无法治愈肺结核的出现—伦理和医学法学

　　目前许多广泛耐药肺结核治疗无反应患者（12-18 个月住院强化治疗后结核菌培养未转阴），尚无有效的治疗药物，还有一些不适合外科手术肺切除，致使这些患者的功能性无法治疗。南非大量报道了此类患者，对现行的治疗，医学法学，和伦理学提出了挑战。

　　在南非西开普省，自 2008 年来已有约 100 名此类患者因治疗无效和无充足的床位出院回到社区。出院后的平均生存时间小于两年。有近 1/3 的患者在出院时结核菌阳性，这部分病人会造成结核病传播的风险。

　　在南非，目前没有系统的计划可确保这些患者在他们的家庭环境中合适的控制结核病的传播，他们没有合理可选择的居住场所（长期住宿的社区设施）。因此这些肺结核晚期的患者需要可以长期住宿的社区设施（可实施多学科治疗，患者资源在此居住）和姑息治疗设施。

　　通常，这些患者居住在单室住宅，象正常从业人员一样被雇佣，将他们送回家合理吗？为了补贴家用，他们不得不参加工作，乘坐公共运输设备，和不受限制的出入公共场所。这些活动会造成高耐药肺结核的蔓延造成重要影响。

　　还有其他一些伦理上的问题尚未解决。那些被诊断为无反应广泛耐药结核的患者是否应该放弃治疗？对那些依从性差的患者是否应该撤销治疗，以防止耐药性结核菌的产生？我们该怎么处理一小部分总是拖欠治疗的患者，他们是否对随访患者和医务工作者是一个危险？

　　是否应该建立一定的设施，在适当的情况下让这些患者集中进行治疗？其他社区或个人是否应有免受一个几乎无法治愈的和潜在的致命疾病受保护的权利？在美国和荷兰等一些国家，为防止耐药肺结核的传播泛滥，并减轻对社区的危险，会采取高度选择性监禁的措施。

　　在最近的国际调查显示，只有 17% 的受访者反对非监禁原则。目前对广泛耐药的结核病怀孕母亲的治疗也存在困难，特别是在资源贫乏的地方，社会服务落后，亲属不愿意接受抚养婴儿。

　　在南非，许多结核病机构里的床位被广泛耐药结核病治疗无反应，且无处可去的患者长期占据。虽然有些患者在治疗失败后生存期相对缩短，有些患者还能存活几个月到几年，需要继续养家，参加就业和使用公共交通工具。

　　这些问题不仅存在于肺结核高负担的地区，也存在于俄罗斯，东欧，和世界的其他地区。面对这些日益严重的问题，需要世卫组织和各国政府紧急及联合行动。