ERAS的医学伦理学探讨
加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式，亦可以说是临床医学领域的技术革命。它打破了长期以来形成的外科治疗学理念和原则，甚至颠覆了传统的临床认识和技术规范，具有优显的社会、科技和经济效应[1]。本文旨在从医学伦理学角度对ERAS的技术创新成果进行解析，并由此对ERAS的理念与策略提出医学人文评价和建议。
1.1 ERAS的由来与发展
ERAS的概念是由丹麦外科医生Henrik Kehtet于20世纪90年代末首先提出的，又称术后促进康复程序，是集成创新的成果[2]。针对外科手术追求的“无应激、无疼痛、无风险”的目标，在术前、术中及术后通过应用各种循证医学已证实有效的方法，以减少手术应激反应及并发症、减轻手术患者的生理及心理创伤和应激、促进患者快速康复、降低患者病死率及缩短平均住院时间而采取的一系列围手术期多学科综合技术运用措施。最早应用于结直肠切除术，并取得了明显效果。
2014年7月欧洲加速康复外科协会出台了《胃切除术加速康复外科指南》。我国对ERAS这一新概念研究应用较早的是解放军南京总医院黎介寿院士团队，他们从2006年开始在胃肠外科开展ERAS理论和临床实践研究取得成功经验后，逐步向全外科领域推广。2015年7月在南京召开了第一届中国加速康复外科学术年会，在这次会议上成立了全国第一个ERAS专业组织——中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组，同时制定了第一个加速康复外科专家共识——《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》[3]。
2016年12月国家卫生与计划生育委员会加速康复外科专家委员会成立，标志着ERAS的推广和应用已进入国家策略。近年来，ERAS受到广泛认知和重视，各专业领域专家共识和指南相继出台，各类学术论坛和交流活动频繁举行，ERAS在全国各大医院快速推广应用。
1.2 ERAS的核心与关键技术
ERAS的核心是减少手术患者围手术期机体的应激反应，包括生理和心理的应激[4]。围绕这个核心目标，从术前、术中、术后、出院以及随访5个环节对所涉及的一系列临床技术和措施进行了优化改造。
关键技术包括：（1）术前预康复：术前充分评估和营养支持，术前中高强度的有氧运动及力量锻炼，患者及家属对诊疗路径和转归意义的知晓以利于心理支持、消除焦虑。（2）改变肠道准备方式：胃肠手术术前不禁食，不行肠道准备，手术前晚正常饮食，适时辅以口服葡萄糖。可有效维护胃肠道功能，降低术后胰岛素抵抗，减少腹腔内外并发症发生率。（3）改善麻醉方式：包括优化术前用药、提供最佳的术中条件、加快麻醉后恢复，避免术后副反应并发症和应激反应，加速术后功能重建等方面。(4）多模式止痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。（5）合理使用各类导管：导尿管、引流管、鼻胃管等导管调整为非常规使用。（6）早期肠内营养：术前口服碳水化合物，术后4小时即可口服进食。早期口服饮食的意义在于可滋润肠粘膜，维护肠屏障，调整肠道微生态，促进胃肠蠕动，改善门脉循环，调整代谢功能，减少应激，减少并发症，降低感染发生率。（7）早期下床活动：术后当天即应下床活动1小时~2小时，术后48小时至出院下床活动4小时～6小时，可有利于促进康复、减少并发症。（8）积极应用微创技术：包括各类腔镜和手术机器人的临床应用，微创技术为ERAS减少创伤和应激提供了重要手段和条件。（9）变革临床护理模式：包括全程协同参与诊疗计划的制定，实施康复目标、计划、转归的宣教，指导患者恢复饮食和下床活动，开展心理咨询和疏导，院后延伸服务和随访等。（10）控制恶心呕吐及肠麻痹：术后恶心呕吐和肠麻痹是手术患者最为常见的临床表现，也是导致术后恢复延迟的一个重要因素，研究表明多途径控制比单一药物更有效，重要环节是术后尽早恢复口服饮食，去除或减少阿片类药物使用，多模式止痛是最为有效的措施。（11）术中保温措施：由于肢体暴露、大量输液、腹腔冲洗、麻醉因素等原因，容易导致患者低体温状态，低体温可对机体组织和器官造成危害，术中多途径保温，可有效降低机体应激。（12）限制液体输入量：避免大量输液造成的组织水肿、胃肠外吻合口及切口愈合延缓等问题。（13）预防应用抗生素：术前2小时静脉给抗生素，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度，手术中有足够的抗菌药物浓度，可大大减少术后抗生素的使用。(14）严格出院评估：依据患者康复进程，客观、准确地评定是否达到出院标准，同时具备恢复固体饮食、无需静脉补液、口服止痛药可很好止痛、能自行活动这4个条件方可出院。（15）完备的院后访视制度：实施专人定期随访，对有可能发生问题的患者，在出院后给予个性化动态访视和有效持续的院外治疗，建立再入院绿色通道，确保患者安全。一系列组合式技术革新减少了手术患者生理及心理应激，最大程度地保护机体组织器官功能，有效降低并发症发生率 。
1.3 ERAS的主要特点
ERAS是围手术期外科治疗理念和技术的集成创新成果，主要特点表现在[5]：（1）联合多学科优势。ERAS强调团队合作，其多学科团队不仅由外科医师、护士、麻醉师组成，还包括临床营养师、康复理疗师、心理医师、临床药师，甚至还有患者及家属。（2）聚焦围手术期处理。从术前、术中、术后到出院、随访5环节，全过程多维度对外科诊疗理念和技术进行整合纠谬，使其返璞归真、创新进步。（3）发挥新技术魅力。微创时代的到来，特别是手术机器人和腔镜等微创技术的广泛应用。（4）优化临床路径，创建系统评估体系。（5）强调安全康复，这是快速康复的前提。
1.4 ERAS的突出成效
ERAS的成效主要体现在：（1）显著提高了治疗效果；（2）减少术后并发症；（3）加速患者安全康复；（4）大大缩短住院时间；（5）降低了整体医疗费用；（6）减轻社会及家庭负担。在医院内部运营和管理方面，ERAS带来的强烈的影响和冲击：一是ERAS驱动医疗质量管理创新、发展，颠覆了传统的外科医疗护理常规，促进了医疗质量微观管理理念的形成和体系建设，提升了质量评估的精细化和科学性。二是ERAS促进医疗服务质量质的飞跃，显著提高了医疗质量效益，最为突出的是平均住院日的大幅度缩短，床位资源得到有效利用，同时床均收益明显增加，显著提高了医院效益成本比。三是ERAS实现了临床路径的融合和优化，ERAS是临床路径的最好体现，临床路径是对ERAS理念的最好诠释，标准化路径有效减小了因为医务人员经验、习惯、能力的不同带来的诊疗结果的差异，患者对诊疗路径与转归的知晓，增加了参与性，提高了满意度。四是ERAS拓展了临床护理职能与外延，催生了与之相适应的护理新理念、新技术的形成，丰富了整体护理的外延与内涵，实现了临床护理从程序护理向技术革新、从遵循医嘱向主动参与、从岗位护理向全程关怀三个转化。ERAS减轻了护士工作负荷，可减少护理时间30%。五是ERAS促进了质量管理理念、模式、制度、组织、技术、流程、标准、机制等方面的创新，实现了管理、经济、军事和社会4个效益的显著改善与提高。
ERAS在彰显其丰富的技术内涵的同时，有着突显的伦理学外部正效应的特点。医学伦理学强调医疗行为应遵循自主、有利、不伤害、公正的四大基本原则[6]，ERAS的成果极大地支持和顺应了这个原则要求。
2.1 ERAS充分体现自主原则
由于ERAS医疗团队的特殊构成，强调多学科、跨领域、全团队、全过程，使得全程诊疗质量得以保证，而且是在患者本人及家属的全程参与下实施的。患方参与了诊疗计划制定和整个实施过程，告知义务、知情同意等规范在这里得到充分贯彻。患方高度自主参与，大大减少了困惑和焦虑，也明显提高了满意度。
2.2 ERAS极大维护患者利益
ERAS的临床应用及其多学科协作模式，为患者全维度创造了最佳的生理、心理康复环境，在控制患者生理、心理应激，减少并发症，降低医疗费用，促进快速康复等方面取得了突出成效，从这个角度来看，ERAS最大化地维护了患者健康权益和利益。
2.3 ERAS努力实现最小伤害
ERAS通过理念和技术创新，实现外科手术“微创化”向“最小创伤化”方向的进步，最大限度降低创伤度。同时ERAS强调安全康复，这是快速康复的基本前提。突出体现在并发症发生率、非计划再入院率、再手术率等指标的控制上。此外，由于ERAS提高了手术精确度，手术出血大为减少，使输血成为非常规治疗，由此规避了由输血带来的风险。ERAS减少了感染机率，从而抗菌药物使用更加合理，抗生素应用中的风险得到有效控制。综合措施实现了ERAS追求的“最小伤害侵袭、最大脏器保护、最佳康复效果”的目标。
2.4 ERAS有效促进公平、公正
ERAS的系列成果显著提高了工作效率和医疗资源的合理分配。平均住院日、床位周转次数、床位使用率等指标的大幅度改善，使得床位资源得到释放，血液、药物，特别是抗菌药物等稀缺资源使用量大为减少，可以惠及更多患者，同时也大大缩小了医疗资源分配的选择所产生的可及性差异。
3.1 ERAS应用与发展必须顺应唯物主义认识论基本规律
辩证唯物主义认识论强调实践观点，指出认识来源于实践，离不开实践，而且必须是变革现实的实践。任何一个科学的认识必须是在坚实的实践基础上，循序渐进的过程[7]。从ERAS近20年的发展进程来看，经历了一个实践——认识——再实践——再认识的螺旋上升的过程。ERAS从20世纪90年代末提出，一路走来，在大量循证医学实践中不断澄清本质、颠覆认识、纠谬归真、变革创新，逐步彰显魅力。而ERAS作为认识的客体，在其推广应用中往往受到主体感性认识和主观能动性的影响。尽管近年来ERAS成为外科界研究和推广应用的热点，风生水起，趋之若鹜，发展迅速，但仍然受到传统观念、习惯思维和陈规旧俗的束缚，推广应用并非一帆风顺。ERAS推广应用还需要依赖实践的推进，逐步提高主体的认识能力，加深和扩大主体对客体认识的深度和广度，从而达到主观和客观、主体和客体的一致，推动ERAS更加全面、更加深入的发展。
3.2 ERAS应用与发展必须恪守医者社会责任和职业道德
社会责任指的是与社会有关、具有社会意义的责任，包括国家发展目标、公共卫生、社群健康和保护环境的责任。个体患者和家庭构成社群或社会，因此对患者的责任具有重要的社会学意义。医德要求医者救死扶伤、救病治人，一切行为都要有利于患者疾病的缓解、治愈和康复，有利于社会人群的健康和社会可持续发展，有利于促进医学科学技术的进步。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：要推进健康中国建设，提升医疗服务水平和质量。ERAS的临床应用极大地应答了社会对医者的责任要求。ERAS实现的“无应激、无疼痛、无风险”和“最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳康复效果”的目标，突出维护了患者利益，节约了医疗和社会资源，充分体现了医德实践的成果。而ERAS临床研究和实践过程中充满了矛盾与冲突、阻力与碰撞，还要历经大量的风险，这就要求医者处理好继承与创新、审慎与胆识的关系，以社会责任为重，经受住医德的考验。
3.3 ERAS应用与发展必须遵循科学性原则
科学性原则是指研究的客体是否符合客观实际，是否反应事物的本质和内在规律，强调医疗研究行为必须符合普遍认可的科学标准，遵从规范、指南或共识。一项新技术、新理念的形成也必须遵循科学性原则。ERAS一系列核心和关键技术的创新，是建立在循证医学的基础上实现的。而循证医学亦称循证科学证据的医学，其科学性表现在临床决策中将临床证据、个人经验、患者实际状况和意愿三者相结合，核心是高质量的临床证据，而“证据”及其质量是实践循证医学的关键[8]。临床证据主要来源于大样本的随机对照临床试验、系统性评价或荟萃分析，为临床决策提供了有效查询和评价的科学依据。依赖于循证医学的ERAS将传统的经验医学进行了解剖和真理的昭揭，展示了科学进步的力量。但在当今“5P”医学模式时代，ERAS还应在临床决策和诊疗实践中朝着更加精准、精确、精益的方向发展。
3.4 ERAS应用与发展必须关注医学人文关怀
人文关怀是对人的主体地位，对符合人性的需求，对人的生存状态、生活条件及保障水平的关怀，强调人的价值和尊严，重视对人的无限关爱[9]。ERAS应用是经过循证医学证实的成熟的、有效的理念和技术，实现维护患者利益的目的，其研究的对象是具有特殊属性的人，人的本质属性是ERAS的核心价值和出发点，这就赋予ERAS人性特征和文化特征。因此，必须坚持以患者为中心，构建以社会因素参与，综合医学行为科学、人文社会科学一体的医疗服务模式，尊重患者的价值观和主观意愿。ERAS丰富了医学人文关怀的内涵，极大地满足了患者的心理和情感需求，极大地减少了患者的生理创伤和应激，极大地减轻了患者的经济和家庭负担。这在医患关系长期错位、人文关怀严重缺失的传统“主动—被动”医疗服务模式下是无法做到的，也极大地提高了患者满意度。但是，在ERAS的应用和发展中仍需要继续关注，甚至加大医学人文的融入，特别是在理念、技术的颠覆与创新中还需要进一步循证甄别，谨防伪科学、过度修正和盲目滥用。
参考文献
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[4]车国卫,刘伦旭,石应康.加速康复外科临床应用现状与思考[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(3):211-215.
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[9]遇时,尹梅.柳叶刀上的人文关怀[J].中国实用外科杂志,2011,31(7):585-586.
来源：医学空间战略合作伙伴《医学与哲学》杂志2017年第38卷第10A期（总第570期），第31页-33页，转载请标明出处。
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