【新文速递】智慧医疗发展中的伦理问题
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智慧医疗发展中的伦理问题
关 健
（中国医学科学院&北京协和医学院北京协和医院
国家人口健康科学数据中心<临床医学>）
〔摘要〕
智慧医疗是互联网、物联网、大数据分析和人工智能在医学领域的整合和应用的结果，目前，中国智慧医疗发展迅速。但智慧医疗优势与风险并存，面临伦理挑战和问题：因此，智慧医疗技术限制增加隐私泄露和延迟治疗的风险，医疗获益的区域公平问题向人群公平问题转移，并引起人文与科技关系的平衡问题。智慧医疗需要遵循伦理基本原则和临床医学伦理学的经验，充分发挥智慧医疗的福祉，其发展中的伦理挑战需要在法律层面规范，同时也要通过伦理层面规范和引导。
〔关键词〕
智慧医疗；伦理问题；临床伦理学；伦理基本原则；Jonsen 4主题基准
随着经济、科学和技术的飞速发展，全球医疗卫生工作取得了显著进步，然而，仍存在医疗资源匮乏和区域医疗服务供应不平衡的问题。近年来，以互联网、物联网、大数据和人工智能等高新技术在医疗卫生领域引发的颠覆性变革，智慧医疗已成为一种有潜力改善全球医疗服务的新方法。
智慧医疗是通过医疗专业知识和实践与信息技术、计算机科学及物联网技术的结合，实现健康促进与疾病诊疗的应用科学。“智慧”源于2008年11月在纽约召开的外国关系理事会上首次被提出的“智慧地球”这一概念[1]。伴随着物联网与智慧城市的规划和落实，智慧医疗作为智慧城市的民生主线，成为智慧城市的重要组成部分。智能医疗被视为电子健康和移动健康的自然演变，但对于智慧医疗的定义不一。根据国家卫健委印发的《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》，狭义的智慧医疗可以理解为建设智慧服务、智慧医疗、智慧管理“三位一体”的智慧医院。广义的智慧医疗是互联网、物联网、大数据和人工智能等新兴技术领域在医疗领域融合应用的综合体现。智慧医疗具体包括互联网+医疗健康，传感器和物联网为基础的远程监护和护理[2]，以及数据驱动的精准服务和医学人工智能（医学机器人，如手术、护理、陪伴机器人）[3]。智慧医疗通过打造健康档案区域医疗信息平台，利用最先进的物联网技术，实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到医疗领域的信息化。智慧医疗支持机构之间的交流和管理，优化多学科沟通和循证临床实践[4]，被认为具有互联性、协作性、预防性、普及性、创新性和可靠性等特点，有助于提高医疗服务和人民福利，缩短等待时间，减少医疗支出。将在一定程度上缓解实体机构医疗成本高、就医困难、资源不平衡等现实问题。
我国具有发展智慧医疗的需求和基础。我国人口众多，已进入老龄化社会，疾病谱和构成发生变化，社会和家庭养老负担压力明显。且卫生资源相对有限，不同地区医疗发展水平不一。互联网和数字通信技术的普及为智慧医疗提供了广阔前景。中国移动5G网络实时传送的高清视频画面为远程监测和操控手术器械等提供支撑[5]。互联网、移动电话、微信文本和语音消息的普及应用快速发展，移动互联网与线下经济联系日益紧密，移动支付使用不断深入。在政策持续支持和先进技术支撑下，互联网医疗服务加速起步，从2018年12月的100多家发展到2021年6月的1 600多家。互联网医院已发展成为我国医疗服务体系的重要组成部分且仍有巨大发展空间。中国互联网络信息中心（China Internet Network Information Center，CNNIC）发布的第48次《中国互联网络发展状况统计报告》显示：截止到2021年6月，我国网民规模达10.11亿。在线医疗用户规模达2.39亿，占网民整体的 23.7%。智慧医疗为解决或缓解我国的实体机构医疗压力和医疗资源不平衡提出了潜在解决方案，对我国具有重要意义。智慧医疗虽然前景辉煌，但仍具有技术限制、法律考虑、人类和文化因素以及经济效益和成本效益方面的不确定性，仍具有伦理挑战和问题。
1 智慧医疗遵循临床医学伦理学
智慧医疗是医学、互联网和人工智能等融合科技成果的转化应用，仍在不断完善和发展。智慧医疗具有的不确定性是伦理问题的基础和规范所要治理管理的问题。包括基于数据以及数据分析和人工智能（算法以及用于训练算法的数据）的结果潜在偏倚性也是难以超越的伦理的主题。
随着医学的不断发展，伦理学也在不断扩展和深入。生物医学伦理学的基本伦理原则——有利&不伤害原则、尊重自主、公正原则与医疗保健的职业道德共同引导符合伦理的临床医学行为规范。智慧医疗属于执业行为，需遵循临床医学伦理学原则。临床医学伦理学作为伦理学的一个子学科，目标是确定、分析和解决医疗保健环境中的伦理困境和冲突。基本伦理原则在临床医学的应用中不断需要新的解读和要求。随着临床诊疗水平的发展，对疾病诊疗方法和药物都不再是单一的，而是有多种选择。随着互联网等的普及应用，临床诊疗的路径和方式也在不断改变，供患者选择的也不仅仅是实体机构的就诊和住院。因此，无论临床诊疗方法还是就诊方式都从知情同意向知情选择发展。现代临床伦理学更加以患者为中心，关注患者自主权。临床伦理咨询实践中形成Jonsen's 4主题方法，聚焦在“医疗适应性”和“患者偏好”，以及“生活品质&质量”和“情境特征”4个象限为基准的分析框架[6]。
医学适应性（medical indications）是指用于评估和治疗该病例中的医疗问题的诊断和治疗干预措施；患者偏好（patient preferences），或患者不能这样做时被授权为代表患者作出的决定；生活质量（quality of life）描述了满意、快乐、幸福的程度；或治疗前后生活中所经历的痛苦、功能障碍的程度。情境特征（contextual features）确定影响医疗决策的因素：医疗保健涉及的社会、制度、财务和法律背景[6]。有利&不伤害原则和公正原则分别与医疗适应性、生活品质和情境特征相关；而尊重自主则主要表现为患者偏好。伦理基本原则如果理解为原则要求和目标，临床伦理分析的4个象限基准则是三个基本原则在临床诊疗过程的具体体现和保障。二者的关系见图1。互联网诊疗活动等智慧医疗的开展，为伦理基本原则和临床医学伦理学继续丰富了内涵。本文将基于伦理基本原则和临床伦理分析框架讨论相关主题的突出伦理问题。
图1 伦理基本原则与临床伦理主题4个象限之间的关系
2 有利&无害原则与“医疗适应性”
智慧医疗对个体的潜在损害风险主要体现在两个方面，均与技术密切相关。首先是智慧医疗技术的限制引起的潜在风险。智慧医疗倡导通过使用环境感知提供医疗服务，该环境配备复杂的传感器、基础设施和通信网络。从传感器和物联网设备到无处不在的服务和决策系统，大量信息源提供的数据能够增强对患者及其健康状况和环境的了解，以便更好地决策、诊断和治疗。因此，技术环境是智慧医疗的关键促成因素。为了正确部署高效的智能医疗服务，必须通过传感设备从多个物理位置收集和传输数据，对于实现智能医院的情境化至关重要。但是，具有传感能力的设备数量众多，具有不同的功能、技术、复杂性、尺寸和成本。而种类繁多的通信在吞吐量、延迟、可靠性、可用性和安全性方面带来挑战。人工算法和预测模型结果的可解释性差算法以及用于训练算法的数据的潜在偏倚性难以避免[4]。
临床诊疗是一个高度复杂的过程。智慧医疗具有不受空间、时间限制的优势，但同时也具有很多不足和限制。与面对面实体机构诊疗工作相比，远程医疗、智慧医疗的短板还包括因远程医疗对疾病诊治的限制。例如，对于慢病疾病加重或一些严重并发症等需要变更医疗方式的时机判定的挑战，以及医疗方式变更后是否能与实体医疗及时对接的问题，这些与患者的收益和风险密切相关。此外，智慧医疗缺乏情感、语境和对患者体征方面特征的切身感受，疾病诊治主要通过患者及其家属的主动提供信息为主；智慧医疗具有信息真实性瑕疵和技术支撑的限制，如网络异常等可能造成沟通中断、回复延迟等。对一些疾病的诊疗的判定性存在挑战，可能会产生误解而引起误诊误治，导致患者潜在损害风险。因此，在智慧医疗的选择过程中应该考虑医疗适应性，包括疾病种类的选择，如互联网医疗突出表现为疾病诊治的限制性，不适合急诊病例和首诊。此外，明确责任有助于促进落实医疗适应性，实践中医务人员需要对包括人工智能技术辅助决策等的智慧医疗后果（包括错误）负责，尤其是在执业范围内诊断和治疗决策方面的错误[2]。智慧医疗属于执业行为，这些对患者个体不利的潜在损害风险及其伦理挑战首先需要法律法规层面的规范。我国互联网诊疗活动的相关规定体现了这一点。
2018年7月17日，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件通知》 （国卫医发〔2018〕25号）。根据使用的人员和服务方式将“互联网+医疗服务”分为三类。前两类属于医疗机构通过互联网直接为患者提供服务，不仅具有医疗适应性的明确规定，且均在文件中专门设置执业规则部分。例如，《互联网诊疗管理办法（试行）》第二条规定，互联网诊疗有两个重点：互联网诊疗活动必须由实体医疗机构注册的医师提供服务，服务内容限定部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。
互联网等通信技术引起的数据安全和隐私泄露问题等也不容忽视。网络信息安全隐患，包括被无意中错误转发且无法撤回或撤销等引起的数据安全和隐私泄露等问题。对一些智能医疗技术方面的现有漏洞有一些解决方案[7]，但脆弱的加密协议等措施无法完全克服通信网络和互联网记忆包含的无数的安全缺陷和数据泄露威胁。智慧医疗隐私泄露风险加大，一旦泄露潜在不可控因素增加。因临床诊疗需求患者往往无法拒绝隐私风险，且利益相关者多元化导致隐私和安全性的责任归属困难。因此，隐私和数据安全是智慧医院最重要的问题和保障要求。
3 尊重原则与重视“患者偏好”
智慧医疗的技术限制和隐私风险等引起知情同意内容的变化与履行程序的挑战。智慧医疗中的医患关系不再是一对一的医患双方，涉及智慧医疗支撑的平台、设备等第三方。在智慧医疗中患者往往更多关注优势，而未被告知或忽略不利因素与潜在风险。除传统医疗的知情同意内容（权利义务和潜在风险）之外，还包括智慧医疗的内容，如远程监测、互联网医疗等的适用性、费用，潜在技术和隐私风险，以及与实体就诊方式的转换对接问题等。临床诊疗知情同意是法律和伦理的共同要求。知情选择是尊重原则和“患者偏好”的具体体现，重视实现患者的自主权。智慧医疗需要在患方充分知情的前提下自主同意或完成选择。对于传统实体机构和智慧医疗方式均可以获得的，更应重视和满足患者的偏好。
互联网提供收集和使用数据的便利，可作为实施研究的手段。通过智慧医疗过程收集的数据对于医学机制和诊疗的验证等是重要的研究资源和依据。医疗数据属于《中华人民共和国个人信息保护法》规定的敏感信息，必须以最高的安全和隐私标准进行处理之外，其应用需要个人信息主体的授权。对于用于研究或其他分析收集和/或使用智慧医疗来源数据应该履行知情同意。在收集或使用前明确告知目的、储存时间和用途范围，采取隐私保护的措施和应对预案等。为了保障个体权益，应该提供明确和便利的路径，使患者具有拒绝的自由和权利，避免不同意无法获得服务的变相强迫同意。
4 公平问题从区域向人群转移
智慧医疗促进了医疗优势资源获取的区域平衡。医疗发展福利获得的公平问题从实体医疗的区域公平问题转移为不同人群的公平问题。如“互联网+医疗”适合慢病管理和一些心理问题的咨询。但是，手机和电脑及其相关智能软件更新很快，对于老年人有很多不便，使老年人成为部分智慧医疗方法的弱势人群。与互联网购物、数据平台打车等与智慧生活或者数字化服务相似，老年人自行直接参与智慧医疗有困难，对于一些敏感或者有压力的问题，无法直接咨询受益。因此，智能医疗的“情境特征”重点在于确保布置和应用不会增加数字鸿沟，通过界面友好的形式避免其预期受益最多的人群和地区在使用技术方面受到限制。此外，智慧医疗也面临所有创新设备和药物都可能面临的伦理问题。即创新知识产权保护使智能设备和方法价格较高影响其广泛应用。患者可能因经济能力不足而失去使用机会，导致医疗福利获得不平等，智慧医疗的部署和发展应兼顾不同收入人群的获益权。
5 智慧医疗与人文医疗的兼顾
医疗服务对象不仅仅是疾病或患者的躯体。“生活质量”强调精神体验，指患者满意、快乐，幸福的程度或治疗前后生活中所经历的痛苦、功能障碍的程度。在医疗过程需要通过人文关怀进一步提高患者“生活质量”。如智能医疗融合了环境和可穿戴医疗传感器、执行器以及现代通信和信息技术，能够实现对重症或老年人健康的连续远程监控。以后者为例，远程监控可以让老年人留在舒适的家庭环境中，而不是有限的医疗设施，不仅节约卫生资源，也能减轻家庭负担。医护人员可以实时跟踪老年人的整体健康状况，并从远程设施获取反馈和支持[1]。但是，远程或数据与面对面的交流和观察仍存在差距，无法提供相应的情感支持。远程监控中的老年人的人文关怀如何体现和加强是智慧医疗需要考虑的重要伦理问题。智慧医疗与临床专科细化相似，专业细化应该是为了更好地了解疾病，提升专科诊疗水平，但不是把疾病与人割裂开来。在智慧医疗过程中不能忽视并应采取措施弥补机器和距离的人文关怀不足。
医疗保健以解除病痛、改善人的生存状态为目的，是最能直接体现技术发展和人文关怀状况的领域之一。正如爱因斯坦所说，人类精神必须凌驾于技术之上。技术发展的最终目的在于“让健康更简单”。智慧医疗需要在人与科技之间取得平衡。要认识到，在智慧医疗过程中人仍然是第一位的，设备和人工智能仅仅是一种手段、一个工具，是增强诊疗护理能力、增强向所有公民提供以患者为中心的服务的能力。通过改变不同的互动方式，解放医护人员进行更细化、个性化和更体恤的医疗服务。
综上所述，智慧医疗因其技术风险和限制引起新的医疗损害潜在风险、隐私问题、知情同意和公平获益等伦理问题。此外，由于缺乏行业标准或有效的技术解决方案，法律监管对于新技术缺乏规范和经验，利益相关者之间获益分配不均的问题。随着技术的不断发展，还可能发生医患双方技术依赖，以及社会技术恐惧和社会隔离矛盾等。智慧医疗应用的可能性多种多样，潜在损害和伦理问题有所不同。智慧医疗的核心是“以患者为中心”，必须考虑与个人权益及其环境相关的各种属性。从伦理治理角度更多的是通过伦理规范指导智慧医疗服务，借力现代科学技术，在有限的医疗资源下，提供快捷、安全、科学、专业的医疗服务，使其最大限度发挥福祉。
后记：
文章主要针对智慧医疗作为执业行为和医疗服务，从生物医学基本原则在临床医疗保健实践中的应用扩展，以及临床伦理学关注主题的角度探究智慧医疗过程中涉及的潜在伦理问题。2022年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加强科技伦理治理的意见》（以下简称《意见》），以进一步完善科技伦理体系，提升科技伦理治理能力，有效防控科技伦理风险，不断推动科技向善、造福人类，实现高水平科技自立自强。《意见》不仅提出了伦理先行、依法依规、敏捷治理、立足国情和开放合作的治理要求。更首次提出了我国科技伦理原则，包括增进人类福祉、尊重生命权利、坚持公平公正、合理控制风险和保持公开透明。这些科技伦理原则不仅适用智慧医疗的研究研发等科技活动，也与处于科技成果应用不断完善过程中的智慧医疗具有很高的契合性。智慧医疗发挥优势，控制隐私泄露，完善技术、并通过法律法规规定医疗适应性等与合理控制风险原则也不谋而合。对于智慧医疗中，充分履行知情同意则可以认为是公开透明原则的具体要求。使不同区域的患者拥有高水平医疗专家资源等优势，通过界面友好避免其预期受益最多的人群和地区在使用技术方面受到限制，以及促使智慧医疗的部署和发展兼顾不同收入人群的获益权等则符合坚持公平公正原则。医学发展是医学科技成果不断转化应用的结果，这是医学伦理学与科技伦理治理原则和体系具有一定交叉或融合的基础。
参考文献（向上滑动查阅）
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文献来源
关健.智慧医疗发展中的伦理问题[J].中国医学伦理学,2022,4(35):357-361.
《中国医学伦理学》杂志由中华人民共和国教育部主管、西安交通大学主办。1988年创刊，自2003年起连续20年入选“中国科技核心期刊”。
编辑：翟明泉，商 丹
审核：吉鹏程