二尖瓣成形技术治疗儿童 Barlow 病的早期疗效

　　Barlow 病通常被认为是一种退行性二尖瓣瓣膜病，多见于成年女性（<40 岁），少见于儿童，极少见于婴幼儿。儿童孤立性 Barlow 病发病率为 0.3‰～3‰[-]。其二尖瓣表现为瓣膜粘多糖浸润导致出现瓣膜黏液样改变，瓣叶明显增厚、冗长脱垂，腱索及乳头肌冗长、增厚、融合，甚至钙化。病因尚未完全明确，可能与染色体 11，13，16p11.2-p12.1 突变有关。虽然有些患者有明显的遗传或家族因素，但大多数是散发的[-]。病理特征是瓣叶及瓣下结构粘多糖浸润，破坏了瓣叶的三层结构，组织学检查可见胶原纤维增生样改变[]。由于粘多糖可浸润影响整个二尖瓣结构，往往造成整个瓣叶及瓣下结构广泛的脱垂改变。几乎一半的 Barlow 病患儿存在良性关节过度活动综合征（BJHS）[]，大部分患者体型高而瘦，部分患者存在胸廓畸形[-]。

　　成人 Barlow 病的二尖瓣成形技术已经得到了规范，远期预后也已得到充分证实[-]。但是，儿童尤其是婴幼儿 Barlow 病的二尖瓣成形技术一直是难点。儿童期发病往往预示瓣膜病变严重、预后差。尤其对于婴幼儿及学龄前儿童，因为体重轻、手术操作空间有限，并且需要考虑日后生长发育的问题，手术技术的选择存在争议。而且，一旦成形失败，即面临瓣膜置换或行 ROSS Ⅱ手术的复杂问题。因此，婴幼儿 Barlow 病的二尖瓣成形技术需要进一步探索。我中心通过近些年的自身经验，回顾总结了婴幼儿 Barlow 病二尖瓣成形技术的应用及早期效果。

　　2014 年 1 月至 2019 年 8 月阜外医院对 10 例≤18 岁的 Barlow 病合并二尖瓣中度以上反流的患儿行二尖瓣成形术，其中男 3 例、女 7 例，平均年龄（8.7±7.9）岁；见。纳入标准：（1）术前经超声心动图证实二尖瓣瓣叶冗长、甩动，瓣叶及对合缘凸入左房且高于二尖瓣瓣环水平，二尖瓣环扩张，瓣下乳头肌、腱索冗长；（2）术中探查证实术前超声所描述，且肉眼所见瓣叶颜色、厚度、瓣下结构异常，倾向于粘多糖样改变；（3）切除的组织标本送病理组织学检查，证实粘多糖样改变、部分伴有纤维灶增生。

　　大龄患儿心功能（NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级，低龄患儿往往合并生长发育受限、喂养困难、喂养哭闹后大汗等可疑心功能受限症状，ROSS 分级为Ⅲ～Ⅳ级。所有患儿术后均行经食管超声心动图（TEE）检查。出院前行经胸超声心动图检查证实手术结果。

　　所有患儿均行正中开胸，术中探查二尖瓣病变包括瓣环扩张，双瓣叶冗长、脱垂以及瓣下乳头肌、腱索冗长。二尖瓣修复技术包括人工瓣环（28～34#）植入技术（n=5）、人工腱索植入技术（n=2）、后叶 Sliding 技术（n=3）、后叶部分切除（n=1，不包括 Sliding 技术）、瓣叶折叠（n=1）、腱索折叠（n=5）、乳头肌劈开（n=2）、瓣环环缩（n=5，不包括人工瓣环植入）；见。同期手术包括三尖瓣修复（n=4）和漏斗胸矫治术（n=1）。

　　患儿平均随访（30.0±25.8）个月，无失访。超声心动图术后 1 个月、3 个月、6 个月复查，之后每 1 年复查一次。早期死亡定义为术后 30 d 内死亡，晚期死亡定义为术后 30 d 后死亡。

　　数据分析采用 SPSS 20.0 软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以频数和百分比表示。采用 Kaplan-Meier 法对生存率和无不良反应进行评估。P<0.05 为差异具有统计学意义。

　　本研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-898。

　　所有患儿均成功完成了二尖瓣修复。术中二尖瓣功能分析显示所有患儿均出现瓣环扩张和脱垂（Carpentier 功能分型Ⅱ型）。常规探查三尖瓣时，发现在 6 例<7 岁的患儿中，4 例合并三尖瓣瓣叶冗长，成“菜花样”改变，但未见瓣叶明显增厚。术前均存在中度以上瓣膜反流，二尖瓣病变包括瓣环扩张，双瓣叶冗长、脱垂以及瓣下乳头肌、腱索冗长，未见瓣膜存在钙化及瓣膜运动受限。平均主动脉阻断时间为（73.2±17.4）min，体外循环时间为（99.5±19.8）min；见。围手术期无患儿再次行手术治疗，无二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM 征）出现。患儿出院前超声心动图检测，仅 1 例表现为少中量反流，其余 9 例均为少量及少量以下二尖瓣反流。术后患儿机械通气时间为（12.8±4.1）h，住 ICU 时间（1.5±0.5）d，术后住院时间为（8.1±1.7）d，住院期间无患儿死亡。1 年、5 年生存率为 100.0%、100.0%。1 年、5 年无中度以上二尖瓣反流的发生率为 90.0%、72.0%；见。所有患儿临床资料见。

　　目前国内没有相关 Barlow 病流行病学调查。Gokhale 等[]统计了美国 5 678 例 5～18 岁门诊患儿的临床资料，发现 21 例被诊断为二尖瓣脱垂综合症（mitral valve prolapse syndrome，MVPS），患病率为 37.8/10 000。与 MVPS 的相关症状包括：漏斗胸 38%，蜘蛛指 48%，高弓腭 76%，关节过度活动 58%。67% 患者有高、瘦等身形。其它文献[]曾报道，儿童中孤立性 MVP 的患病率仅为 3/10 000。这些受试者中有一小部分有 Marfan 综合征样特征（8% 有漏斗胸，2% 有蜘蛛指）等[, , ]。

　　Barlow 病被认为是一种瓣膜退行性疾病，极少在婴幼儿期及儿童期表现出症状或严重的瓣膜反流。儿童 Barlow 病起病早，往往预示瓣膜病变较重，瓣叶呈典型“菜花样”改变，瓣叶增厚明显，腱索往往冗长，可见腱索融合。与成人不同，儿童二尖瓣极少出现瓣环、瓣叶的钙化等情况。有趣的是，我们在手术中探查发现，6 例<7 岁的患儿中，三尖瓣解剖结构出现类似“菜花样”形态，瓣环扩大，部分瓣叶冗长、脱垂，但瓣叶未见明显增厚，个别患儿伴有少量反流。我们认为，对于儿童 Barlow 病，往往预示病情进展迅速，对生长发育及心脏形态及功能影响大，需要积极手术治疗。早期行二尖瓣成形手术，瓣叶继发改变不严重，成形效果更好，可改善患儿未来生长发育、提高生活质量。

　　Barlow 病的二尖瓣成形原则遵循了 Carpentier 瓣膜成形的基本原理，通过保留瓣叶充分的活动度、保证足够大的瓣叶对合面积及重建稳定瓣环，实现二尖瓣修复的可行性和良好的长期效果[]。Barlow 病外科修复最具挑战的是二尖瓣前瓣叶脱垂，其成形效果决定了远期预后[]。近年来，随着对 Barlow 病二尖瓣形态、功能认识加深，对外科技术的不断探索，多种外科技术应用其中，并取得了不错的效果。

　　成人 Barlow 病常采用的手术技术有：二尖瓣成形环植入、后瓣叶 Sliding、腱索转移、人工腱索植入、乳头肌成形（乳头肌 Sliding、乳头肌折叠）、Loop 技术等。这些技术进步已经改善了成人 Barlow 病的二尖瓣成形结果[]。有研究[]认为，尽管“缘対缘”技术修复术中情况令人满意，但不确定的中远期结果和不同程度的瓣膜狭窄对患者远期预后产生不良影响。腱索折叠技术在成人 Barlow 病中的远期效果差，不建议在成人 Barlow 病患者中使用腱索折叠术。

　　不同于成人 Barlow 病的特点，儿童尤其是婴幼儿 Barlow 疾病面临一个最大的问题，是必须面对二尖瓣生长发育的问题，而且一旦成形失败，往往面临瓣膜置换或 ROSS Ⅱ手术的复杂问题。除此之外，儿童心脏操作空间小、瓣叶面积有限也是另一重要限制因素。在我中心，5 例婴幼儿（≤3 岁）通过环缩瓣环、广泛折叠腱索、折叠瓣叶、对融合乳头肌劈开成形的方式，改善瓣膜反流，均取得满意的早中期效果。

　　通过自身经验，我们认为，对于低龄患儿，由于瓣叶面积有限且有生长发育的需要，对不适宜前瓣叶部分切除或后叶 Sliding、瓣叶条件极差、成形效果不佳的患儿，必要时采用“缘対缘”缝合技术作为修复方法。此外，由于低龄患儿瓣环小，无相应大小人工瓣环材料，同时考虑生长发育问题，不适宜瓣环植入，我们通常采用瓣环跨前、后瓣交界环缩方法对瓣环成形。考虑儿童心脏瓣膜生长发育问题，婴幼儿人工腱索植入仍存在争议，腱索转移、腱索乳头肌包埋操作困难，风险极大，不建议作为首选方法。我们采用的主要技术是通过分别折叠冗长的前、后叶腱索，包括腱索-瓣叶游离缘折叠、腱索-乳头肌折叠，从而达到降低瓣叶对合高度的问题，同时可避免 SAM 征产生，对于乳头肌融合的情况，行乳头肌劈开。对三尖瓣出现相应病变合并瓣膜反流的患儿，需同期处理三尖瓣。

　　对于 Barlow 病合并二尖瓣大量反流的婴幼儿，考虑到其病变重、操作空间小、需满足生长发育的特点，建议采用不同于大龄儿童的手术技术。大龄儿童可应用类似成人的 Barlow 二尖瓣成形技术方法，包括人工瓣环植入、瓣叶部分切除、人工腱索植入等。对于婴幼儿，考虑人工瓣环植入、人工腱索植入及瓣叶切除对二尖瓣生长发育影响较大，故建议采用瓣环环缩术、腱索折叠技术，必要时采用“缘对缘”缝合术，可取得良好的早期效果，其中远期效果仍待进一步随访观察。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：闫军指导手术操作及技术、稿件审阅；董硕、段亚冰撰写稿件主要部分；孙阳雪、徐海涛、王菊、杜楚豪、高漫辰负责数据统计、稿件审阅。