内科与外科治疗急性 A 型主动脉壁间血肿的回顾性队列研究

　　急性主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）是急性主动脉综合征的一种特殊类型，影像学表现为主动脉壁内局限血肿形成，而又没有主动脉内膜破口或假腔形成。目前，关于主动脉 IMH 的具体机制尚未完全明确，主要有以下 3 种观点：（1）最经典的理论认为是主动脉中层的滋养血管破裂出血形成血肿并向外扩大，主动脉内膜是完整的，没有与主动脉血管腔形成直接的联系，但是这一理论还未能被验证；（2）动脉粥样硬化斑块形成导致，主动脉内壁薄弱，形成小溃疡破裂，进一步形成主动脉 IMH；（3）甚至还有观点认为主动脉 IMH 与主动脉夹层之间的区别尚存在争议，其认为主动脉 IMH 本质上是一种特殊的血栓性夹层。沿用主动脉夹层的 Stanford 分型，根据 IMH 累及范围的不同，可以分为 A 型和 B 型。在急性主动脉综合征中，有 10%～20% 的病例表现为 IMH，B 型主动脉 IMH 是 A 型的 2 倍。10% 的主动脉 IMH 可以完全吸收，一部分可转化为夹层，另一部分可形成动脉瘤或者破裂死亡。其中 11%～17% 的 B 型主动脉 IMH 可转化为主动脉夹层，而 13%～88% 的 A 型主动脉 IMH 可转化为主动脉夹层[-]。

　　目前针对 IMH，尤其是急性 A 型主动脉 IMH 的治疗策略还存在很大争议。在欧美国家，针对急性 A 型主动脉 IMH 的治疗策略与急性 A 型主动脉夹层相同，都是急诊手术治疗。但是在亚洲国家，日本和韩国的学者都提出了对于部分急性 A 型主动脉 IMH 的患者可以采取内科保守治疗的观点[,-]。因此，我们还需要更多的大样本长期随访临床研究来为急性 A 型主动脉 IMH 最佳治疗策略的制定提供临床依据。在本研究中，我们将回顾性分析在我中心接受治疗的急性 A 型主动脉 IMH 患者的临床数据，对保守治疗和外科手术治疗的疗效进行对比。

　　回顾性收集2014 年 9 月— 2018 年 12 月我中心连续接诊急性 A 型主动脉 IMH 患者的临床资料。在本研究中，主动脉 IMH 的定义为：在主动脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）中发现环形或者新月形的主动脉壁增厚达 5 mm 以上，且未发现主动脉内膜破口或假腔血流，同时伴随有急性主动脉综合征的一系列临床症状。急性期的定义为起病 14 d 以内。根据治疗方式不同，将所有患者分为外科手术组和内科治疗组。

　　在我院急诊室，所有怀疑急性主动脉综合征的患者均行主动脉 CTA 和经胸心脏彩色超声检查。对于起病时间<14 d 的患者，如果主动脉 CTA 提示升主动脉和主动脉弓区域存在 5 mm 以上的主动脉壁增厚，且未发现主动脉内膜破口或假腔血流，则诊断为急性 A 型主动脉 IMH。根据入院首次主动脉 CTA 结果确诊急性 A 型主动脉 IMH，并纳入本研究。在复查中发现由急性 B 型主动脉 IMH 进展导致的急性 A 型主动脉 IMH 患者则被排除。

　　对于所有确诊急性 A 型主动脉 IMH 的患者，均行全面细致的临床评估。在评估中，具有以下任一临床表现的患者将行急诊外科手术治疗：（1）休克（需使用血管活性药物维持血压）；（2）严重低氧血症（需接受气管插管）；（3）中量及以上心包积液；（4）重度主动脉瓣反流；（5）急性心肌梗死或其他严重的器官灌注不良；（6）主动脉 CTA 中升主动脉和主动脉弓范围内的最大主动脉直径>50 mm；（7）主动脉 CTA 中升主动脉和主动脉弓范围内的最大 IMH 厚度>11 mm。其他不具备上述临床表现的患者将接受内科保守治疗。对于保守治疗的患者，首先给予静脉 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和镇痛药来控制患者血压，目标收缩压为 120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。3 d 以后，如果患者的情况稳定，将逐渐使用口服降压药和镇痛药来替代静脉用药。

　　所有患者在出院后的第 1 个月、3 个月、6 个月、1 年以及之后的每年都将接受随访。所有患者每次随访时均行主动脉 CTA 和心脏彩色超声检查。在随访过程中，如果接受内科保守治疗的患者符合外科手术指征，将对该类患者尽快进行外科手术。对接受外科手术治疗和内科保守治疗的两组患者的术后早期死亡率、并发症发生率以及远期结果进行统计学分析。

　　外科手术治疗组通常选取右侧腋动脉进行动脉插管。如果右侧腋动脉存在解剖变异（迷走右锁骨下动脉）或者太细，我们也会在经食管心脏彩色超声的引导下行主动脉弓部插管。静脉插管采用分别经上、下腔静脉的方式完成。体外循环降温过程中先处理主动脉根部，然后阻断左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉，并切断缝扎两处动脉近心端。直肠温度降至 24℃ 时阻断无名动脉，停循环并通过右侧腋动脉单侧顺行性选择性脑灌注，若术前主动脉 CT 提示右侧颈动脉狭窄，则通过左侧颈动脉单侧顺行性选择性脑灌注或者双侧颈动脉顺行性脑灌注，若双侧颈动脉均狭窄，则经上腔静脉逆行性脑灌注，全身其他部位停止循环。于无名动脉与左颈总动脉之间横断主动脉，仔细辨认真腔后植入降主动脉象鼻支架。“三明治”缝合方法将降主动脉远端支架近端和四分支人工血管吻合。通过四分支血管一分支接动脉管恢复全身循环。首先完成左颈总动脉吻合，恢复正常脑血流并复温，然后完成左锁骨下动脉吻合，四分支血管近端与升主动脉人造血管吻合，排气并恢复心脏循环，最后吻合无名动脉完成手术。所有外科手术组的患者都接受了上述升主动脉置换、全主动脉弓置换和降主动脉象鼻支架植入手术。合并有主动脉瓣疾病或者主动脉窦部扩张的患者同期接受了 Bentall 手术。对于合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）或其他心脏瓣膜病的患者还将同期行冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜手术。

　　统计学分析采用统计软件 SPSS 25.0（SPSS，Chicago）。正态分布的连续变量以均数±标准差（±s）描述，采用t检验行单因素分析。分类变量以频数和百分比描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法行单因素分析。单因素分析和 logistic 回归分析用于筛选与患者死亡相关的危险因素。单因素分析中，P≤0.1 的变量被纳入 logistic 回归分析。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线并比较两组患者的生存率。P≤0.05为差异有统计学意义。

　　本研究已通过广东省人民医院医学研究伦理委员会的批准，批准号：2018322H（R2）。

　　纳入患者127例，其中男 112 例、女 15 例，年龄 26～79（53.6±13.0）岁。患者从起病到确诊的时间为 12～36（18.3±6.7）h。所有患者既往均有高血压病史且均未合并 Marfan 综合征。10 例患者合并冠心病，7 例患者有脑卒中病史，13 例患者合并糖尿病，10 例患者合并高脂血症。所有患者均行心脏彩色超声检查，主动脉瓣无反流 11 例、轻度反流 54 例、中度反流 49 例、重度反流 13 例。所有患者均行主动脉 CTA 检查，22 例患者存在大量心包积液、39 例中量心包积液、35 例少量心包积液。通过主动脉 CTA，还测量了患者的主动脉相关数据。在升主动脉和主动脉弓，最大的主动脉直径为 35.8～55.2（45.3±6.5）mm，最大 IMH 厚度为 5.0～15.4（7.6±4.1）mm。在开始治疗之前，9 例患者因休克需行血管活性药物治疗，7 例患者因严重低氧血症需行气管插管。3 例患者出现了急性心肌梗死，6 例患者出现了急性肾功能衰竭。

　　按照我们的外科手术指征，在 127 例患者中，85 例（66.9%）患者行急诊手术治疗，余 42 例（33.1%）患者接受了严格的内科保守治疗。外科手术组和内科治疗组患者在年龄、性别、起病至确诊时间、冠心病、糖尿病、高脂血症以及脑卒中病史方面差异无统计学意义（P>0.05）；见。外科手术组患者均行升主动脉置换、全主动脉弓置换和降主动脉象鼻支架植入。其中 11 例患者同期行 Bentall 手术治疗，2 例患者因冠心病行冠状动脉旁路移植术，2 例患者因二尖瓣重度反流行二尖瓣成形术。

　　在外科手术组，6 例患者在出院前死亡，早期死亡率为 7.1%（6/85）。死亡原因包括心功能衰竭（1 例）、脑出血（1 例）、败血症（2 例）和多脏器功能衰竭（2 例）。术后心功能衰竭、脑血管事件、肺炎、多脏器功能衰竭和肾功能衰竭的发生率分别为 3.5%、5.9%、4.7%、2.4% 和 3.5%。在内科治疗组，3 例患者在出院前死亡，早期死亡率为 7.1%（3/42）。死亡原因包括心脏压塞（2 例）和急性心肌梗死（1 例）。保守治疗期间的并发症包括脑血管事件（2 例）和肺炎（2 例）。两组患者早期死亡率和并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见。

　　随访时间为 2～5（3.3±1.1）年。在外科手术组，1 例患者在术后 1 年死于降主动脉破裂，1 例患者死于车祸。总体 IMH 相关死亡率为 8.3%（7/84）。在内科治疗组，4 例患者死于主动脉破裂，2 例患者死于心脏压塞，1 例患者死于淋巴瘤。此外，在随访过程中，有 2 例患者出现了升主动脉扩张，最大直径>50 mm，均行外科手术治疗。总体 IMH 相关死亡率为 22.0%（9/41）。两组患者 IMH 相关死亡率差异有统计学意义（P=0.032）。外科手术组和内科治疗组 5 年真实生存率分别为 90.4%、74.3%（P=0.010）；见。

　　内科治疗组的死亡率显著高于外科手术组。因此，我们对内科治疗组的 IMH 相关死亡进行了危险因素分析。首先，挑选了年龄、主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）、最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）、主动脉瓣反流、心包积液、冠心病和糖尿病进行单因素分析；见。

　　通过单因素分析，将P≤0.1 的2个因素：主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）和最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓），纳入 logistic 回归分析。

　　通过 logistic 回归分析，结果发现主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）和最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）与 IMH 相关死亡显著相关；见。在内科治疗组，主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）≥8 mm 患者的 IMH 相关死亡率显著高于其他患者，是 IMH 相关死亡的高危因素。

　　急性 A 型主动脉 IMH 自然病程的变异度和地区差异极大。目前国际上针对该类疾病是否需要行急诊手术还存在很大争议[-]。在欧洲（ESC-AD 2014 年指南）[]和美国（ACCF-AD 2010 年指南）[]的主动脉疾病指南里，对所有急性 A 型主动脉 IMH 患者均推荐急诊手术治疗。但是在亚洲的主动脉疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[]里，对于主动脉最大直径<50 mm 和 IMH 最大厚度<11 mm 的急性 A 型主动脉 IMH 患者，推荐采用内科保守治疗。但是亚洲的主动脉疾病指南所采用的临床证据多源于日本和韩国的研究，缺乏中国的临床研究结果。此外，无论是欧美还是日韩的临床研究，都不是随机对照研究，并且大多数研究[,-]的样本量都少于100 例，这些研究的结果往往不具备很高的统计学意义。因此，我中心 127 例患者的临床研究结果将为急性 A 型主动脉 IMH 最佳治疗策略制定提供重要的临床依据。

　　在本研究中，我们所选用的急性 A 型主动脉 IMH 的手术指征基于亚洲主动脉疾病指南（JCS-AD 2011 年指南）[]。此外，我们将中量及以上心包积液和重度主动脉瓣反流加入了手术指征。尽管我们选择保守治疗的指征比亚洲主动脉疾病指南中的指征更严格，但是远期的随访结果表明，保守治疗患者的死亡率仍然显著高于手术治疗患者。对于急性 A 型主动脉 IMH 患者，尽管主动脉 CTA 和心脏彩色超声没有显示内膜破口和假腔血流，但是主动脉的渗血可能会逐渐增加，主动脉壁的强度已经减弱了，心脏压塞和主动脉破裂的发生率会大大提高。在内科治疗组，有 4 例患者死于心脏压塞，他们的主动脉 CTA 和心脏彩色超声仅提示了少量心包积液。还有 4 例患者死于主动脉破裂，但是在他们的主动脉 CTA 中，主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）<50 mm 且 IMH 最大厚度（升主动脉和主动脉弓）<11 mm。此外，随着主动脉外科手术技术和术后 ICU 管理的进步，急性 A 型主动脉 IMH 的手术死亡率显著降低。本研究中，手术组的 IMH 相关死亡率仅为 8.3%，而 10 年前，该类手术的死亡率为 12.5%～39.1%[，]。因此，目前针对急性 A 型主动脉 IMH 患者，积极地采用外科手术治疗可能会取得更好的远期预后。Hata等[]的研究证实了对于急性 A 型主动脉 IMH 的患者，采取内科保守治疗的预后很差。在他们的研究中，这类患者 10 年内免于主动脉事件的概率仅为 46.8%。他们也认为对于急性 A 型主动脉 IMH 患者，急诊手术治疗的预后要优于内科保守治疗。Zhou 等[]的研究则提出对于急性 A 型主动脉 IMH 的患者，采取先内科保守治疗 24 h 后再外科手术的方法可能会更好。该研究回顾性分析了单中心 129 例患者，1 年的随访结果表明接受延期手术患者的死亡率和并发症发生率与急诊手术患者差异并无统计学意义。

　　Song 等[]的研究指出对于接受保守治疗的 A 型主动脉 IMH 患者，主动脉直径和 IMH 厚度是临床不良事件（死亡和转为手术治疗）的独立危险因素。在本研究中，我们同样发现主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）和最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）是 IMH 相关死亡的高危因素。内科治疗组有 8 例患者主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）≥45 mm，其中 6 例死于 IMH； 10 例患者最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）≥8 mm，其中 5 例死于 IMH。Logistic 回归分析结果也显示在内科治疗组，主动脉最大直径（升主动脉和主动脉弓）≥45 mm 或最大 IMH 厚度（升主动脉和主动脉弓）≥8 mm 的患者，其 IMH 相关死亡率显著高于其他患者。因此，我们认为对于急性 A 型主动脉 IMH 患者，需要采用更严格的保守治疗指征。

　　Evangelista 等[]随访了 50 例接受内科保守治疗的急性 A 型主动脉 IMH 患者，分别分析在出院 3 个月、6 个月、1 年和每年的影像学资料。发现中长期随访最常见的并发症是动脉瘤和假性动脉瘤。因此，他们认为主动脉直径是否增大是主动脉 IMH 是否能够吸收并向好的方向转归的重要预测因素。本研究的内科治疗组中，有 2 例患者在随访中发现升主动脉出现扩张，我们及时采取了外科手术治疗，2 例患者都获得了良好的预后。

　　在内科治疗组，最终有 31 例患者存活，在远期随访中，其中 4 例患者出现了心功能衰竭和肺炎。而在外科手术组，在远期随访中没有患者出现上述并发症。这是外科治疗的另外一个优势。在内科治疗组，卧床休息对于控制血压非常重要。但是过多的卧床休息往往和焦虑、肺炎以及心功能衰竭的发生息息相关[-]。此外，接受了外科手术的患者，因为升主动脉和主动脉弓的病变已经得到了修复，术后很快就能恢复正常的饮食和适量的运动。因此，与内科保守治疗相比，外科手术治疗能够让患者更早地恢复正常生活，有助于提高患者的生活质量。

　　本研究是单中心回顾性研究，研究样本量较小，随访时间较短。要明确急性 A 型主动脉 IMH 的最佳治疗策略，仍需多中心大样本量的前瞻性研究进一步验证。

　　综上，急性 A 型主动脉 IMH 患者外科手术治疗的效果令人满意。在手术技术和术后管理成熟的中心，与内科保守治疗相比，外科手术治疗能够为患者提供更好的预后。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：杨珏负责数据收集和论文撰写；于长江、李欣负责对研究设计提出修改意见和指导统计学方法；陈泽锐、肖飞负责数据收集、统计分析；孙图成、范瑞新负责指导论文设计和审阅。