高国璇｜单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术临床分析

　　所有患者乳腺病灶术前均经空心针穿刺活检病理证实为乳腺恶性肿瘤，术前临床分期为Tis～2N0M0，影像学检查结果提示肿瘤最大径≤3 cm。

　　二、手术方法

　　（一）术前准备

　　1.适应证：（1）女性，年龄为18～70岁；（2）术前经空芯针穿刺活检病理证实为乳腺恶性肿瘤；（3）肿块最大径≤3 cm；（4）经体检、乳腺MRI证实肿瘤未侵犯皮肤、皮下组织、胸壁；（5）肿瘤与乳头距离≥2 cm，且经体检、MRI证实未侵犯乳头乳晕复合体；（6）存在禁忌证无法行保留乳房手术或患者主动要求行乳房全切术；（7）体力状况美国东部肿瘤协作组评分0～2分；（8）患者预计生存时间≥6个月。禁忌证为术中前哨淋巴结活检存在转移。本组34例患者中，30例为术前钼靶提示散在不良钙化，或者术前超声或MRI提示多病灶，或者肿瘤/乳房体积比较高不适宜接受保留乳房手术；4例为患者要求行乳房全切术。34例均根据患者意愿行一期假体植入乳房重建术。

　　2.假体选择：根据患者乳房、肿物大小及个人意愿选择假体类型，并通过径线测量法选择假体尺寸。（1）卡尺测量前正中线旁1.5～2.0 cm至腋前线的距离，为乳房最大基底径（X），同法测得乳房外侧软组织厚度（Y）、内侧软组织厚度（Z）。计算假体基底径=X-（Y/2+Z/2）。（2）解剖型假体在确定基底径后，还需要选择假体的高度（低高、中高、全高、超高）。以胸骨切迹中点到乳头的距离为SN，双侧乳头间距为NN，如（SN-NN）为0～2 cm，选择中高型假体；（SN-NN）<0，说明乳房外扩、乳头偏外偏上，选择低高型假体；（SN-NN）>2 cm，提示乳房偏内偏下，选择全高或超高型假体。（3）根据重建的需要确定假体凸度。在下垂明显、皮肤松弛的乳房，或希望获得更大的假体体积时，选用全凸假体，否则选用中凸或低凸假体。不同于传统的开放假体植入乳房重建术，腔镜假体植入乳房重建术由于切口远离假体造成的张力区，因此无需减少假体的凸度或体积。

　　（二）手术操作

　　1.术前标记：术前患者站立位，术者对乳腺边界、乳房下皱襞、肿物体表投影及预估前哨淋巴结位置进行体表标记。前正中线旁1.5 cm处做一条纵行标记线，作为胸大小肌间隙游离的内侧界。

　　2.手术体位：全身麻醉下，患者仰卧位，患侧身体侧方与手术台侧方平齐，患侧肩部垫高，患侧上肢包裹无菌巾后外展90°，在游离胸大小肌间隙时，由助手上举患侧上肢，减少肌肉的张力；健侧乳房需消毒并外露，以便置入假体后，比较双侧对称性。

　　3.单孔小切口位置的设计：患者仰卧位、患侧上肢外展状态下，于乳头水平线与腋中线交界处，沿腋中线方向做长约2.5 cm的单孔小切口（图1）。

　　

　　图1～6单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术相关图片：小切口位于腋中线处平乳头水平（图1）；胸大肌悬吊拉钩经体表进入（图2），牵拉胸大肌（图3）；腔镜下缝合乳房下皱襞与TiLOOP Bra乳房软组织加强补片，黑色箭头示门槛样的残留的三角集束韧带，白色箭头示确定下皱襞位置的穿刺针（图4）；腔镜下缝合胸大肌下缘与TiLOOP Bra乳房软组织加强补片（图5）；缝合残留的胸大肌外侧融合筋膜，闭合囊袋（图6）

　　4.前哨淋巴结活检：手术开始前15 min于乳晕边缘皮内注射染料，示踪前哨淋巴结。前哨淋巴结区域吸脂，通过单孔小切口，在皮下腺体切除前进行腔镜前哨淋巴结活检，明确腋窝状态。

　　5.充气法单孔腔镜乳房皮下腺体切除术：溶脂针通过单孔小切口向乳房皮下及乳房后间隙注射溶脂液，充分吸脂后于单孔小切口置入单孔充气套装（四川航天卡迪医疗器械有限公司），充入CO2，充气压力为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量为8 L/min。充分建立操作空间后，以电钩或腔镜超声刀先游离乳房后间隙；之后将长柄手术刀通过单孔小切口直接伸入吸脂后形成的皮瓣与腺体浅层之间的腔隙，水平方向轻轻划动、打断Copper韧带以完成皮瓣游离。留取乳头深方组织及肿物浅层组织送冰冻病理检查以确认无癌残留。最后以腔镜电钩依次分别打断腺体边缘头侧、内侧、脚侧的锁骨下韧带、胸骨旁韧带、三角集束韧带与水平韧带，以完成腺体整体游离，确保腺体游离完全根据膜解剖完成。通过单孔小切口取出完整腺体。

　　6.腔镜游离胸大小肌间隙：切开覆盖胸大小肌间隙的深筋膜浅层，进入胸大小肌间隙，将腔镜乳腺手术专用拉钩自体外穿透胸壁皮肤，悬吊胸大肌，暴露胸大小肌间隙（图2， 3），超声刀钝、锐性结合游离至预设的假体边界。

　　7.使用补片构建囊袋：将TiLOOP Bra乳房软组织加强补片（德国pfm medical公司）的两端分别与胸大肌下缘和乳房下皱襞处离断后残留的三角集束韧带进行腔镜下连续缝合（图4），形成囊袋，给假体提供牢固的支撑（图5）。

　　8.置入假体：将注水后的扩张器置入构建好的囊袋内，进一步确认胸肌间隙各方向游离得当，向扩张器内继续注水至术前测量的预设体积，调整手术台至患者呈60°坐位，对比双侧乳房形态，决定最终假体型号。恢复手术台原有角度，取出扩张器。根据假体大小，适当延长单孔小切口的长度，置入假体。旋转、调整假体位置，经单孔小切口缝合残留的胸大肌外侧融合筋膜，闭合囊袋（图6）。

　　9.引流放置与切口闭合：经小切口的两端在假体头侧的胸大肌浅、深层留置引流管各一根，在假体足侧囊袋内留置引流管一根，接负压引流。

　　（三）术后处理

　　创面及假体四周适当加压包扎，尤其头侧需加压确切，以免假体上移。乳头乳晕外露，以减少压迫和血运障碍、便于观察其血运情况。围手术期预防性使用抗菌药物，术后静脉滴注七叶皂苷钠、乳房表面涂抹硝酸甘油软膏，预防乳头乳晕区和皮瓣缺血坏死。观察并记录负压引流情况，引流量连续3 d少于20 ml/d后可以拔除引流管，并继续在创面和假体四周加压包扎2周，随后佩戴运动型胸衣3个月，约束和固定假体位置、降低假体移位几率。

　　根据患者预后分期、病理分期、分子分型及组织学分级，根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》予患者标准方案的术后辅助治疗。

　　三、随访方法

　　记录手术时间、术中出血量，术后引流量、引流管留置时间，以及术后血清肿、切口裂开、假体外露、切口感染等手术并发症。手术后每3个月进行一次生存数据随访，采取门诊复查及电话随访相结合的方式。记录术后局部肿瘤复发或远处转移情况，术后6个月应用相对权威的乳腺癌患者结局量表BREAST-Q进行随访，对术后乳房满意度、社会心理状态、胸壁状态、性健康程度进行评分。随访截至2020年7月31日。

　　四、统计学方法

　　正态分布定量资料以x±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示。

　　结果

　　一、手术结果

　　34例患者均顺利完成单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术，无中转开放病例。手术时间（313.4±11.7）min（范围：200～485 min），术中出血量（33.8±3.3）ml（范围：10～100 ml），术后引流量（622.4±38.8）ml（范围：280～1 124 ml），术后引流管留置时间为8（2）d（范围：4～16 d）。

　　所有患者术中冰冻病理学结果提示乳头深方组织及肿物浅层组织未见癌。入组患者均成功检出前哨淋巴结，前哨淋巴结检出数目为3.0（1.8）枚（范围：1～6枚）。术后病理学检查结果示，乳腺单发病灶27例，多发病灶7例，切缘及肿物浅层组织无癌残留；浸润性癌25例，原位癌9例；肿瘤最大径（1.76±0.22）cm（范围：0.5～3.0 cm），激素受体阳性29例，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性6例。

　　二、手术并发症

　　5例患者术后发生乳头乳晕缺血坏死，其中1例因乳头乳晕坏死导致假体外露最终手术取出假体，无包膜挛缩、术后出血等并发症。

　　三、随访结果

　　术后随访时间为35（17）个月（范围：12～77个月），2例发生远处转移。其中1例为三阴性乳腺癌，pT1N0M0期，组织学分级3级，术后予AC-P方案辅助化疗，术后8个月发现骨、肝、肺、脑转移。1例为Luminal B（HER2阳性）型，pT2N0M0期，组织学分级3级，术后予AC-PH方案辅助化疗联合靶向治疗，序贯内分泌治疗，术后40个月发现原手术区域胸壁结节，空心针穿刺证实为乳腺癌复发，同时伴双肺、胸膜、纵隔淋巴结、骨转移。

　　四、术后效果及BREAST-Q量表评分

　　术后正位无可视切口（图7），侧胸壁小切口远离假体张力区（图8， 9）。术后6个月BREAST-Q量表评分结果显示，术后乳房满意度、社会心理状态、胸壁状态、性健康程度评分分别为（78.3±2.6）分（范围：55～100分）、（89.1±2.3）分（范围：82～100分）、（91.5±1.3）分（范围：43～100分）、（78.5±2.7）分（范围：39～100分），均处于较理想水平。

　　

　　图7～9单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术手术后乳房外观照片：术后正位，乳房表面无可视的切口（图7）；术后斜位（图8）、侧位（图9），切口隐藏于侧方，远离假体造成的张力区

　　讨论

　　随着综合治疗的不断发展，乳腺癌的治疗效果和远期预后均获得巨大改善。在实现原发病灶R0切除的基础上，改善术后外观、提高患者生活质量成为手术治疗的重要目标。

　　多病灶、肿瘤距离乳头乳晕较近、肿瘤/乳房体积比较大等，是保留乳房手术的相对禁忌证。本研究中30例患者术前钼靶提示乳房散在不良钙化，或超声、MRI提示多病灶，或肿瘤/乳房体积比较大不适宜接受保留乳房手术，4例为患者要求行乳房全切术，同时对乳房的术后外观要求较高，因此，我们考虑行皮下腺体切除术。对于乳房较小的患者，单纯皮下腺体切除术可达到理想外观和美容效果［3, 4］；对于乳房体积较大的患者，则需要考虑皮下腺体切除联合假体植入来重建乳房［5, 6］。传统的开放皮下腺体切除联合假体植入手术存在三个问题：首先，无论将切口设计在乳房表面还是侧下方，都会遗留明显手术瘢痕；其次，乳房表面的切口会承受假体带来的张力，容易发生瘢痕增宽、切口裂开和假体外露；第三，为了避免假体张力导致的切口愈合不良、切口裂开等风险，常需要选择凸度和体积小于实际测量数值的假体，牺牲了双侧乳房的对称性。

　　为了解决上述问题，我们设计了单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术。此术式中，我们将开放手术的乳房表面切口或传统三孔腔镜手术的3个胸壁切口，合并为一个侧胸壁小切口，不仅缩短了切口长度，也减少了切口数量。此外，通过将切口设计于腋中线，不仅可利用上肢自然下垂遮挡术后瘢痕，还可有效减少假体对切口造成的张力，为术者足量选择大小形态适宜的假体，实现双侧乳房的对称创造条件。

　　本组患者中无包膜挛缩、术后出血等并发症。5例术后发生乳头乳晕缺血坏死，其中4例为乳头缺血发黑后自行脱落，但皮肤愈合良好；1例因乳头乳晕坏死导致假体外露，最终手术取出假体并切除包膜、缝合切口，术后愈合良好。乳晕坏死是皮下腺体切除术及乳房重建术的常见并发症，与乳晕区毛细血管网损伤或假体植入导致表皮张力过高进而血供不良有关。本组4例乳头乳晕缺血坏死发生于技术开展早期，改进手术操作细节后此并发症大大减少：（1）术中应适当多保留远离肿瘤位置的皮下脂肪，形成更好的软组织覆盖；（2）尽量保留完整的乳头乳晕区真皮下毛细血管网，减少缺血；（3）术后预防性使用七叶皂苷钠静脉滴注，乳房表面擦涂硝酸甘油软膏扩张毛细血管改善血供。

　　研究结果显示，对于早期乳腺癌患者，利用腔镜技术完成皮下腺体切除术安全可行，术后肿瘤局部复发率和生存时间与开放手术相似［7, 8, 9, 10, 11, 12］。本组患者术中冰冻病理学检查未见乳头深方及腺体表面组织癌残留，随访中2例发生远处转移，均为恶性程度较高病例，复发转移率与文献报道开放皮下腺体切除术联合假体植入乳房重建术相似［13］。

　　BREAST-Q量表由Pusic等设计提出［14］，包含乳房满意度、社会心理状态、胸壁状态、性健康程度等，评价乳房重建质量具有较好的信度和效度。本组患者术后乳房满意度、胸壁状态的评分均较高，提示该术式通过避免乳房表面切口，提高了患者对重建乳房的满意度，改善了术后胸壁状态；此外，患者的性健康程度和社会心理状态评分均较高，提示单孔腔镜手术在缩短和隐藏瘢痕方面的获益，可以转换为更健康的心理状态和更好的性健康状态，后者对良好的社会心理状态具有进一步的促进作用。

　　单孔充气法腔镜皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建术，通过单孔小切口可完成腺体的膜解剖切除、假体植入和腋窝状态评估，可获得较为可靠的肿瘤根治效果和理想的美容效果，并且可以将外观的改善，转化为患者术后较好的社会心理状态和较高的性健康程度。尽管腔镜下的手术操作较传统开放手术有所延长，但规范化的溶脂、吸脂步骤使解剖结构更加清晰，腔镜的放大效应使各步骤的解剖定位更加精确，通过保护重要结构，降低了并发症发生率。我们计划开展前瞻性对比研究，通过更长时间的随访，进一步验证该术式的安全性和可行性。

　　参考文献

　　[1]SiegelRL, MillerKD, JemalA. Cancer statistics, 2020[J]. CA Cancer J Clin, 2020, 70(1):7-30. DOI: 10.3322/caac.21590.

　　[5]ZhangJ, ZhangT, WuN, et al. Intracystic papillary carcinoma of the breast: experience of a major Chinese cancer center[J]. Pathol Res Pract, 2018, 214(4):579-585. DOI: 10.1016/j.prp.2018.01.006.

　　[6]HunsickerLM, AshikariAY, BerryC, et al. Short-term complications associated with acellular dermal matrix-assisted direct-to-implant breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2017, 78(1):35-40. DOI:10.1097/SAP.00742

　　[8]MurthyV, ChamberlainRS. Nipple-sparing mastectomy in modern breast practice[J].Clin Anat, 2013, 26(1):56-65. DOI: 10.1002/ca.22185.

　　[11]WangZH, QuX, TengCS, et al. Preliminary results for treatment of early stage breast cancer with endoscopic subcutaneous mastectomy combined with endoscopic sentinel lymph node biopsy in China[J]. J Surg Oncol, 2016, 113(6):616-620. DOI: 10.1002/jso.24199.

　　[13]张晔, 钟玲, 刘静, 等.腔镜与开放的保留乳头乳晕乳腺癌根治切除加一期假体植入乳房重建的对比研究[J].中华外科杂志, 2019, 57(10):770-775. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5815.2019.10.010.

　　[14]PusicAL, KlassenAF, ScottAM, et al. Development of a new patient-reported outcome measure for breast surgery: the BREAST-Q[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(2): 345-353. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181aee807.

　　题图 via Granville Redmond