不同术式治疗主动脉瓣下狭窄的中远期疗效

　　主动脉瓣下狭窄包括众多导致左室流出道梗阻的解剖变异类型。主动脉瓣下狭窄可由单纯的局限性或环形瓣下隔膜引起，也可由动脉圆锥间隔对位不良向后凸向左室流出道引起。同时肥厚型梗阻性心肌病导致的室间隔肥厚或二尖瓣收缩期前向运动等因素均可导致主动脉瓣下狭窄。左室流出道梗阻的诸多病因中，主动脉瓣下狭窄的致病率可达 8%～30%[-]。其中局限性主动脉瓣下狭窄约为 70%，弥漫性狭窄约为 12%[–]。此外主动脉瓣下狭窄常合并主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣狭窄或关闭不全等复杂心内畸形。

　　回顾性分析 2008 年 1 月— 2018 年 1 月 75 例在我院行主动脉瓣下狭窄矫治手术患者的临床资料，其中男 48 例、女 27 例，中位年龄 72（48，132）个月，平均体重（21.35±15.82）kg。入组标准：（1）单纯主动脉瓣瓣下狭窄患者；（2）先天性心脏病合并主动脉瓣下狭窄患者；（3）先天性心脏病术后新发和再发主动脉瓣下狭窄患者；（4）药物难以控制的肥厚型梗阻性心肌病患者。术前心脏超声左室流出道压差（69.96±42.02）mm Hg，其中 40 例患者术前合并主动脉瓣反流。全组患者 38 例（50.7%）为首次主动脉瓣下狭窄干预，37 例（49.0%）患者合并既往心脏手术史，其中 11 例行室间隔缺损修补术、21 例右室双出口矫治术、3 例部分型心内膜垫缺损矫治术和 2 例主动脉瓣下隔膜切除术。全组患者中，行单纯隔膜切除术 40 例，隔膜与肌肉切除术 14 例，改良 Konno 手术 21 例。根据是否切除左室流出道肌肉将患者分为 A、B 两组。A 组包括因主动脉瓣下狭窄行单纯隔膜切除患者 40 例，B 组包括因主动脉瓣下狭窄行纤维隔膜与肌肉切除患者或行改良 Konno 手术患者 35 例。两组基线资料见。对所有出院患者进行门诊心脏超声随访或电话随访。本研究中，将术后 3 年随访结果定义为中期结果，术后 5 年随访结果定义为远期结果。

　　（1）有胸闷胸痛、劳力性气促或晕厥等症状的主动脉瓣下狭窄患者；（2）存在新发主动脉瓣反流；（3）肥厚型梗阻性心肌病或无症状左室流出道狭窄患者，静息或者应激状态下左室流出道峰值压差>50 mm Hg；（4）药物难以控制的肥厚型梗阻性心肌病；（5）主动脉瓣下隔膜样局限性狭窄、室间隔移位、二尖瓣瓣下组织异常附着等引起的左室流出道狭窄；（6）弥漫性主动脉瓣下狭窄患者，左室流出道压差>70 mm Hg。

　　全组患者均采用平卧位，正中开胸并常规建立中低温体外循环。（1）单纯隔膜切除术：心脏停跳后于升主动脉上方窦管交界处建立横切口暴露主动脉瓣、显露困难者主动脉切口可向无冠窦瓣环中点方向延伸，探查主动脉瓣膜发育情况及功能并充分显露主动脉瓣下隔膜。评估隔膜的位置、累及范围、与主动脉瓣和二尖瓣的毗邻关系。采用 6-0 Prolene 线悬吊并牵引隔膜组织，与肌肉附着的隔膜部分多采用钝性剥离。延续至膜部间隔、二尖瓣瓣叶、主动脉瓣叶的隔膜部分，采取锐性切除以避免损伤传导束或瓣叶组织。（2）隔膜+肌肉切除术：在单纯隔膜切除术基础上，以左冠瓣与右冠瓣交界为中心，凹槽型对称切除右冠瓣下方中部至左冠瓣下方二尖瓣根部肥厚心肌，凹槽深度要结合术前彩色超声和 CT 制定个体化的方案。术中应避免损伤心肌传导束和二尖瓣。（3）改良 Konno 手术：经主动脉切口直角钳探查并确定主动脉瓣环、膜部间隔位置，经右室流出道切开室间隔，充分显露并切除主动脉瓣下纤维隔膜。经室间隔切口切除左室流出道肥厚心肌。切除范围向上至主动脉瓣环左右交界水平，向下至环形缩窄远端乳头肌水平。同期行心内畸形矫治。右心室面避免切除小梁化的室间隔以降低缝合的难度。室间隔缺损选用戊二醛处理的自体心包片、涤纶片或者牛心包补片间断缝合以减少残余分流发生。根据术中情况利用补片或直接缝合右室流出道切口。

　　使用 SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计数资料用例（%）描述，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，非正态分布计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用两独立样本 t 检验或非参数检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。以再次干预为结局变量，随访时间为时间变量，绘制免再干预曲线。

　　本研究已获得中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会批准，审批编号：2017-977。

　　全组患者术前和术后左室流出道压差分别为（69.96±42.02）mm Hg 和（7.44±12.45）mm Hg。A 组患者术前及随访左室流出道压差分别为（51.03±37.04）mm Hg 和（8.83±14.52）mm Hg。B 组患者术前平均左室流出道压差为（91.57±36.98）mm Hg，随访平均左室流出道压差为（5.86±9.53）mm Hg。虽然平均术前左室流出道压差 B 组高于 A 组（P<0.05），但是术后平均左室流出道压差差异无统计学意义（P=0.294）。A、B 两组体外循环时间分别为（70.32±37.15）min 和（90.77±38.95）min，主动脉阻断时间分别为（44.57±29.99）min 和（59.60±30.67）min，B 组体外循环时间（P=0.023）及主动脉阻断时间（P=0.036）明显长于 A 组；见。

　　全组患者早期死亡 2 例（2.67%），2 例患者均为单纯隔膜切除术并同期行二尖瓣和主动脉瓣成形术。1 例患者死于术后室性心律失常心脏骤停，1 例患者死于术后心功能衰竭。全组患者中位随访时间为 51（12，120）个月。随访过程中 1 例患者出现不明原因死亡，2 例患者左室流出道压差>40 mm Hg。术后再干预患者 A 组 4 例，B 组 2 例。以左室流出道狭窄再次干预为终点，以随访时间为时间变量绘制术后免再干预曲线，log-rank 分析发现 A、B 两组中期左室流出道免再干预率差异无统计学意义（P=0.480）；见。

　　主动脉瓣下异常纤维增生、异常瓣下组织附着、室间隔移位、肌肉肥厚等多种原因引起左室流出道梗阻。主动脉瓣下狭窄主要表现为左室射血阻力增加、左室壁心肌肥厚、心内膜下心肌缺血和纤维化，继而导致主动脉瓣狭窄或关闭不全、升主动脉扩张[, ]。轻度主动脉瓣下狭窄患者多无临床症状。而重症狭窄患者可出现活动耐力下降、胸闷、气促、胸痛、晕厥等临床症状，甚至导致猝死。此外主动脉瓣下狭窄常合并主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等其它心内畸形[, –]。根据主动脉瓣下狭窄的病理特征可将主动脉瓣下狭窄分为局限性病变和弥漫性病变。主动脉瓣下狭窄的病变程度不同，选择合适的手术方式是非常重要的[-]。根据本中心经验，对于主动脉瓣下隔膜合并局部肌肉不明显增生的左室流出道局限性狭窄患者，多采用单纯隔膜切除术缓解左室流出道狭窄。而对于左室流出道纤维组织广泛增生或心肌增厚等因素导致的主动脉瓣下弥漫性狭窄患者，本中心多选择隔膜与肌肉切除术或改良 Konno 手术，以充分切除左室流出道肌肉和纤维组织以确保左室流出道通畅。尤其是婴幼儿患者，由于手术显露差，手术效果不确切，术后死亡率和再狭窄发生率均高于其它年龄段患者。本回顾性研究的目的在于评估不同手术方式对主动脉瓣下狭窄的中远期预后的影响。既往国外其它中心报道[, ]主动脉瓣下狭窄术后患者的中远期生存率约为 93%～99.6%。而我们发现中期随访生存率为 96.0%，与国外中心中远期生存率相似。术后随访发现全组患者中仅 3 例（4.0%）患者需再次行左室流出道干预。

　　进行性左室流出道再狭窄是导致主动脉瓣下狭窄患者再次手术的重要原因[, -]。既往国内外研究关于主动脉瓣下狭窄术后再次干预率已有相关报道。本研究全组患者的中位随访时间为 51（12，120）个月，其中 6 例（8.0%）患者再次行主动脉瓣下狭窄干预。有研究[]表明仅 15.6% 患者需再次行左室流出道干预，但此项回顾性研究中位随访时间仅为 4.6 年。而在一项纳入 83 例主动脉瓣下狭窄患者的研究中，Valeske 等[]发现对于主动脉瓣下弥漫性病变患者，约 46% 患者需再次行主动脉瓣下狭窄再干预。因此对于主动脉瓣下弥漫性病变的患者建议扩大切除左室流出道肌肉或行左室流出道成形手术，以获取良好的远期预后。Pickard 等[]发现首次左室流出道切除术后 5 年、10 年再次左室流出道干预率分别为 8.7%、23.3%。此外左室流出道再狭窄是由多种因素导致的。国内外研究普遍认为首次手术年龄、左室流出道狭窄范围、左室流出道压差以及主动脉瓣狭窄是影响患者预后的重要危险因素。术前左室流出道压差≥60 mm Hg 是导致患者再次手术干预的独立危险因素。在一项中位随访时间 8.2 年的回顾性研究中，Geva 等[]发现术前左室流出道压差≥60 mm Hg 的患者左室流出道再狭窄风险是其他患者的 4.2 倍，而 Pickard 等[]认为术前左室流出道压差≥60 mm Hg 的患者，左室流出道再干预风险仅为其他患者的 2.2 倍。对于本组患者中术前左室流出道压差>60 mm Hg 的患者共 42 例。随访时 A 组患者平均左室流出道压差为 8.83 mm Hg，B 组为 5.86 mm Hg。

　　目前对于主动脉瓣下狭窄临床手术策略仍存在争议[, , ]。有学者[-]认为单纯隔膜切除术后会迅速出现左室流出道再狭窄，增加再次干预的概率，并影响主动脉瓣功能造成主动脉瓣反流。然而根据本中心经验，需根据术前左室流出道的病变程度选择不同的手术策略。本研究中术前 B 组患者左室流出道狭窄程度较 A 组严重［A 组（51.03±37.04）mm Hg，B 组（91.57±36.98）mm Hg，P<0.001］，但随访过程 A、B 两组患者均获得理想的结果［A 组（8.83±14.52）mm Hg，B 组（5.86±9.53）mm Hg，P=0.294］。两组患者随访时左室流出道压差差异无统计学意义，其中仅 2 例（2.6%）患者左室流出道压差>40 mm Hg。主动脉瓣反流是导致再次手术的另一个重要因素，同时不同左室流出道手术策略对术后主动脉瓣功能造成明显影响[, ]。全组患者术前超声评估 40 例（53.3%）患者合并主动脉瓣关闭不全，4 例（5.3%）患者为主动脉瓣狭窄合并关闭不全，其中 11 例同期行主动脉瓣成形术。对于异常增生及交界粘连导致的主动脉瓣狭窄，通常切除增厚瓣膜组织，切开瓣膜粘连。术后随访过程中仅 1 例患者因出现主动脉瓣中重度反流，需再次行主动脉瓣手术干预。两组患者术后主动脉瓣功能无明显差别。

　　针对左室流出道不同的病变程度，本中心的治疗策略合适，并取得了较好的中期结果。单纯隔膜切除术与扩大左室流出道切除术后再次手术率虽然差异无统计学意义，但需延长随访时间以进一步证实不同术式的远期效果。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：张本青负责论文撰写和数据处理；李守军负责论文设计；闫军、花中东参与手术并提供部分预后数据；张森、马凯负责收集随访数据。