医学伦理学课件：第七章 器官移植的伦理问题
1、1器官移植的伦理问题2器官移植概述什么是器官移植(organ transplantation)？器官移植是指摘除一个身体上的器官移植到同一体（同体移植），或同种另一体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。始自1905年，但在20世纪50年代以前从未获得成功至今己用于人器官移植的人类器官有：肾脏、心脏、肺脏、肝脏、胰脏、角膜、骨髓、脾、胰岛、肾上腺、胸腺、睾丸31.器官移植的历史20世纪50年代初，休姆在美国做了一系列人的肾移植手术。1967年12月3日，巴纳德进行了第一例心脏移植手术。我国1972年，广州中山医学院成功进行了第一例肾脏移植。1978年进
2、行了肝移植、心脏移植（上海瑞金医院，109天）。42.器官移植的发展1954年，美国的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵双生姐妹间的肾移植，开创了人类器官移植的新时代。1963年，美国的斯塔泽尔移植肝脏取得成功。现6年存活率70%，到20世纪90年代，肝脏移植超过14000例。1963年，美国的哈尔进行首例肺移植，到1995年，已达3809例。单肺移植2年存活率60%，双肺移植2年存活率70%。1966年，首例胰腺移植成功。现已移植超过6000例，威斯康星大学曾宣布一年存活率达90%。1971年，托马斯率先成功进行骨髓移植。1987年，美国首先成功地同时移植心、胰两个器官。53.我国的器官移植我
3、国已有28个省、市开展器官移植手术。已经建立角膜库、骨髓库每年做肾移植约2000例，角膜移植约1000例。1998年全国做肾移植3494例，累计2.53万例。最长存活时间22年。全国等待做肾移植病人30余万，角膜移植病人400万。每年新发白血病例3万。1998年上海二医大自愿报名参加骨髓库有500人。 6管德林先生是我国器官移植的权威。1998年，他在澳大利亚亲身经历了一个真实的故事。一位只有26岁的姑娘，因为车祸导致脑死亡，靠插管维持呼吸和心跳。血压正常，心跳正常。死者亲属告诉医生愿意将器官捐献。管先生回忆说：“当时我们取了她的心脏、肺、肝、两个肾脏、胰腺，一共七个脏器。第二天就给六个病人实
4、施移植手术，第三天、第四天，六个濒死的人都活了。一个姑娘的脏器救活了六个人。我后来又去看那个姑娘，她躺在病床上，在灯光的照射下，脸上泛着光，似乎还在微笑。”Case7（1）肾 移 植我国约有100万尿毒症患者，每年新增12万人，每年约有50万患者需要肾移植，而每年全国可供移植的肾源仅有4000个，他(她)们中的多数人，或过早地离开了人世，或依然只能依靠透析来维持生命，在苦苦的等待期间，每月的治疗费用高达7000-8000元。8（3）角 膜 移 植我国患角膜病的500万人中，有400万可经角膜移植重见光明，但每年只有700个角膜供体；角膜数量远远不能满足实际的需要。美国全国共有98个眼库，每年可
5、做4万个角膜移植。9（4）骨髓移植我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的却太少。1992年，经卫生部批准，由中国红十字会发起创建了“中国非血缘关系骨髓移植供者资料检索库”，后更名为“中国造血干细胞捐献者资料库”，简称“中华骨髓库”。截止2009年11月份，中华骨髓库样品库全部使用海尔-86度超低温冰箱100台，保存100万份中国志愿者造血干细胞血样标本。104.器官移植的伦理学问题器官来源：活体器官、尸体器官、胎儿器官、异种器官、人工器官。获取器官的方式：自愿
6、捐献、器官商品化、推定同意（给、取、换、售）、交换“信贷” 器官受体的选择：采用最多的是医学标准、社会学标准、经济标准。伦理原则：恢复患者健康第一；发展科学研究，推动医学发展第二。115.器官捐献的方式“推测同意”是指除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断为脑死亡后就自然成为供体，如日本、俄罗斯、匈牙利、奥地利、芬兰等国；“指定同意”是一种志愿捐献器官体系，已经表达捐献意愿的患者，亲属在其死亡时允许捐献器官，如丹麦、德国、英国；“请求捐献”，即负责器官捐献的医生有责任向患者家属表示器官捐献的请求，如美国和加拿大。1968年美国制定“统一组织捐献法”任何超过18岁的个人可以捐献他身体的
7、全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的。如果个人在死前未做过捐献表示，他的近亲可以如此做，除非已知死者反对。如果个人已做出捐献器官的表示，其亲属不能更改。意义风险挽救生命治疗严重疾病恢复功能和形态手术风险排异风险6.器官移植的意义和医学风险147.器官移植的伦理道德难题器官的来源尸体器官、胎儿器官、活体器官、异种器官器官的分配统一排队？自由结对？买卖？特权阶层优先？医学指征把握和排队中的优先次序器官移植手术和术后费用的负担问题公共医疗支付的可能15（1）器官的来源器官作为医疗资源的特殊性人的身体的一部分，生命的必要条件稀缺与需要的紧迫 器官买卖的伦理和法律问题利益驱动下的“黑市”：活体卖
8、器官，盗取器官富人先得对医界的信任问题对社会价值观的影响16来自遗体的器官捐助的事先约定“推定同意” （在十三个国家实行）脑死亡的定义死刑犯的问题 （这个问题同样关乎法律中的“信任”,并要与器官分配问题联系起来看）来自活体的器官供体受体伤害收益的权衡动机的衡量亲属间互救，志愿救人，买卖愿望来自胎儿的器官（胎儿是不是人？）17脑 死 亡所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工设备仍能暂时维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。脑死亡的捐献器官的质量通常较高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐献器官则
9、质量较差，有的已经不能使用了。18卫生部公布第三稿一、先决条件 1 昏迷原因明确； 2 排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定 1 深昏迷； 2 脑干反射全部消失； 3 无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸)。 以上三项必须全部具备。 三、确认试验 1 脑电图呈电静息 2 经颅多普勒超声无脑血流灌注现象 3 体感诱发电位P14以上波形消失。 以上三项中至少有一项阳性。 四、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。 19（2）器官的分配自由结对 vs. 统一排队人身上的很多东西不应被看作商品:器官，胚胎，生殖细胞对自由结对的忧虑：器官使用恰当性
10、 -不符合医学指征的滥用（富人或有权势的人），造成器官浪费器官分配的公平性 -权利和金钱造成的不公平器官来源的伦理性 -权利和金钱造成的对人的侵害和人对自己处置的不慎重(胁迫和不正当诱导)20统一的排队制度 (发达国家惯例)对各种“插队”可能的警惕 （权势，金钱，对通讯的掌握，对网络的可及性等等）排队制度内部的优先次序问题器官可以使用的年限和风险 （年龄/威胁生命的疾病/器官再失效的威胁/ 行为风险等等）人的“社会价值”要不要考虑？一些有特殊身份的人（名人，伟人，有特殊贡献和技能的人，权贵等等）能不能优先？21（3）器官移植术后费用的负担问题器官移植是高科技项目，费用昂贵，但常可挽救生命和提高生存质量。美国肾移植3万；肝23万；心脏10万；肺8万（美元）；成功后每年追加12万我国肾