药剂师学习笔记之多动症（ADHD）
本文仅作为学习笔记使用，不可作为任何用药指导，也不做任何商业用途。所有内容来自课堂笔记、课件、CTC\CPS、RxFiles等，涉及版权等问题，禁止转载。药剂师偏重用药，诊断方面介绍较浅，因此文中以药理和药剂为主，诊断部分比较浅显。加拿大药剂师在读，因此文中药物名称均为英文（部分有中文对应翻译），而且基本不涉及中药，完全不涉及中医。我本人没有接受过中文的医药方面教育，文中医学名词的中文翻译并不专业，仅供参考。题图和文中部分图片来自网络，侵删。本文中的指导意见源自DSM-5和Canadian ADHD Resource Alliance。
当淘气的孩子被批评的时候，经常能听到家长或老师骂“你多动症啊？”
不过说真的，还是希望你的孩子没有多动症吧。
ADHD全名是Attention Deficit and Hyperactivity Disorder，即“注意力缺失和异常多动”，包括“注意力不能集中”和“不能自控地多动”两部分。多动症是一种神经发育异常，具体发病机理仍不明确，怀疑脑前叶、基底核、尾状核、小脑、伏隔核等均有参与。
在未成年人中发病率可达5%-9%，其中有一半的患者会一直延续到成年。成年人中多动症患者约为3%-5%，但监禁的罪犯中多动症患者能够达到25-40%。ADHD的确诊病例中男孩比女孩多，但这更多是因为多动症男孩女孩表现不一样，女孩的症状更不容易被发现和察觉，有研究表明多动症的发病率并没有明显的男女差异。
多动症有明显的遗传倾向，父母有多动症的话孩子多动症发病率超过50%（遗传性甚至高于身高），具体哪个或哪些基因导致多动症发病目前仍待研究。
以下情况不会导致多动症：食物或药物过敏激素异常缺少关爱电子游戏（有些家长认为他的孩子能够几个小时专注玩游戏，所以不可能是多动症。这个观点也是错的，不能从一个活动之中转移出来也是多动症的症状之一。但游戏本身不是诱因）饮食习惯和结构。
超过半数的多动症患者伴有其他精神系统疾病，包括焦虑，学习障碍，自闭，违抗性障碍（ODD），抽搐，药物滥用等。
正如前文所说，多动症包括两个部分：注意力不集中和不自控多动。所以多动症的诊断也是分为两部分，每部分9条标准。
注意力不集中（Inattention）经常注意不到细节，马虎。在学习和游玩过程中不能保持注意力与别人正面交流时不能认真听对方说话不能按照指示进行活动，经常完不成作业很难组织规划自己的任务和活动抵制、排斥、讨厌需要持续投入脑力的活动经常弄丢重要的东西经常被外界刺激打扰日常生活中健忘
非受控性多动（Hyperactivity-Implusive Symptoms）坐下的时候经常坐立不安，动手、脚、抖腿等在教室内要求坐下的时候离座走动在不合适的情况下跑或攀爬难以参与比较安静的活动经常处于随时暴走的状态巨能说经常在问题说完之前就抢先说答案难以排队等待经常打断别人或突兀地加入或打扰别人正在进行的活动
对于未成年人，有一方面达到9项中的6项即可确认多动症。如果两方面都达到6/9则确认混合型多动症（Combined）。成年人达到5/9即可确认多动症。
临床上除了以上标准外，还有几项要求：症状出现于12岁或以前至少在两种不同环境内出现症状症状持续至少6个月对症状没有其他的解释或原因（疾病，药物，环境因素等）
很多成年人看到这些标准，尤其是自己的孩子被诊断为多动症之后会怀疑自己是否也有多动症，毕竟遗传因素及其明显。对成年人而言，以下情况出现就要小心了：组织能力问题，尤其是时间管理（错过约会、航班、重要会议）工作和学习经常出错易怒，经常爆发之后又羞愧后悔家庭和婚姻问题经常出事故，比如不经意或鲁莽地掉东西之类难以维持自控的状态，包括日常生活规律、财务、睡眠规律等药物滥用、暴食、超长时间游戏、读博等自控能力下降的表现开车超速、严重事故、被吊销驾照直系亲属确诊多动症
多动症是一个持续的过程，从开始的行为异常，随着年龄增长出现学业困难、交际困难、自尊心下降、吸烟、药物滥用、过于冒险、危险性性行为等，能够看到多动症对患者的负面影响。
CADDRA Guideline 2020, Figure 3.1降低对工作学习的影响，提高自尊，改善社会和人际关系降低药物滥用和受伤风险，降低事故率，降低早孕率，降低犯罪率减少药物副作用对多动症患者和家属进行普及教育恢复正常生活能力
行为管理（Behavior Management）
结构性、系统系地行为管理，列明细表，日程表提醒等。
奖励机制（小星星表之类），攒小星星换奖励。
家长、学校、其他照顾孩子的人之间保持一致和统一。
成年患者也可采用列明细和日程的方式进行行为管理。
Omega-3
又是它，在抑郁和干眼之中都见过Omega-3了。
没有明确的证据证明Omega-3对于多动症有治疗效果，不过常被用来做辅助剂。
还是这句话，这东西不算贵，也没什么副作用，没事可以天天吃。
一线药物：长效精神刺激类Amphetamine（苯丙胺）Dextroamphetamine（右旋苯丙胺）Lisdexamfetamine（甲磺酸苯丙胺）Methylphenidate（哌甲酯）
这几个刚刚才见过，在“药物滥用”那里，作为常见滥用药物，冰毒和摇头丸的亲戚。所以说药物这东西，科学使用很关键。
都是神经刺激类药物，能够降低ADHD的症状，具有相似的药效和安全性。
区别就在于剂型了，记住我们需要的是长效药物，所以不同生产厂家和方法决定了不同的释放比例和速度。以下药物剂型适用于加拿大，不适用于其他地区。
Dexedrine（Dextroamphetamine）
普通药片1-2小时起效，药效持续4小时左右。
缓释胶囊包含立即起效和缓释颗粒，2-3小时起效，药效持续6-8小时。胶囊可以打开，不影响效果。
Adderall XR （Mixed Amphetamine Salts）
4种不同的苯丙胺盐混合而成的缓释胶囊，75%为D-苯丙胺，25%为L-苯丙胺。胶囊内一半为缓释颗粒，一半为非缓释颗粒。胶囊可以打开，并将颗粒混于水中口服。
1-2小时起效，药效可持续12小时。
Vyvanse（Lisdexamfetamine）
是苯丙胺的前药，需要体内代谢成苯丙胺起效。能够降低药物滥用，无论是口服、吸入或注射，起效时间和药代动力学没有明显差异。目前仍不清楚到底是哪个或哪些酶起作用。
1-2小时起效，药效持续12-14小时。同样可以打开胶囊，将颗粒混于水中或饮料内服用。
Ritalin（Methylphenidate）
普通药片1-2小时起效，药效3-5小时。
缓释药片2-3小时起效，药效4-6小时。
Concerta（Methylphenidate）
缓释胶囊，缓释体系设置比较奇特，直接上图。
胶囊外图层含有22%的剂量，立即释放。里面的半透膜一侧能够吸水膨胀，将胶囊内的占总剂量78%的药物从胶囊顶端的孔中缓慢挤出，达到缓释的目的。这样的结构注定胶囊不能被打开或咀嚼，必须整个吞服。1-2小时起效，药效持续12小时。
另一方面，整个胶囊不会被消化，会被整体排泄出体外，也就是患者能够在排泄物中看到胶囊。要提醒患者，看到胶囊不代表药物没有被吸收。
Biphentin（Methylphenidate）
40%立即释放，60%缓释颗粒。第一个血药高峰在2小时左右，第二个血药高峰在6-7小时，药效持续10-12小时。能够打开胶囊。
Foquest（Methylphenidate）
20%立即释放，80%缓释颗粒。第一个血药高峰在1.6小时左右，第二个血药高峰在12.5小时，药效持续约16小时。能够打开胶囊。
副作用：失眠，焦虑，头痛，易怒，肌肉抽搐，狂躁食欲下降，恶心，腹痛，体重下降血压心率升高，心悸上呼吸道感染，鼻窦炎，咳嗽排尿减少，异常勃起生长迟缓，红疹，贫血
头痛会随时间缓解，可以吃泰诺止痛。
食欲下降也会随时间缓解，可补充能量饮料，晚间等药效下降后再吃饭。
根据需要和反应采取合适的剂型。
禁忌：严重副作用史急性精神病发作，癫痫，青光眼药物滥用史躁郁症——优先治疗躁郁症有症状的心脑血管疾病，高血压，动脉硬化，甲亢等
Atomoxetine（阿托莫西汀）
非刺激剂，抑制NE（去甲肾上腺素）的再吸收，提高浓度。
作为神经刺激剂的补充，主要用于对刺激剂没有响应的患者，对注意力不集中和多动都有效。临床上多用于提高注意力或焦虑症共症患者。
起效慢，需要逐渐增加剂量。完全起效要达到3-6周。停药时不需要逐渐减量。可能增加有其他基础精神疾病的患者的攻击性和侵略性。有少数报告肝损伤和自杀倾向。会提高心率和血压。
临床实验证明Atomoxetine效果超过安慰剂，但低于Amphetamine和Lisdexamfetamine。值得高兴的是43%对Amphetamine没有响应的患者对Atomoxetine有响应。
Guanfacine XR（胍法辛）
加拿大卫生部批准用于6-17岁青少年。Alpha-2A受体刺激剂，提高额前叶皮层通路连接性。对两类多动症都有效，可能能够改善睡眠，降低侵略性和违抗性行为。
曾经作为降血压药物使用。停药时要逐渐减量，避免反弹性高血压。
抗抑郁药物
选择能够提高Dopamine和NE的药物。
有一些证据证明Nortriptyline，Desipramine，Bupropion在儿童中有疗效。
Venlafaxine对成人ADHD有效。
SSRI没有疗效。
Clonidine（可乐定）
非选择性Alpha-2受体刺激剂，改善患者的侵略性、攻击性、敌对性、冲动行为，改善失眠。
逐渐增加剂量，每天3-4次服药，睡前剂量最大（镇静效果，助睡眠）
停药时也要逐渐降低剂量，避免反弹性高血压。
非典型抗精神病药物RisperidoneQuetiapineAripiprazole
低剂量用于改善攻击性和冲动性行为。
对小朋友谨慎控制剂量，因为可能诱发脂类和糖类代谢失调。
成人
大概4%左右，随着诊疗标准的改变（DSM-4到DSM-5的升级），更多的成人符合ADHD标准。随着年龄增长，多动的症状会减轻，不过注意力不集中的症状会持续。常伴有焦虑或抑郁症。
一线与二线药物与儿童相同。可以采用Bupropion、Venlafaxine或Nortriptylilne。
使用神经刺激剂时注意药物滥用或成瘾风险。
老年人
时间管理能力减弱，不能安定（Restlessness）。用药能够缓解症状，不过副作用的压力和风险都更大，同时还要考虑患者的其他疾病状况。低起始剂量，慢增量。
孕妇和哺乳期妇女
证据有限，Methylphenidate研究比Amphetamine多一些，但安全性仍不明确。有病例表明Methylphenidate导致流产。致畸风险低。
神经刺激类药物能够进入乳汁，对婴儿影响不明确。
即便如此，治疗的好处仍然大于危险性。对精神疾病不予治疗同样会对孕妇和婴儿造成负面影响。
就酱。
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