家庭健康自测表
健康自测问卷量表
一、基本信息
姓名：___________性别：______□男 □女 出生日期:_________年_____月____日
身份证号 : _________________ 民族:□汉族□少数民族 _______ 出生地：______ 省______市______县
婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他
文化程度：□小学及以下 □初中 □高中 □中专及技校 □大学本科∕专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者
□个体经营者 □无业人员 □退(离)休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合医保 □其他 □无
联系电话：____________________________
二、健康史-家族史
1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否
1-1.请选择疾病的名称:（可多选）
A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病
I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病 O.其他___________
1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K.膀胱癌
L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________
1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否
三、健康史-现病史
2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否
2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）
A.高血压 （ 最高血压 ∕ mmHg） B.脑卒中(脑梗死、脑出血) C.冠心病 D.外周血管病
E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉
L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O.骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病
S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒HPV感染 W.血脂异常 X.尿酸升高
Y.恶性肿瘤 Z.其他___________
2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：
A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 D.食管癌 E.结直肠癌 F.白血病 G.脑瘤 H.乳腺癌 I.胰腺癌 J.骨癌 K.膀胱癌
L.鼻咽癌 M.宫颈癌 N.子宫癌 O.前列腺癌 P.卵巢癌 Q.甲状腺癌 R.皮肤癌 S.其他___________
2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄______岁
四、健康史-过敏史
3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否
3-1.请选择过敏源：（可多选）
A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品
L.其他___________
4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否
4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）
A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D.降尿酸药 E.抗心律失常药 F.缓解哮喘药物
G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药
N.抗抑郁药物 O.其他____________
六、健康史-手术史
5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否
5-1请您选择手术的部位？（可多选）
A.头颅（含脑） B.眼 C.耳鼻咽喉 D.颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部（含肺部） G.心脏（含心脏介入）
H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱 M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺
R.其他____________
七、健康史-月经生育史
6.您第一次来月经的年龄：____岁
7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁) B.否
8.您的结婚年龄：______岁
9.您是否生育过？A.否 B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）
9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月） B.否
9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是 B.否
9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是 B.否
八、躯体症状（最近3个月）
10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好 B.一般 C.差
11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
12.您视力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显
13.您听力有下降吗？A.没有 B.轻微 C.明显
14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
21.您感到头晕或头昏吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
26.您双下肢水肿吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
27.您排尿困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常
30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是 B.否
32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是 B.否
33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是 B.否
34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是 B.否
34-1.疼痛的部位？A.头 B.颈肩 C.咽喉 D.腰背 E.胸部 F.腹部 G.四肢 H.关节
九、生活习惯-饮食
35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能 B.基本能 C.不能
36.您常暴饮暴食吗？A.是 B.否
37.您常吃夜宵吗？ A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃
38.您参加请客吃饭（应酬）情况？
A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月） B.比较多（1-2次∕周） C.经常参加非常频繁（3-5次∕周）
D.非常频繁（﹥5次∕周）
39.您的饮食口味？A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫
40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外） E.吃快餐 F.喝粥（≥2天∕次）
G.其他______
41.您的主食结构如何？A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说
42.您喝牛奶吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周） C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）
43.您吃鸡蛋吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）
44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常喝（≥3次∕周）
45.您吃水果吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5次∕周）
46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g B.100-200g C.200-500g D.﹥500g
47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g B.50-100g C.101-250g D.﹥250g
48.您吃肥肉吗？A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃
49.您吃动物内脏吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）
50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃 B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）
51.您喝咖啡吗？A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）
52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）
A.不喝 B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）
十、生活习惯-吸烟
53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）
A.不吸 B.吸烟 C.吸烟，已戒（戒烟1年以上） D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）
53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年
53-2.您戒烟多长时间了？_____年
十一、生活习惯-饮酒
54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝
54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次
54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
A.1-2两 B.3-4两 C.﹥5两
54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年
54-5.您戒酒多长时间了______年
十二、生活习惯-运动锻炼
55.您参加运动锻炼吗？
A.不参加 B.偶然参加 C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）
55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）
A.散步 B.慢跑 C.游泳 D.骑自行车 E.爬楼梯 F.球类 G.交谊舞 H.瑜伽 I.健身操
J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他
55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次 B.3-5次 C.﹥5次
55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟 B.30-60分钟 C.﹥60分钟
55-4.您坚持锻炼多少年了？____年
56.您工作中的体力强度？
A.脑力劳动为主 B.轻体力劳动 C.中度体力劳动 D.重体力劳动 E.不工作
56-1.您每周工作几天？A.﹤3天 B.3-5天 C.﹥5天
56-2.您每天平均工作多长时间？____小时
57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？
A.﹤2小时 B.2-4小时 C.4-6小时 D.﹥6小时
十三、环境健康
58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？
A.无或很少 B.噪音、震动 C.电磁辐射 D.粉尘 E.化学污染 F.空气污染 G.建筑装修污染
H.烹饪油烟 I.其他
十四、心理健康-精神压力（最近两周）
59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
67.您注意力集中有困难吗？A.没有 B.偶尔 C.经常
十五、睡眠健康
68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好 B.一般 C.差
68-1.您睡眠差的主要表现：
A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短 F.其他
68-2.影响您睡眠差的主要原因：
A.工作压力过大 B.负性生活事件 C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等） D.身体不适或疾病 E.气候变化 F.药物 G.倒班或倒时差 H.其他
69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）
A.﹤5小时 B.5-7小时 C.7-9小时 D.﹥9小时
十六、健康素养
70.您多长时间做一次体检？A.从不做 B.半年 C.1年D.2-3年 E.﹥3年
71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是 B.否
71-1.您获取医疗保健知识的途径？
A.电视 B.广播 C.图书和报刊杂志 D.上网 E.卫生机构及医生 F.其他
72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不 B.偶尔 C.经常
73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常
74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不 B.偶尔 C.经常
75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系 B.有时系 C.每次都系
76.您经常晒太阳吗？A.从不 B.偶然 C.经常
77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg B.120∕80mmHg C. 150∕100mmHg D. 不知道
78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C C.37-380C D.不知道
79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？
A.30-50次/分钟 B.51-70次/分钟 C.71-90次/分钟 D.﹥90次/分钟 E.不知道
80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？
A.﹤6克 B.﹤8克 C.﹤10克 D.﹤12克 E.不知道
81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？
A.≤18.5 B.18.5-24.9 C.25-29.9 D.30以上 E.不知道
82.您认为成年人正常腰围是？
男性：A.≤80cm. B.≤85cm. C.≤90cm. D.≤95cm E.不知道
女性：A.≤70cm B.≤75 cm C.≤80D cm D.≤85 cm E.不知道
83.您认为成人空腹血糖正常值是？
A.﹤3.89mmol∕L B.3.89-6.1 mmol∕L C.6.1-7.0 mmol∕L D.≥7.0 mmol∕L E.不知道
84.您认为成人三酰甘油正常值是？
A.﹤0.56 mmol∕L B.0.56-1.7 mmol∕L C.﹥1.7 mmol∕L D.不知道
85.您认为成人总胆固醇理想值是？
A.﹤5.2 mmol∕L B.5.2-6.1 mmol∕L C.﹥6.1 mmol∕L E.不知道
86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？
A.很好 B.比较好 C.一般（还可以） D.不好或较差 D.不好说
87.您对该健康自测问卷的总体印象是？
A.很好 B.比较好 C.一般（还可以 D.不好说 E.较差或不好