2014年7月胃肠镜诊疗技术审核申请书.doc
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山东省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称： 定陶县人民医院
申 请 技 术： 胃肠镜
申 请 日 期： 2014、8、18
山东省卫生和计划生育委员会
2014年7月
填 写 说 明
一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；
㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；
㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；
㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；
㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；
㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。
一、医疗机构基本情况
名称
性质
□综合性医院 □专科医院 其它：
所有制性质
□全民所有制 □股份制 □民营
医院等级
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
联系电话
医疗机构医务科联系人
手机号
办公电话
电子邮箱
传真
该技术项目
负责人
手机号
办公电话
电子邮箱
传真
总占地面积
平方米
床位数
张
人员
人
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二、主要技术人员情况
1.技术项目人员总体情况
职称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
1
2
1
1
1
3
2
1
6
4
学历
学位
总计人数
博士
硕士
学士/
本科
专科
其他
2
2
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专 业
从事本
专业时间
陈翠红
女
1970年4月
大学
副主任医师
消化内科
12年
王青
女
1985年7月
硕士研究生
主治医师
消化内科
5年
王娟
女
1985年8月
硕士研究生
主治医师
消化内科
5年
王莹
女
1988年10月
大学
住院医师
消化内科
2年
曹更福
男
1961年11月
大专
副主任医师
消化内科
15年
2.技术项目负责人简况
姓名
陈翠红
性别
女
出生年月
1970年
学历、学位
大学
职称
副主任医师
职务
专业
消化内科
专长
消化内镜
医师资格证书编号
手机号办公电话
医师执业证书编号
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
自2007年7月
本技术项目专业培训（进修）情况
时间：2007年
地点：菏泽市立医院
指导医师：吴卫东
操作例数：40例
参与例数：60例
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
自2012年起开始从事消化内科诊疗工作，兼消化内镜诊疗工作，能熟练掌握消化内科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进行检查，开展胃镜下取异物及胃镜下止血。
3.主要工作人员简况A
姓名
王青
性别
女
出生年月
1985年7
学历、学位
硕士研究生
职称
主治医师
职务
专业
消化内科
专长
消化内镜
医师资格证书编号
手机号办公电话
医师执业证书编号
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
2012年起自新疆医科大学开始从事本技术工作
本技术项目专业培训（进修）情况
时间：2012
地点：新疆
指导医师：李可
操作例数：20例
参与例数：30例
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师知道下开始从事本技术工作。
4.主要工作人员简况B
姓名
王娟
性别
女
出生年月
1985年
学历、学位
硕士研究生
职称
主治医师
职务
专业
消化内科
专长
消化内镜
手机号
1596578559
办公电话
医师执业证书编号
电子邮箱
何时何地开始从事本技术项目的专业工作
自2012年开始从事本技术项目工作
本技术项目专业培训（进修）情况
时间：2012
地点：徐州
指导医师：吴克俭
操作例数：40例
参与例数：20例
其他需说明情况：
专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师指导下开始从事本技术工作。
5.主要工作人员简况C
姓名
王莹
性别
女
出生年月
19