武汉亚心陶凉等：成人二尖瓣置换“衬裙”技术的应用
中国心血管病研究 2022,20(06),527-530
吴竞成 宋来春 肖红艳 刘文豪 杨明远 陶凉
武汉大学附属武汉亚洲心脏病医院心脏大血管外科
心脏瓣膜疾病是一种常见的心脏病，严重危害人类的健康[1,2]。在我国心脏瓣膜手术患者中，以风湿性心脏病为主[3]。二尖瓣置换术（mitral valve replacement,MVR）是治疗这类疾病的基本术式[4]。但是MVR术后易发生人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch,PPM），它与不良的临床预后息息相关，包括再次出现充血性心力衰竭、持续性肺动脉高压，且为晚期生存率的独立危险因素[5,6,7]。左心房高压的持续存在也会导致左心房扩大，从而引起心房颤动（房颤），进一步降低心输出量并增加血栓栓塞等并发症的发生率。2008年，Sung等[8]使用“烟囱”技术在二尖瓣环较小的儿童患者心内置入更大号的机械瓣膜，以适应其生长发育的需要，防止术后PPM的发生。随后，Gonzalez等[9]利用该技术给两例小儿患者进行了MVR，并取得良好的短期术后血流动力学结果。然而，目前尚无该技术应用于成人二尖瓣疾病的相关系列研究报道，本研究将总结我中心“衬裙”二尖瓣置换术的相关经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2019年1月至2020年12月武汉亚洲心脏病医院64例行“衬裙”二尖瓣置换患者临床资料。
纳入标准：符合二尖瓣置换手术指征，且存在瓣膜与体表面积不匹配，即有效孔径面积指数（effective orifice area index,EOAI)<1.2 cm2/m2[2,10]。
排除标准：(1)因伴有严重脏器功能障碍，无法耐受手术；(2)存在凝血功能障碍；(3)感染性疾病未得以控制；(4)妊娠或哺乳期妇女。
收集患者基线资料，包括：年龄、性别、体表面积（body surface area,BSA）、EOAI、心功能分级；既往病史资料包括高血压、、心肌梗死、心律失常、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、肾功能衰竭、脑梗死等，所有患者既往均无心脏手术史。术前超声心动图记录患者二尖瓣跨瓣流速、二尖瓣跨瓣压差、主肺动脉宽度、左心房内径、右心室内径、左心室舒张末期直径（left ventricular enddiastolic diameter,LVDd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室短轴缩短率等。手术相关资料包括：体外循环时间、主动脉阻断时间、平均二尖瓣移植物尺寸、伴随手术情况、围术期死亡人数、术后并发症等。
本研究经武汉亚洲心脏病医院伦理委员会批准（批准文号：2022-B012）。
1.2 手术方法
所有患者均常规消毒开胸，建立体外循环，动脉插管通过右侧锁骨下动脉或腋动脉、股动脉插管；静脉回流通过右心房或股静脉插管；采用顺行、冠状动脉开口直接灌注Del-Nido停搏液进行心肌保护。打开右心房及房间隔，经房间隔切口探查并清除自体瓣叶或先前瓣膜及周围增生、坏死组织，不扩大瓣环。测量二尖瓣瓣环内径，结合瓣环内径大小和EOAI值选择瓣膜型号。
使用人工血管移植物（Inter Gard,Maquet Carvatical,La Ciotat，法国）和任何品牌的人工二尖瓣瓣膜[包括Bileaflet St.Jude(St.Jude Medical,Inc,St.Paul,MN）和Medtronic AP(Meditronic Inc,Minneapolis,Minn）]等组装带瓣管道。人工血管至少较人工瓣膜大3号，将人工血管用4/0 prolene线双层连续缝合于人工瓣膜下缘，人工血管长约5～8 mm（图A）。
图1“衬裙”二尖瓣置换术关键步骤图
注：图A：将人工血管用4/0 prolene线双层连续缝合于人工瓣膜下缘，人工血管长约5～8 mm。长度根据手术中需要来确定；图B：用4/0 prolene线将带瓣膜的人工血管与左心房壁吻合
用4/0 prolene线将带瓣膜的人工血管与左房壁吻合，缝合线从心房侧穿过左心房流出道组织和“裙边”，不缝合于人工瓣膜的缝合环（图B）。缝合时应注意后瓣环的缝合及显露，通常二尖瓣疾病都会伴随左房的扩大，大部分患者经房间隔切口显露情况满意，对于左心房过小或左心房原本不大的患者可以考虑双心房切口。
1.3 统计学方法
采用SPSS23.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用±s描述，计数资料使用例数及百分率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前资料
64例患者平均年龄为（60.00±13.51）岁，其中男性25(39.1%）例。全组基本资料详见表1。
2.2 术中情况
全组体外循环时间为（174.39±47.53)min，平均二尖瓣移植物尺寸（28.03±1.27)mm。生物瓣置换50(78.1%）例，机械瓣置换14(21.9%）例。全组术中情况详见表2。
2.3 术后情况
术后30 d内无早期死亡病例。1(1.6%）例患者因出血行再次开胸探查术，术中发现主动脉倒T形切口靠左房顶部最低点有活动性出血，余无明显出血。1(1.6%）例患者因术后出现快慢综合征行永久起搏器置入。1(1.6%）例患者术后因出现局部脑梗死转神经内科继续治疗。1(1.6%）例患者出现术后谵妄，后自行好转，神经系统无影像学改变。详见表2。
3 讨论
在二尖瓣位，由于任何人工瓣膜的EOA都没有对应自体瓣膜EOA大，有学者提出应尽量采用二尖瓣成形术[11,12]。风湿性二尖瓣疾病由于瓣膜、腱索严重钙化、增厚、挛缩、变形，往往无法实施成形术。二尖瓣位避免PPM的手术方法较少，MVR是标准治疗方案。近年来，越来越多的学者开始关注MVR术后出现PPM的情况。研究称，当进行有效孔口面积（effective orifice area,EOA）评估后，MVR术后出现PPM的总体发生率为30%～85%[5,13,14]。MVR术后PPM被认为与不良临床结果相关，并独立影响晚期生存率[6,10,15]。
与主动脉瓣置换术不同，瓣环扩大术并不是一个好的选择，强行置入过大的人工瓣膜会导致灾难性的并发症，包括房室沟破裂，难以制止的持续性出血[16]。将“衬裙”技术与二尖瓣置换术相结合，该技术的主要优点为：(1)避免术后出现PPM;(2)减少严重钙化、粘连患者MVR相关并发症。
上述手术方法允许手术医生在MVR手术过程中置入更大的人工二尖瓣，置入平均瓣膜尺寸为（28.03±1.27)mm，根据本中心经验，结合瓣膜测量器测量的瓣膜尺寸结果和患者基础疾病及BSA情况，可选择大2～3个尺寸的人工瓣膜来提高EOA，通常情况下大2个尺寸的人工瓣膜可增加约30%瓣膜开口面积，大3个尺寸的人工瓣膜可增加约50%的瓣口开口面积，能有效防止MVR术后PPM的发生。我国大部分患者瓣环狭窄的同时伴有严重钙化，常见二尖瓣环钙化累及周围结构，利用“衬裙”技术将自行组装二尖瓣的“裙边”缝合于左房壁上，术中则不需要进行复杂的脱钙和瓣环重建术，从而降低并发症的发生率，如剔除钙化导致的顽固性出血、房室破裂、心室破裂和三度房室传导阻滞等。正因该技术暴露手术区域容易，术野清晰，减少了众多复杂手术环节，大大缩短了手术时间及主动脉阻断时间。
对于小左心室患者，进行常规MVR置换大瓣膜易出现左心室破裂、左心室流出道梗阻等并发症，“衬裙”技术可以将人工二尖瓣主体置入左心房内，大大降低左室破裂风险的同时也避免发生左心室流出道梗阻的风险。但人工血管移植物的制备不宜过长，应控制在5～8 mm，否则容易出现扭结。本中心使用的编织聚酯血管移植物带有一定刚性，就目前所有术后患者来看，暂时未出现弯曲、扭结现象。本组患者中只有1(1.6%）例患者术后出血需开胸探查，术中发现主动脉倒T形切口靠左房顶部最低点有活动性出血，余无明显出血。无其他术中及术后严重并发症出现。
本文的不足之处在于，本研究为回顾性分析，可能导致部分观察指标的选择偏倚。并且，由于回顾性研究的特性，本研究在统计指标上存在缺漏，例如二尖瓣瓣环大小、超声测得人工瓣膜的有效开口面积、二尖瓣跨瓣压差、肺动脉压差等指标有利于对患者的预后评估，但由于数据库中缺乏此类数据，所以并未纳入统计分析。另外本研究纳入的病例数量有限，病例来源相对单一，未来将开展多中心前瞻性对照研究，进一步明确“衬裙”技术的优势及可能存在的问题。
本研究结果表明，带有组装人工血管瓣膜的“衬裙”二尖瓣置换术在二尖瓣置换中应用是安全有效的，可以避免众多并发症、获得较大尺寸的人工瓣膜置入，以取得更大的开口面积，从而具有良好的术后血流动力学特征和临床效果。但是新技术也留有未知的疑问，由于置换的二尖瓣占据了部分左心房空间，瓣膜周边是否有形成血栓、生长血管翳风险，造成人工瓣膜过早衰败仍需长期随访验证。
文献来源：吴竞成,宋来春,肖红艳,刘文豪,杨明远,陶凉.“衬裙”技术在成人二尖瓣置换中的应用及疗效评价[J].中国心血管病研究,2022,20(06):527-530.