这么艰难的条件完成前两条个人记录，虽然当时着急沮丧胆怯都有，事后还是可以小小小小德艺一把的，尤其第二天看到病人声音正常，伤口都好，可以安心回家写日记了。
说来可笑，一下子连台做两台腔镜甲状腺手术，一位49岁，是教师，一位39岁，我都不知道身份，这情况在山西大医院和肿瘤医院都没有过，我只能说可能山西的省城省会大都市真的不如小县城，在山西竟然是县城里更需要美容更有钱更有文化更时尚，也更接纳追求高端啊。
不像大医院大医生们，要么瞒要么骗，自己不会做就吓唬病人，总要弄的开刀切口子做了开放拉倒，真实没有大城市人们的奸诈算计，连多少年想留一张手术照片都是县医院大夫替我完成了，还一口气拍了好多张，真实单纯朴实了好多啊。
2016-8-31
最近很累和累，原因除了工作以外，就是我说的“周游列国投亲靠友”了，也就是在附近的几个县市基层医院去考察了一下情况，希望了解那里的医疗条件和对这样的手术的认识，方便以后可以合作开展，总结去过的三县一市，实际了解下来发现基层医院的情况根本不是高高坐在肿瘤医院办公室里所想象的那样。
第一家县医院在前面记录过了，从今年6月开展第一台腔镜甲状腺手术，到8月份我完成了个人的第一次连台腔镜甲状腺手术，也刷新了我做过的最大的瘤体记录7cm。还第一次有人拍给我我做手术的照片，这些是我在大医院的办公室里期待过的，却是从没有想象过是这样完成的过程。
第二家县医院是在高速路上，突然有想法要去看一下这家医院，因为听说这家医院在附近还是水平很不错的一家。从高速口到县医院一路上的景色很美，给我一种不再是千城一面，古色古韩可以来这里小憩旅游的感觉。我到医院的时候很巧是普外的主任在值班，素不相识自报家门没什么寒暄，我就开门见山直入主题，姓李的主任年龄并不大，他没有我期待的那种兴奋，倒是略带淡定地说，这个我们已经请人做过一台了。虽然我能猜到是什么情况，但还是让我感觉到惊讶，因为我一直认为6月在县医院做的是省内县级医院的第一台腔镜甲状腺手术，现在看来真未必就是。
在第三家医院我感受到的就不止是惊讶，甚至是佩服也有慨叹了。这次去的是我的老家，好多年没有回来看看了，这是一个以煤炭为支柱产业的县，曾经有着很高的城镇居民福利，也是修建的很现代的小城。但县医院不大，在科里遇到的是一位普通的大夫，他告诉我他们去年已经独立做过这样的一台手术了，没有请专家，就是科主任和他完成的，手术顺利完成。虽然手术后病理证实是甲状腺癌，患者出于担心还是到上级医院又做了第二次。我惊讶于这里大夫的技术也惊讶城镇居民的治疗需要，钦佩他们对新技术的掌握和渴望，也感慨是不是自己出现的晚了，当时就套用了一句政治术语，我说我也是响应中央供给侧改革号召，我来就是希望送真货送硬货上门，希望可以规范地系统地开展这样的工作。
这大概就是我这两周工作以外的工作，感慨颇多，体制内想做好一件事很难，想做好一件事很累，积垢污泥淤塞了所谓的正常渠道，所以要付出很多，虽然很累，也很欣慰，因为看到了很多看不到的事。
9月-4日，这个县是我父亲早年工作下乡的地方，送他去回访他多年的一个老朋友，我也就顺便去县医院了，白班大夫很忙，碰到另外一位小大夫，从他那里联系到科主任，虽然没见面，电话里还是聊的很投机，他每年做不少腔镜胆囊手术，对腔镜甲状腺了解很多也热切希望可以有机会开展腔镜甲状腺手术，甚至听说我下礼拜在老家还有手术都要求能来参观学习手术，后来因为我解释不是腔镜才作罢，他对腔镜甲状腺手术了解很多，从手术方式到器械准备，甚至超声刀的品牌不同工作原理孰优孰劣都讲的头头是道，由衷佩服，在某肿瘤医院其实没有第二个人有这样的知识量的，感叹这样的不流动的死水一般体制下必然在所谓最高等级的三甲医院里养下很多尸位素餐名不副实的省级名医著名教授，而真正有才求进步者上升的管道却是关闭了。
这是这一周工作外的工作，补记。
2016-9-4
这是和一位海归留英博士后的激辩记录，也是我的最好朋友。其实几天前辩论的上半部分已经删掉，而把后半部分记录在这里时候我还是很犹豫的，原因，辩题太敏感。无心再继续这样的辩论，简单记录，必要时候请忽略以下几段文字。
各医学同源，中医有阴阳五行，古印度和古西医有风火水土四体液质一说，古西医所以成长为现代西医不源出对解剖学的认识，须知对人体解剖的认识中国不落后，分歧是文艺复兴以后形成的应用于天文物理化学甚至历史语言考古学等所有学科上的研究方法论，比如上次我提及的大标本双盲随机对照可重复，医学（你的免疫学也是）的进步不在于理论或者说假说的高明而在于方法论和可行技术的的进步。比如牛痘，中医可能比西医更早猜到了的，却不能研发出来可行方法和理论完善之。中医可以治好某个人的慢性胃炎肌肉痉挛，但是别忘了，到目前，人类所有已经消灭了的疾病都是西医做到的。将来的医学一定是集中医、西医各民族医学于一炉的新医学。这几乎是一句废话，这个将来如果是200年以后则与你我毫无关系。假如有新的方法论出现，则不论你愿不愿意肯定将应用于西医学，同样可以应用于各医学。实际上，中医所以没落就在于其理论不能指导新的方法论在中医上的应用。所谓的把中药提纯一下去输液的思维不仅可怕更是可悲。
钱是火箭专家他的专业不是医学，不比你我懂得更多，何况他也算政治人物，表态是要把话说的滴水不漏的，那如你我一介平民可以直说快语快言。即使他说的话，我也确认那是一句废话，有害无益的废话。
我的意思是说科学的进步不在于理论或假说，更在于方法论以及将之实现的技术的进步。中医的理论似乎玄妙高奥，似乎而已，这也就唬唬人，作为学者更关注的是新兴方法论和技术的出现。理论是随时可以被创造出来的，比如微积分量子学理论系统论控制论等等早就超越医学的现状了，没有与之匹配的可以应用在医学的方法论和技术也是白搭，我们要期待关注的是这些，而不是被那些打比方的玄妙理论肥皂泡泡。
比如失血，失血过多人会死去，接下来人的灵魂寄存在血液中等等。这是假说，半小时内我们可以想出来几百个。而手术追求出血少追求快追求技术娴熟这是方法论，止血缝合结扎这是技术，而止血钳的发明，准确说简单的止血钳的两条互相咬合的铁齿的改进则是技术的革命和进步了，不论愿不愿意，西医中医印度医都会被这技术席卷，自觉应用起来。那些假说自然风吹雨打飘散去，没人搭理它的玄妙不玄妙了。其实很少有医生认识到，止血钳的发明，如同马镫发明之于战争，铁犁发明之于农业的重要性一样，虽然看似极简单，却有极其深远的影响。从这一点说，我觉得西医的困顿可能是暂时的，类似刚进入火器时代的战争（能量平台），虽积累不少的知识，却真真假假是非莫辩，一旦有不世出的伟人出现再假以机缘，还是可以期待如同从火枪到火炮从火炮到火箭的飞跃和惊喜的，这样的惊喜如果真如钱大师所说那样，寄希望于包括中医在内的世界各民族医学，可能也许大概会吧。
人类手术通过西医学的发展摆脱冷兵器也就是柳叶刀片不过刚刚30年时间，至今天，能量平台热兵器也没有做到普及和大规模应用，何苦放弃对西医未来的精彩的期待呢。
2016-9-5
今天很累，跑了两个地方做了3台手术，手术都挺好，只是感慨：人啊，多病与少钱是多么一个难。
昨天的激辩在火车上还在继续，继续记录如下：
除了药和刀还有别的吗？有的话是什么？没有的话，现代医学是该磨刀呢还是该采药呢？
其实人们有个误区，觉得一定是找原因而后解决问题，其实不然。又比如牛痘，先发现可以解决问题，然后再寻找机理，之前假说千千万，也许曾经假设过心理原因灵受侵。再比如青霉素，先发现可以杀菌然后提纯然后应用，至于如何杀菌细菌如何致病，那都是后来几十年的事了，也许曾经假设心理原因灵受侵，美丽的假说除了美丽一无用处。原因对应的是结果，发现对应的是应用，那是两个世界的事情，发现原因重要的、精彩的在于发现，不是我们搞明白的某原因，唉，这类似禅语了，希望你可以明白。
比如我总想现在发现的肿瘤环境这升高那升高了，然后怀疑这些升高了的导致肿瘤。为什么不能解释那是肿瘤代谢产物，不是肿瘤所需营养。如同我总跟病人说，不要总问我是不是你少吃了什么了，以后多吃点什么能预防这病，希望有一天你可以问我你是不是你多吃了什么了。
营养均衡有道理吧，至理名言金科玉律吧。所谓营养均衡花样多吃一定有道理吗？也许走熟悉的路吃习惯了的饭更利于吸收，更娴熟于转化。花吃乱吃可能更不利已经轻车熟路的吸收转化系统。吃不经常吃的东西时候，除了满足的虚荣心，你还能静心听到你的身体在说什么吗
2016-9-20
按照法律法规，影像专业医师包括彩超专业做临床治疗或指导属于超专业范围执业，是违法违规行为。就这么一个国度，有明确的条文没有明确的管理，好像是个医生都可以看病，穿白大褂都能够行医，别的我也不想多说了，自己理解吧。
这是今天和一个病人的聊天，记录在这里，感慨这现象很久，找卫生员、实习生、毕业生甚至刚毕业的住院医师咨询就诊求医的大有人在，只要穿着白大衣就能就诊看病，还有在病房里听听病友，问问老乡，看电视听广播体检中心求医问诊的也不少，一知半解+道听途说。
见过国外做口腔的手术需要拔牙，但是一定会等专业的牙槽外科医生来拔，拔完牙手术再继续，虽然显得死板了些，却是捍卫了法律，维护了秩序。能理解病急乱投医，更期待这国家有按部就班循规蹈矩有条有理的医疗氛围。
2016-10-2
这记录的其实是上周五的一个急危病人：
甲癌手术后4个月复发伴呼吸困难，主诊的医生们忙着张罗要气管切开解决呼吸困难问题，我初看片子也是，但有人告诉我脖子短粗且水肿严重，难度大，所以一起去看病人，颜面部颈部严重水肿，一直到颧骨，两条胳膊也是明显水肿，立刻想到上腔静脉压迫，建议放弃冒险气切，控入量利尿减容量，希望水肿减轻可以降低气切难度。因为不是我的病人，没有参与下去，到周一上班再看，病人水肿消退呼吸困难也明显缓解，没有做气管切开手术，呼吸基本没有问题了，面部水肿局限颈部小区域，也就是颈前静脉还被压，而其他暂时没事了，所以我估计十几天时间还是可以不再发展到原来程度的。但愿他们这一二周左右有办法解决，一旦再次发展周五那样，减容的办法很难有效果了。
这个病例给我的启示，外科医生不要单一思维，动不动就跨马提刀去解决问题，一听呼吸困难就是气管切开，其实复发灶位于纵膈内，压迫气管更是压迫上腔静脉回流，所以导致颈部面部和上肢的水肿，甚至肺部水肿进一步加重了呼吸困难，当时我的权衡认为静脉压迫是第一关键，其次是呼吸困难。看到用药后明显缓解，颇有四两拨千斤的感觉。
进一步的思考则在于：从症状的差异破案一样逻辑逆推可能损伤所在具体位置，而不是仅仅满足那条神经那条血管，这真是精准的具体应用了。无意间我学会了从水肿区域回推那条静脉受阻，水肿消退之间进行分析，也同时可以推测预后，以前我说过手术中要善待每一条小静脉小动脉，现在又可以推进一步，不止是善待保留，还要通过供缺血情况去更精准判断分析解决问题了，比如这个病人，用药后颈前部仍旧水肿明显，说明颈前静脉回流位置受压严重，而颈内静脉锁骨下静脉较轻，还有水肿左右分布情况，间接可以判断复发瘤体位置所在。这一思维方式，应当可以把所谓精准医学具体化一些，真的很好。
这样的思考得益于一个月以前和一位年轻的眼科医生去外地路上的一路畅谈，谈到了眼部症状和不同的神经位置受压受损而有差异，至于甲状腺或者说头颈部的通过症状逆推神经受损部位，我只是在起头思考，还没有着落，倒是无意间豁然了血管和功能间的可以精确精准的思路，虽然还只是思路。
2016-10-23
有人排了一天6台手术，结果停掉5台，原因是因为患者几乎个个要求术中冰冻快速病检，而病理科下班了。想起来半年前还有人很关心地关照我以后少做冰冻，注意手术室护士的情绪，原来深意在此啊。我也没有想到我这几年的努力竟然是通过这样的方式见效，要病人倒过来指导我们的大夫如何选择手术方案、切除范围、冰冻与否、复查等等，呵呵，又是哀又是悲，却又不知道该为谁哀该为谁悲。今天早上还有一个找科主任找大名医的病人，在排队等人家接见的时候舔着脸跟我说：你姓崔啊，崔主任啊，我网上读过你的文章，受益受益。当时真想回一句：哪里哪里，SBSB。
可能明天的一台手术会停，患者纠结了差不多半年，终于还是不想做了，想想前面记录的那位因为我的介入没有做气管切开的患者，加上今天下午的情形，真是应了我很多年前的话，好的外科医生不只在乎你做过什么手术，还在乎你没有做了什么手术，虽然她可能会放弃这次手术，我却感到欣慰。
我想奉劝能读到这篇文章的人们，做完彩超CT核磁同位素等乱七八糟的检查，不要着急忙慌的往死里催着医生给你手术开刀切除拉刀子，你就那么相信和接受靠着本能短时间做出的决定，给点时间让医生恢复疲劳冷静思考，综合权衡反复推敲做决定的机会和时间不好吗，把医生当个凡人吧。医院不是着急忙慌的地方，几乎所有的医院都用塑胶地板，是因为要消除走路鞋跟的声音，营造一个安静的环境，可是在国内，塑胶地板可以换，人性人心该用什么换啊！
前不久看到一天排8台，4小时做了5台，其中还有大手术，完了家属谢天谢地，找关系给面子早半天一天给做了。造作。
2016-10-31
上一篇日记里提到的没有做手术的病人其实是一例腔镜甲状腺癌手术后的患者，手术后将近一年时间，在基层医院做彩超检查，发现有淋巴结肿大，一直怀疑会不会是转移，手术的愿望很强烈，纠结了好几个月，终于还是下决心来做手术，我给安排我院最好的一位彩超医生做彩超，就在准备手术的前一天又一次做彩超，彩超医生强烈认为不是转移或复发，这个手术还是如我预料的没有做，其实很长时间内，她的病心理因素更多，我也一直不认为是转移。
可能和别的医生想法不一样，我更愿意患者不要着急催促的紧，安心做好检查，给我时间做分析思考，排除一些外在干扰，斟酌决定做不做以及如何做。偏偏一旦来住院的患者很少不着急催促的，即使我反复要求不要着急这三天两天，这一点我也困惑该如何解决。
还有一点，关于病因，我记录一点，在门诊我和一个病人说：假如有100条原因，那么人类可能认识其中的50条，而这50条原因，个人能干预的可能有5条，即使这5条我们个人做的很好了，也不过改变了100条中的5%，真的于事无补多少，这样的分析也许对吧，留给大家看吧，尤其那些很在意找原因纠结要注意什么的人们。
2016-11-7
这是一个做过的腔甲手术的小美女在手术后半年结婚的照片，还专门来看我，带了一捧美丽的花和卡片，这是我记忆里第一次，就发在微信圈里，没想到集到一百多个赞，从没有过，值得记录一下。
2016-11-13
病虽然不能买卖，病人却是可以买卖。也幸好只是病人可以买卖，而病不能买卖。
我对一个人承诺会把这句话记录在日记里，这是补记的一篇，最少的一篇，因为具体的事情不便写下来。
2016-12-3
一次小挫折让我感慨，人生百态，爱美之心人皆有，为爱为美为恋爱为婚姻去担当去勇敢去忍耐，真不是人人都有，山西土财主的思维，既想发财又不敢投资也不敢辛苦，这件事只写这么多，多了不记了。
说说看病什么检查该做什么不该做的话题吧。
从昨天的一件事说起，聊聊看病做检查的事。有个病人来找我看病，正好我晚到办公室几分钟，有老西医就“半路打劫”先给看了一下，然后让病人去查彩超甲功一大堆，其实他刚在一个月前查过甲功，仅仅因为之前的甲功检查缺少标识桥本甲状腺炎的两项抗体，所以让人家去重新检查一遍。后来终于找到我，我给的建议是现在不需要检查甲功，其一，时间很短不足2月，甲功需要6-8周才能重新建立平衡，其二，目前他的甲功完全正常，如果发现抗体升高，也不可能一个月内发展到甲减的程度，因为这是一个以年为单位的渐进过程，基于此所以2015版甲减指南要求6-12月查一次甲功就可以，绝不是不是拍拍脑袋就开单子那么简单。相反如果抗体都正常而患者现在本就没有任何症状，更是无需做此项检查。其三，如果甲功检查过确实两项抗体高，提示桥本甲状腺炎，那么因为没有症状也没有甲减，现在是不需要任何治疗也就是服用甲状腺素片之类治疗，唯一的好处就是让老西医本人明白了一下到底有还是没有。
以前也看到有这样的情况，病人年事很高且身体条件极差，基础病很多心脏脑梗糖尿病等，又发现肿瘤，要查什么核磁CT甚至PETCT看有没有转移等，做这些检查的结果只是让家属和医生明白可能是什么病什么肿瘤，如果这些检查之后确实不能有任何治疗的跟进，这样的检查对患者而言毫无意义甚至是伤害。
有时候看到病人也有这样心态，几个月反反复复做跑十几家医院前前后后做几十次检查，如果这也算被诟病良久的过度检查过度医疗，那么其实造成这现象的因素很多。
我个人的想法是如果不是以治疗为目的的检查是不需要，如果不是有助于诊断的检查也不需要，优质医疗资源真的有限，对医生对患者或家属不要恣意浪费为好。
2016-12-6
12-5晚上受邀在数个全国甲状腺微信大群里做讲座，相信山西的讲者受邀讲课这应该是第一次，倒是希望后面还有人可以代表山西出来讲课，展示风采。
事先发通知在山西本地甲状腺学术群里我要讲课的消息，应者寥寥，当时和朋友谈及此事，笑说他们用麻木杀人，用冷漠掩饰。以山西群里的冷遇，我猜讲课或许不会有多少人在听，结束讲课没想到那么多的反响和回复，真是出乎意料，浙二王平教授竟然也在，还事先预习我的幻灯片子，真心想不到啊，早知道要讲的更好一些才好。福建吉林河南北京好多地方的同道索要幻灯里提及的文献，才发现我手里找到的这些古董级文献如此的受欢迎啊。一位朋友在山西群里说了一句我是山西大咖，今天就在医院听到似乎不是夸奖的风言，可能我更适合在全国学术团体里混啊，少了些冷漠，多了些平等真诚好学，甚至是争辩风更浓一些，也比感受那些靠着墙晒着太阳双手袖在衣服里面无表情的人们的冷漠和麻木好些。
讲的内容还是五代划分，今年7月蒙高力老师推荐在贵阳全国甲状腺大会讲过一次了，这次在这些群里又讲，毕竟这是我的原创拿得出手。大家的反应让我觉得自己做的工作是有意义的，前四代划分争议似乎不大，第五代争议有是正常的，和北京朱教授在群里小有争论，虽然互有礼貌但言辞也不算谦逊，还要思考还要琢磨还要注意讲话方式的，如果要大家接受你的思想，言辞不可以过于激烈，要换平和的方式讲出来，要学习见识过的高人的那么平和的遣词造句又绵里藏针。
2016-12-12
今天双十二，居然大白天会在科里遇到李鬼打劫李逵冒名顶替半路打劫抢病人的事，那么老了，真不知道怎么想的，为了蝇头小利吗？这会想想高力老师，那真是真君子啊。
今晚投出去划代稿稿件，希望可以被顺利采纳，算是和高力老师结识一场的纪念。
2016-12-16
稿件投出去录用开始审稿流程了，发表应该不是太大问题吧，毕竟这个领域很少有人涉及到，担心会被划分为综述不是论著。不管怎么样，这2011年开始的工作，现在可以了结告一段落了，可以开始下一个5年的工作，当然，会比五代划分辛苦繁琐很多，五代划分似乎只是一个人的战斗，也只有高力老师遥遥在鼓励摇旗呐喊。
还要记录原创歪诗一首：冒名给人看病，李鬼半路劫财，咋看人模狗样，其实皓首穷逼。又做对联曰：耄耋李鬼皓首穷逼各前二字文言示高雅，各后二字俗语示下作，穷字更做穷途末路解，这样的含义落差是我文字所想表达，这多天就是这样用功斟酌遣词造句地完成论文的写作的，恰恰被“闹李鬼事件”搅乱思维不能继续，干脆用写文章残余的文思来骂骂那些没有做人做医生道德底线的人吧。
2017-1-22016的总结：
学术，4月浙江省甲状腺肿瘤大会学术顾问团委员并担任会议主持人，5月海西腔镜甲状腺微创美容外科学术委员会年会，7月贵阳第七届全国甲状腺肿瘤大会发言，12月数个全国甲状腺头颈外科学术群微课讲者，并投稿中华系列杂志待发表，这一年可以说学术收获颇丰，可以说2016，山西无人出其右。工作，开始在县市一级医院开展腔镜甲状腺手术，虽然范围小总是开端，锻炼了在没有成熟配合和简单条件下工作的能力，希望新年里这工作有大进展。腮腺部分切除瘘和清扫淋巴漏较多，需要思考解决方法。在构思下一个学术研究，希望很快可以有可行可操作的方法并且投入实施。
2016-1-19
老西医的局限，看到不少人看病还是喜欢找老西医，这样的思维在80年代是没什么问题的，在现在就是问题了。在80年代，信息渠道局限，看病医生的个人经验就很重要，只要见过吃亏过，笨蛋也能吸取点经验，而越老经验月多一些。现在，信息渠道太多了，杂志，网络，微信，医疗网站，甚至优酷可以学习的手术视频比比皆是。而老西医，尤其是外科，知识陈旧淘汰了几遍了，英语看不懂，网络不会用，眼花手都脑子糊，基本外表、年龄和头发在靠骗人了。
都在说过度医疗，确实存在过度医疗，但是过度医疗过度检查的主体是患者，恨不能修成金刚不坏之身，多个痦子黑痣也不能容忍，说是不需要切除就怀疑服务态度，你不给切再找别人，吃药检查手术诸多方面皆是如此，我曾经用二周的时间数过我治疗过的病人，大概十分之一二是按照我的方案在做选择，其余十分之八九都是患者提供治疗方案，我在执行她们制定的方案而已。再次是医药公司器械公司等等，理由你懂得，最后才是医生，反正说没事也不信，开点药做点检查求平安求创收呗，悲。
甲癌与ct普及关联度？甲癌的增长年代和CT的发明到大规模普及的年代是重叠的，我没有说是必然，只说时间曲线是重叠的。
伟大的中医药法要颁布了，说说中医药和中医生吧，不敢说中医学，中医学可能是好东西，中医学的按摩推拿针灸等等，毋庸置疑是有效的，可是偏偏这些东西有一个共同特征，就是类似小作坊似得生产方式才得以运作，你一定没有听说几百号人马的按摩公司和集团吧，未来也不会。问题就来了，要公司集团流水线大规模运作起来才能实现现代化盈利方式，于是乎有了汤药过滤渣滓静脉输注做注射液一样网血管里灌。让我想起来大炼钢铁年代，爱国贼们作祟，一说大力发展，创造条件也要盲目上马。青蒿素发现倒是获得诺奖了，说穿了也是现代西医的方法在中药的应用而已，更何况新世纪的人们没有几个舍得下那样的笨功夫。中医学注重个体特异化本就是其特点，也是影响其发展规模化经营的原因，我倒觉得倒真的应该和美国德国起澳大利亚日本等已经开是研究中医的国家一样，先确定真实有效和有用的一小块一小块的内容，边应用边推广边研究边发展其过于原始老旧的理论，渐渐再培育出不同于西医的方法论。承认中医不过是一个小种医学的本分，不需要分庭抗礼平起平坐靠土法炼铁也要赶超英美的思想。
2017-3-1
一个多月的时间没有记日记，因为父亲的心脏病有反复，本来期望的过年可以好好休息，把这一年的疲劳恢复一下，这么来来回回跑医院比平时更加累了，这一年是很难休息上了。
有些事情还是需要记下来，
第一，有患者误会崔医生只会做微创手术，全部手术都是微创，这点真不是，首先，在山西这么理念落后封闭的省份，微创发展极其缓慢，手术不多，我现在只服务于主动提出要求的患者，避免以前我提议时候总被怀疑这怀疑那，自尊心受挫，即使是这样，也有病人在群里议论说我清高，由他吧，清高不是什么错误，与病人与自己总是比同流合污强。其次，有感于现在很多医院各级医院在努力开展腔镜手术，我先说个人的体会：微创手术需要雄厚的开放手术做基础，没有雄厚的开放手术做基础，腔镜微创手术很难保证质量。反过来，腔镜手术独特的视角有限的空间，导致操作时候要极其精炼合理的操作思维和步骤，那感觉类似解九连环，恰恰好只有那么一条路子可以完美正确解开。质疑那么些开放手术都不能做到纯粹的人在努着开展新技术，我从6年前开始做，给自己立下的一条准则就是不强求不勉强决不失败，追求100%的成功，因为我知道背后左右有太多的人等着你失败，然后扑上来对这一技术大放厥词。不知道一味图强创造条件也要上要开展的同道明白这一点吗？！再次，这大概才是我要说的重点吧，正因为腔镜手术的精密要求，回来开放手术的时候，对开放手术有更深一个层次的理解和促进，这是学习腔镜手术前没有预料到的，和胃肠肝胆外科的医生们沟通，也是一样的体会。
第二，有患者误会，推崇甲状腺全切手术，全部手术都要做甲状腺全切的。这点是大大误解了。我写那一系列关于全切手术的文章的时候，山西能做全切手术极少，这里面还参杂不少“伪全切”，至少，我2013年下半年回到肿瘤医院时候，科室极少极少的全切手术，甚至还在使用气管食管沟清扫这样10年前就淘汰的术语，即使在今天，还听到有患者做第一次近手术即使用所谓“近全切”术式，近全切也就是保留了少量腺体组织，这在术后需要做碘131的时候就需要更大剂量的放射性碘来清除残余的正常甲状腺，使在经济上和身体上付出额外的代价，其实，近全切手术更多是应用在二次或多次的困难手术中更为恰当，当然可以从中读到施术者因为没把握完成全切手术退而求其次的胆怯。
其实，国内如武汉杭州等先进地区最早在07、08年就规模开展规范的全切手术，我所写的这一系列关于全切手术的文章都是在10-12年，如果肯用心读这些文章，不免能察觉到我当时因为落后的焦虑心情，所以写这些也是无奈退而教育患者以求推动进步，我没有在网站里拜读同道们的文章，但相信似我这样参杂了当时的焦虑和无奈写下来的专业文章很少很少。
完成真正的全切手术是真正需要很高的技巧和技术含量，确实有因为担心出现并发症而只做了半切或者次全或者近全，这样的技术水平能达到的也就是半、次、近的水准了。
当然，全切还是半切，这是临床适应症选择的问题了，不是呼吁全切的只会做全切，而是当年好担心那些崇拜“名医”“科主任”看病找老乡而又需要做全切的患者们。
2017-3-22
一个月做了4次健康讲座，分享了这些专业知识，本应该由专业人员掌握为民众服务。其实知识不重要，听众也不可能需在给我一个小时的讲座里学习到什么，更不会称为专家，讲座里明线是讲甲状腺的知识，暗线是教给大家如何学会做一个聪明的患者，一个能力绕开陷阱的患者，做明智决定做明智选择。
感慨病人住了医院以后就永远是工作和家庭最重要，开刀手术都应该给家事工作让路，赶快“一切了之”，去陪孩子去旅游去工作去参加婚礼，即使一天排十台也愿意做第十一台，榨干医生的精力时间，没把医生当人，本质是没把自己当人，更寒心的是，就是告他们，先给你做就要停掉前面一个癌的手术，而你的是良性的，他们也毫不犹豫。唉，国人的生命观啊，漠视他人和自己生命的国度。
2017-4-5
有人看病很奇怪啊，不是选医生，而是选医院甚至是选城市。选城市是为了给邻居一个交待吗？！也许是，不去探讨。其实选医院也不对，看病选医院选城市看官衔看头衔看老西医看名医教授科主任红医生明星医生，这些官衔头衔因此有了市场，所以值钱也因此而大卖，所以各级各类的协会学会越来越多，一个新学会可以卖出大大小小不少的头衔、官衔。神圣的医学界开始和演艺界差不多，也天天真实看着老西医们的过人演技，又天天看你方唱罢我登场。
找老乡找邻居找同学找医院保安找医院保洁找医院后勤行政，其实我写出来在这里，不用讲道理谁都知道可笑，稻草。
see doctor。
2017-4-9
这次大概是要记录两件事：第一件是上次提到的医学界与演艺界，第二件是前几天所写的甲状腺手术应该局麻还是全麻。
其一，医学界与演艺界似乎不搭噶吧，其实不然，上次写完日记后似乎言犹未尽，今天多写一点吧。在13-14年很郁闷时候，常听郭德纲的相声，郭有一句话很打动我，就是做相声演员门槛很低，是个人能说话就可以，修行是在做了演员以后，而有的人还没有修炼好基本功，就已经红了当了师傅了。其实神州医界又何尝不是这样的运作机制，高中毕业考到医学院等着几年后毕业穿白大褂也就成了医生了，尤其在几乎没有淘汰率的年代里，那时候甚至行医执照也不需要考。还有相似的一点，就是都要精通营销运作和炒作，买卖各类头衔官衔，给回扣认老乡拉同学。。各色手段，让我怀疑是不是入错行了。
有人说郭的作品演出三俗，我猜想郭和弟子朋友们舞台下的生活，若闲聚一起，开个玩笑行个酒令，轮流来几句昆曲梆子坠子秦腔花鼓戏快板大鼓二人转，倒不能想象指责他三俗的人们闲聚时候忙点什么?若说三俗，看他的弟子们因廉价表演而走红，就知道观众们选择了什么。
这和诊疗无关，杂记。
其二，要记录的是甲状腺手术麻醉，文章里我已经很明确说了，应该全麻，如果还有局麻的手术，建议换医院换医生就好。这文章实际缘于去一家市级三甲医院手术的经历，因为麻醉医生坚持要局麻，所以就做了一台局麻手术，病人因为疼痛因为体位不舒服从头哼哼唧唧到尾，记得刚工作时候也是局麻手术，很久没有听到看到体会到这样的手术了。郭德纲和指责他三俗的相声演员还有一个开放的舞台，展示给观众，由观众用脚去选择他们的需要和喜好，这一点，医学界不同于演艺界了，永远不会有这么一个开放的舞台展示。
突然意识到一点，我把甲状腺手术做五代的划分，忽略了麻醉的进步和改良的巨大影响，在80年代以前，因为麻醉技术的局限，病人在局麻状态下的不适痛苦呻吟甚至是挣扎，让甲状腺手术不能够精细从容地去完成，反过来说，麻醉的进步，使从容完成一个精细解剖的甲状腺手术成为可能，这一点在未来的讲座要承认和声明。
2017-4-24
20-23在杭州参加2017国际甲状腺微创美容学术大会暨浙江省第三节甲状腺外科大会，并且和去年一样，荣幸被邀请做某一节的会议主持人，三天时间，可记录的很多，这里记录一些琐事吧。
20号到达，晚上就被王平老师拉去陪参加国际会议的国外朋友吃饭，有幸见到发起和倡导成立国际甲状腺微创美容外科学会（ISOPES）的韩国医生，他带的韩国年轻医生的英文和口语确实很好，这一点真的是羡慕嫉妒恨了，医学信息90%以上是英文发表的，三甲医院，国内最高等级的医院了，应该是什么水准呢？那些年轻大夫里有一位是到瑞金医院协助开展机器人甲状腺手术的，可惜多年不用英文，学术沟通有困难，没能了解更多细节，又要陪说话，问及机器人（甲状腺）手术的费用，因为这里是公开的日记，不说具体数字了，只是在听到的那一刻，觉得这样的价位，在山西该做没做的太多，欠患者很多，能够追赶看齐又似乎遥遥无期。
邵逸夫医院的医生们专业口语确实很强啊，不怪乎在成立初期的5年里由美国人托管，受到严格的训练。在这样的专业大会上卓然而立的感觉，富有的越加富有，贫穷的越加贫穷。
21号又是大会正式晚宴，国际国内甲状腺微创外科专家济济一堂，同桌的是西安李教授，现在在上海，对面的是上海十院宋院长和仇明教授，仇教授是国内甲状腺微创的鼻祖，李和宋聊到他们正在做尚未发表的工作，一位是3分钟可以辨识甲状旁腺，一位是1分钟，互相沟通交流学习，高力老师来敬仇教授酒，口称是学生，他们谈及以前的艰难和现在的发展，又让我深入了解了国内甲状腺微创的来龙去脉。这一天的白天浙江三大医院分别表演各样手术，一年未见，又有改进和发展，我呢，依旧是羡慕，少了当年的激情多了几分无奈。
22号是正式大会，主要是交流，各国各自的工作，和山西一样韩国也是3000万人口，竟然有几十台手术机器人，我们的医疗投入真实相形见绌啊。大会结束后，王平老师真是完全放松了，又拉去和一些国内的专家们吃饭庆祝，他的秘书说到这次大会拍每一位国际大腕的宣传片，王平老师竟然以我送给他的“项上之美，大爱无痕”为片子的名字，真是欣慰，我当初送他这八个字的根雕，其实也确实是觉的只有他配的如此形容，不枉我自称算是医生里的“书生”。
挂一漏万，可能漏了好多当时觉得感触的内容，容日后补记。最后一天在酒店结账离开，在总台，看到一位白发老先生，是东京KUMA医院的教授，我在大会上听过他讲课，背着双肩包，规规矩矩站在一米线以外，等着前面一堆我的同胞拥挤着在结账离店，我离开的时候直担心他是不是能及时结账离开，后来也后悔没有拍下这一幕来。
2017-4-30
记录一个手术吧，这是回去老家做的手术，45岁女性，在镇里经营化妆品和美容店。15年以前她做过两次甲状腺的手术，一次在市里术后病理结果是恶性，又在肿瘤医院又做的第二次补充手术，数年以前发现颈部淋巴结转移，5年以前瘤体已经很明显，近期觉得瘤体长得快，才在几番催促之下来住院手术，术前检查发现她已经双肺多发转移。
其实她自己也知道以前手术结果是恶性的，大约也知道脖子上可能是转移的，但是迟迟不愿意手术，理由竟然是害怕脖子上的瘢痕，因为15年前第一次手术瘢痕还不明显，但是第二次手术后留下了一个1元硬币稍大些的瘢痕块，