微创食管癌切除术中转开胸的单中心回顾性分析
食管癌是我国主要的消化系统恶性肿瘤之一。根据 2020年发布的最新全世界统计数据，中国食管癌新发病例 32.4万，新增死亡病例30.1万，新发和死亡病例均约占全世界的50%[]。目前针对食管癌的治疗仍然以手术方式为主，化疗、放疗等方法为辅[-]。随着胸腔镜以及高科技内镜手术器械的应用，食管癌手术切除方式也经历了从开放手术到微创手术的发展过程。近年来，微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）不断发展，与开放手术相比可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少术后疼痛，具有更高的围术期存活率[-]。因此，MIE 已经逐渐成为临床治疗可切除性食管癌的主要术式。但由此所带来的MIE中转开胸的问题继而成为了当前的热点话题之一，目前尚无研究对中转开胸的原因以及围术期死亡率进行系统阐述。本研究回顾性分析我院单手术治疗组连续791例MIE中46例中转开胸患者的临床资料，以期对MIE中转开胸的规律有更深层次的认识，现总结分析如下。
本研究为回顾性队列研究，连续纳入河北医科大学第四医院胸外科单手术组2011年9月9日—2022年2月12日MIE患者的临床资料。纳入标准：（1）患者术前经影像学及病理检查确诊为食管胸段鳞状细胞癌；（2）评估确定患者心肺功能尚可，能耐受全身麻醉手术；（3）围术期资料完整，满足本项研究所需数据要求。排除标准：（1）肿瘤外侵严重、肿瘤分期较晚，达T4b期；（2）合并严重心脑血管疾病或肝肾功能严重受损，无法行手术治疗；（3）合并其他系统恶性肿瘤。本研究中所有患者按照国际抗癌联盟与美国癌症联合会制订的第8版恶性肿瘤TNM分期系统进行分期。
所有手术均在双腔气管插管麻醉下进行。胸部操作患者采取左侧卧位，右侧腋后线第 9 肋间为进镜孔，并给予8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）压力的 CO2 形成人工气胸，然后取腋后线第 6 肋间偏后为副操作孔，腋前线第 4 肋间为主操作孔，腋前线第 7 肋间为助手辅助暴露孔，超声刀电勾交替使用游离食管并清扫纵隔淋巴结，操作完毕后放置胸腔引流管后缝合胸部切口，翻身取平卧位，在腹腔镜下游离胃成功后制作管状胃，再提至左颈行食管胃颈部吻合术。中转开胸标准：（1）术中胸腔粘连严重，腔镜操作下无法分离；（2）误伤气管、支气管动脉、左肺下静脉等重要结构，腔镜下无法修补；（3）损伤大血管（如奇静脉）导致腔镜下无法紧急处理，需开胸止血；（4）其他胸腔镜下较难处理的特殊紧急情况。如出现上述情况，则沿第5肋间行后外切口沿肩胛下角方向延长至15～20 cm，并应用胸科撑开器撑开肋骨即为中转开胸。
所有数据均用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
本研究已通过河北医科大学第四医院医学伦理委员会审批，伦理审查编号：2023KS018。
共纳入791例行MIE患者，其中男520例、女271例。全组食管多发癌29例（3.67%），胸上段食管癌156例（19.72%）、胸中段524例（66.25%）、胸下段82例（10.37%）。46例于术中因各种原因进行了中转开胸术，其中男32例、女14例；≥65岁26例，<65岁20例。两组患者的性别（P=0.573）、年龄（P=0.683）差异无统计学意义。中转开胸患者与未中转开胸患者肿瘤位置分布差异有统计学意义（P<0.05）：中转开胸患者多发癌和胸上段癌比例高于未中转开胸患者，胸下段癌比例低于未中转开胸患者。就肿瘤分期而言，中转开胸患者肿瘤T分期明显较微创患者晚（P<0.001）；见。关于新辅助治疗对中转开胸的影响：中转开胸46例患者中9例（19.57%）接受了术前新辅助治疗，未中转开胸的438例T3期和T4期患者中101例（23.06%）接受了术前新辅助治疗，差异无统计学意义（P=0.591）。
中转开胸原因中肿瘤T分期过晚（包括术中判断继续微创手术可能会损伤重要结构的部分T3和T4期患者）为26例，其中经右胸转开胸16例，经左胸转开胸10例。此外，造成中转开胸的其他原因分别为：麻醉相关5例，其中2例转为上腹+右胸入路手术，1例转为经左胸手术；广泛胸腔粘连6例，其中1例合并胃穿孔病史者转为上腹右胸手术，另5例均转为左胸手术；误伤重要结构8例；其他原因1例；见。所有出现上述情况患者均经中转开胸后成功完成手术，未出现严重并发症。
本研究就中转开胸在不同时期的发生率进行分析，研究结果显示中转开胸患者集中在最初的300例手术（82.61%，38/46），即2011—2016年手术患者发生中转数量最多。随着术者及团队经验的丰富、术中更加得当的处理以及整体技术实力的提升，后期中转开胸率明显下降；见。
未中转开胸患者围术期死亡率为1.48%（11例），中转开胸患者无围术期死亡，差异无统计学意义（P=1.000）；见。
食管癌是当前最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术在其治疗中居核心位置。传统的开胸手术创伤大、术后并发症发生率相对较高。随着微创技术的不断发展，MIE可做到等同于，甚至优于传统开放手术的效果，并具有创伤更小、术后并发症发生率较低以及术后生存率提高等优势，食管癌手术正在由传统开放手术向微创手术转变[-]。但MIE的操作灵活性及手术安全性一直倍受争议，术中出现操作困难及紧急情况导致的中转开胸也一直是争论的焦点，且当前就中转开胸的具体原因及时机尚无确切文献。因此探讨MIE中转开胸的原因，了解不同手术时期的中转开胸发生率，能够协助缺乏经验的外科医生更好地完成MIE，从而避免不必要的术中中转开胸，减轻患者的痛苦。本项研究针对我院单手术组791例行MIE患者进行系统性分析，共有46例（5.82%）患者转为开胸手术，与以往研究[-]的中转开胸率基本一致。
本研究发现肿瘤T分期过晚成为中转开胸最为常见的原因，与文献[]报道基本一致。从肿瘤位置分布情况来看，该组患者多为食管中上段癌患者。推测原因可能与中上段食管周围重要结构较多，损伤重要结构可能性较下段食管更大相关。单从中转开胸后的情况看，即使在我们初期开展MIE时，通过胸腔镜探查也可以准确评估肿瘤切除的难易程度。尽管大部分的T4a期患者可以在胸腔镜下完成手术，但仍有一些T4a期患者因周围受累范围过大而需要转为开放式手术。另外在针对该组患者中转开胸选择进胸途径时，经右胸转开胸患者比例（61.54%）明显高于经左胸转开胸患者（38.46%），造成此结果的原因为我组中转开胸途径受平时手术习惯和术中状况双重影响。如肿瘤侵及奇静脉和气管等经左胸不易分离器官时，或出现气管损伤急需开胸时，多选择右侧进胸。如肿瘤主要侵及主动脉鞘膜或左肺时，多选择左侧进胸。
术中麻醉相关问题同样也是中转开胸的重要原因之一，本组研究中共出现5例麻醉相关原因中转开胸，其中最主要原因为麻醉插管致气管膜部损伤。此类破口在腔镜下缝合难度很大。另外2例患者中转开胸的原因分别为插管困难造成手术时间过长以及中心静脉置管损伤血管导致巨大血肿。造成此类中转开胸的原因主要与MIE开展早期技术不成熟、术式理解不全面相关。但随着科室配合的默契和对技术理解的深入，我组再无此类情况导致中转开胸。由此可见，MIE是一个系统工程，科室之间的配合和磨合是非常重要的，这一点应引起所有开展此项技术的团队重视。
广泛胸腔粘连和误伤重要结构也是中转开胸的常见原因之一[]，在我组以往的病例中发现，广泛胸腔粘连患者大多数可腔镜下分离开，但在分离粘连时要注意勿损伤周围器官。特别是患者合并症较多、肺功能较差时，分离粘连手术时间长短是决定中转开胸的重要指标。而误伤重要结构主要由术者操作激进或患者相关结构变异导致。既往研究[]表明 MIE 常见的术中损伤致出血部位有3处：胸主动脉的食管营养支动脉，奇静脉后支气管动脉及腹部胃短血管，而在本组8例重要结构损伤中，有1例是因为右下肺静脉发生变异未能及时发现导致中转开胸，其余7例均与术者操作失误相关。我中心采用食管双悬吊法清扫左喉返神经旁淋巴结，能够深入到左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，以提高清扫高度及深度，但此处与左无名静脉关系密切，本组有1例患者因伤及左无名静脉后中转开胸。因而在进行MIE时，对于转移可能性较小或极易损伤重要结构的部位，应尽量小心操作；而针对变异概率较大的部位清扫时，应注意鉴别血管组织变异。误伤重要结构致中转开胸的成因较复杂，既包含患者因素，也包含更加主要的术者因素[-]。随着术者经验的丰富、术中处理更加得当、团队建设和整体实力的提升，胸腔粘连及误伤结构所致中转开胸大大减少。
MIE中转开胸是由多种因素共同参与的结果。其术后并发症和患者生存率依旧是我们关注的重点。本研究显示，中转开胸患者无围术期死亡。相较于微创组的1.48%围术期死亡率，说明即使是复杂因素所致的中转开胸手术，只要术后精心治疗，并不增加围术期死亡率，这也从一个侧面反映了MIE的安全性。
综上所述，虽然MIE应用范围愈加广泛，技术愈加成熟，但术中中转开胸仍然是目前无法彻底避免的问题。本研究结果表明，肿瘤T分期过晚、麻醉相关、广泛胸腔粘连、误伤重要结构是常态下胸腔镜食管癌切除术中转开胸的主要原因。MIE中转开胸的主客观原因较为复杂，对于正在进行手术学习的临床工作者而言，选择合适的手术患者，准确把握中转开胸的手术指征，才能更深层次地理解、掌握全胸腔镜食管癌切除术的要点，提升手术的安全性。另外，除需要注意中转开胸时机之外，中转开胸的围术期管理也同样需要十分谨慎，以提高患者围术期生存率。
利益冲突：无。
作者贡献：吕会来和田子强负责论文撰写、设计、审阅和修改；王明博、李振华负责查阅资料；刘钊、黄超、张帆、盖春月负责数据收集和整理；许石、李嘉宸负责数据分析和论文撰写。