妊娠期糖尿病产妇对其疾病和母乳喂养知识及态度的现状调查
本文发表于：
《中国计划生育学杂志》2022年第11期
李佳鑫郑雅宁陈雁*
南京大学医学院附属鼓楼医院（210008）
妊娠期糖尿病（GDM）是在妊娠中晚期首次出现或诊断的任何程度的糖耐量降低，患者未来发展为2型糖尿病（T2DM）的风险高于正常产妇，且其后代肥胖和T2DM的发生率也显著增加［1］。母乳喂养是世界卫生组织和联合国儿童基金会在全球大力提倡的儿童生存、保护和健康的重要举措，已有研究表明母乳喂养有利于调节GDM母子的糖脂代谢，能够有效预防后续GDM复发和T2DM发生［2］，也可降低GDM子代肥胖和患T2DM风险［3］，故鼓励和支持GDM产妇进行母乳喂养尤为重要。然而GDM产妇母乳喂养现状不容乐观，研究表明与非GDM产妇相比，GDM产妇的母乳喂养率更低、母乳喂养持续时间更短［4］。GDM产妇发生泌乳延迟等母乳喂养危险因素的可能性更高，此外还可能由于缺乏疾病相关知识认为GDM不适合母乳喂养或因担忧自己的乳汁质量而不愿母乳喂养［5］。本研究旨在调查GDM产妇对其疾病和母乳喂养知识及母乳喂养态度的现状，并分析其影响因素，为向GDM患者提供有针对性的母乳喂养健康教育，促进母婴长期健康提供参考和依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法，选取2021年11月－2022年4月在本院分娩后住院的GDM产妇为研究对象。纳入标准：①符合GDM确诊标准［6］且知晓疾病诊断；②年龄≥20岁；③单胎妊娠；④无母乳喂养绝对禁忌证；⑤自愿参加本研究并能够配合。排除标准：①无患母乳喂养绝对禁忌证（如乙肝病毒携带）而坚决拒绝母乳喂养；②隆胸或纹乳晕； ③精神疾病或智力低下；④患严重器质性疾病（如严重心脏病、肾病等）；⑤婴儿转诊其他医院。
1.2 调查工具
1.2.1 调查表 使用自行设计的调查表，人口学资料包括年龄、身高、孕前体重、学历、职业、居住地、医疗费用支付方式、家庭支持情况等。孕前体质指数（BMI）＜18.5kg/m2为消瘦、18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2为正常、24kg/m2≤BMI＜28kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。疾病及分娩情况包括产次、GDM史、用药情况、分娩方式、母婴早接触早吸吮、新生儿性别、新生儿出生体重。新生儿体重＜2500g为低出生体重、2500~3999g为正常出生体重、≥4000g为巨大儿。新生儿出生胎龄37~＜42周出生为足月、28~＜37周为早产。
1.2.2 母乳喂养自我效能简式量表（BSES-SF） 由Dennis［7］于2003年对母乳喂养自我效能量表（BSES）进行修订形成，用于评估孕产妇早期的母乳喂养自信心水平、婴儿喂养方式和停止母乳喂养的风险。BSES-SF共14 个条目，均采用Likert 5级评分，从“完全没信心”到“非常有信心”分别计1～5 分，总分70分，得分越高说明母乳喂养自我效能越好。2016年由刘延锦等［8］进行了汉化和信效度检验，结果表明中文版BSES-SF重测信度0.811，Cronbach α系数0.927，内容效度0.972。在本研究197例样本中BSES-SF的Cronbach α系数为0.913。
1.2.3 婴儿喂养态度量表(Iowa Infant Feeding Attitude Scale，IIFAS) 由Mora等［9］于1999年设计应用于测量美国产妇对婴儿喂养的态度，包括17个条目，每个条目都采用Likert 5级评分法进行计分从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5 分，总分85分，得分越高提示产妇对新生儿的喂养态度越积极、未来一段时间内持续喂养的时间越长。戴红霞等［10］于2013年对此量表进行了汉化和信效度检验，结果表明中文版IIFAS重测信度0.85，Cronbach’α系数0．635，内容效度0．996。在本研究197例样本中IIFAS的Cronbach α系数为0.795。
1.2.4 GDM与母乳喂养知识问卷 在文献研究的基础上，通过课题组成员讨论后编制形成GDM产妇疾病与母乳喂养知识问卷。问卷共15个条目，分4个维度：GDM的危害、GDM母乳喂养的益处、母乳喂养技能、母乳喂养条件，均为单选题，每个条目答案正确计1分，答案错误或不确定计0分，总分越高代表产妇对GDM和母乳喂养的相关知识水平越高。采用方便抽样法选取20名GDM产妇进行预调查，测得该问卷的整体Cronbach’s α系数为0.836，4个维度的Cronbach’s α系数分别为0.642、0.757、0.691、0.645，Bartlett’s 球状检验P＜0.001，问卷具有良好的信效度。
1.3 调查方法
本研究通过院伦理委员会审批（2022-154-01），问卷调查遵守自愿、保密和知情同意原则。调查前由调查员向患者介绍本研究的目的、意义，签署知情同意书并提供问卷填写指导，问卷填写时间10~15min。问卷现场发放、回收和检查，若有漏项当场请患者补全。问卷调查样本量要求为研究变量的5~10倍，本研究涉及变量共32个：包括一般情况变量21个、母乳喂养自我效能简式量表维度2个、婴儿喂养态度量表维度5个、GDM及母乳喂养知识问卷维度4个，共需要样本量160~320例。最终发放问卷204份，收回200份，问卷回收率98.03%；其中有效问卷197份，问卷有效率98.5%，符合样本量要求。
1.4 统计学方法
问卷数据使用Epidata 3.0软件进行录入及核对；使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。使用频数、构成比、均数及标准差描述GDM产妇的一般资料及知识和态度问卷得分情况。知识和态度得分不符合正态分布，故用M(P25,P75)表示，使用非参数检验进行单因素分析，两组比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；多因素分析采用多元logistic回归分析。以P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
研究对象年龄（32.0±3.9）岁（22~43岁），其余一般资料见表1。
2.2 知识和态度问卷条目和维度得分情况
197名研究对象知识问卷得分［M(P25,P75)］为［10（7，12）］分；态度得分为［58（53，62）］分。知识问卷得分 ＜9分68人（34.5%），9~12分95人（48.2%），13~15分34人（17.3%）。GDM产妇知识和态度得分前后5位条目及各维度得分情况见表2。
2.3 单因素分析
表1显示，不同喂养方式、学历、职业、居住地、医疗费用支付方式、是否接受疾病及母乳喂养教育、是否进行母婴早吸吮早接触的GDM产妇知识得分差异显著。不同喂养方式、医疗费用支付方式、孕次、产次和自我效能的GDM产妇态度得分差异显著。
2.4 多因素分析
分别以知识得分和态度得分作为因变量，将单因素分析中P＜0.1的15个变量纳入有序多分类logistic回归分析，共线性诊断所纳入的自变量之间均不存在多重共线性（容忍度均＞0.1，VIF均＜10），变量赋值说明见表3，回归分析结果见表4。结果显示，学历、居住地、母乳喂养教育、母婴早接触早吸吮、母乳喂养自我效能、新生儿出生体重为GDM和母乳喂养知识的独立影响因素；孕期主要照护者、医疗费用支付方式、母乳喂养自我效能、新生儿出生体重、新生儿科治疗为婴儿喂养态度的独立影响因素。
3 讨论
3.1 GDM产妇GDM和与母乳喂养知识有待提高
本研究结果显示，GDM和母乳喂养知识问卷总得分率＜60%的占34.5%，＞80%的仅占17.3%，提示大多数GDM产妇的GDM和母乳喂养知识处于中等水平，且仍有相当一部分GDM产妇知识缺乏。健康信念模式（HBM）认为，感知到疾病的危害、行为的益处和行为的障碍会影响个体采取健康行为［11］，从问卷各维度得分率来看，本研究对象对母乳喂养技能和母乳喂养的乳房条件知识掌握较好，但对GDM的危害和GDM母乳喂养的长期益处感知不足；从问卷各条目得分率来看，有近70%的GDM产妇不了解GDM可能导致产后泌乳延迟，表明GDM产妇对自己比正常产妇在母乳喂养方面会有更多障碍的问题认知不够，提示临床对产妇的母乳喂养宣教可能侧重于母乳喂养基础知识的传授并取得较好效果，但其中推荐GDM产妇进行母乳喂养的原因、母乳喂养对GDM母子的长期益处宣教尚有不足，应积极开展有针对性的GDM产妇疾病与母乳喂养相关知识的教育，尤其是要加强GDM产妇对GDM危害和母乳喂养益处的认知，使其坚定母乳喂养的信念，同时要帮助其认识到并努力应对GDM给母乳喂养带来的各种障碍，提升坚持母乳喂养的信心。
3.2 GDM产妇婴儿喂养态度不够积极
IIFAS可以量化产妇母乳喂养态度，已在多个国家或地区获得广泛应用，但目前国内外均未检索到针对GDM产妇的母乳喂养态度相关调查。本研究中的GDM产妇IIFAS得分（58.25±6.35）分，与我国澳门地区产妇得分相近［10］，但低于加拿大产妇的（68.13±9.26）分［12］。本研究中GDM产妇IIFAS总分处于中等水平，与满分85分仍有较大差距。从问卷具体维度和条目来看，GDM产妇普遍认可母乳喂养的短期益处，认为母乳喂养能够促进母婴亲密感，但困扰于饮酒、工作给母乳喂养带来的阻碍，倾向于奶粉喂养比母乳喂养更加方便，对母乳喂养为母婴长期健康带来的促进作用和奶粉喂养对婴儿的不利影响认知不足。母乳喂养态度是产妇选择喂养方式的重要行为线索，母乳喂养态度也可以预测产妇的及母乳喂养行动［10］，非正向的婴儿喂养态度会影响母乳喂养的实施，导致母乳喂养率和持续时间的下降，不利于GDM母婴长期健康。故临床对GDM产妇进行母乳喂养宣教时除了知识的给予，还应及时评估产妇的婴儿喂养态度，对于不够积极的喂养态度有针对性地了解原因并给予帮助及时调整，同时应强调母乳喂养对母子健康具有长期保护，提升产妇母乳喂养积极性和持续性，促进母乳喂养行为的开始和坚持。
3.3 GDM产妇的GDM和母乳喂养知识及母乳喂养态度的影响因素
3.3.1 是否接受母乳喂养教育、学历及居住地 本研究结果显示，母乳喂养教育可以显著提高GDM产妇疾病与母乳喂养知识，表明科学、系统的母乳喂养专业教育干预是必要的。但不同人口学特征的GDM产妇母乳喂养知识和态度水平仍存在显著差异，例如学历低、居住地为农村是GDM产妇GDM和母乳喂养知识缺乏的危险因素，可能与其接受母乳喂养教育的次数不足、途径较局限、对内容的理解和接受程度较低有关，提示临床母乳喂养宣教中可根据产妇制定个性化的教育方案，对学历较低、来自农村的GDM产妇使用更通俗易懂的语言和更简单直接的形式进行详细宣教，并可采取回授法评估其对疾病与母乳喂养知识的掌握程度，确保母乳喂养宣教在不同特征的GDM产妇中取得一致的良好效果。
3.3.2 医疗费用支付方式及孕期主要照护者 母乳喂养态度方面，医疗支付方式为自费，孕期主要依靠自我照护或保姆、护工照护的GDM产妇母乳喂养态度更消极。姚琪等［13］的研究表明自费产妇的母婴健康素养较差。本研究结果同样表明自费GDM产妇的母乳喂养态度更消极，此类产妇可能由于收入相对较低、各种费用均需自付而没有能力或认为没有必要接受充足的母乳喂养干预有关，因此针对自费产妇应加强母乳喂养益处的普及，通过微信、自媒体等免费途径达到科普效果，扭转其消极的母乳喂养态度。此外，家庭支持是产妇开始和坚持母乳喂养的要素［5］，家属的行为和情感支持是母乳喂养成功的支柱，因此应鼓励家属积极参与母乳喂养宣教，提升家属的相关知识水平、树立正面的母乳喂养态度、强化提供家庭支持能力，使其在GDM产妇出院后持续给予母乳喂养的鼓励与引导，并督促GDM产妇继续采取严格自我管理和健康行为，促进母婴长期健康。
3.3.3 不良妊娠结局、母婴早接触早吸吮和母乳喂养自我效能 GDM产妇剖宫产率和巨大儿、新生儿低血糖、新生儿黄疸等易导致母婴分离的发生率较正常产妇更高、母乳喂养自我效能更低［14］。本研究结果显示，新生儿出生体重、是否进行母婴早接触早吸吮、婴儿出生后是否进入新生儿科治疗和母乳喂养自我效能的高低显著影响GDM产妇母乳喂养的知识及态度。剖宫产后伤口疼痛、活动受限、泌乳延迟可能导致产妇产生焦虑、抑郁等不良情绪［15］，影响母乳喂养自我效能。此外，未进行母婴早接触早吸吮会错过建立母乳喂养联结的重要时期，不良妊娠结局导致母婴分离可能加重产妇家属的照护负担、导致新生儿产生乳头错觉，增加产妇的心理压力和母婴依恋危机。因此，不良妊娠结局会导致产妇母乳喂养信念和信心的下降，不利于产妇在产后主动寻求母乳喂养支持和帮助、树立正向的母乳喂养态度，故产科和新生儿科护士在产妇、家属与新生儿之间的桥梁作用尤为重要。应确保没有医学禁忌证的GDM产妇产后立即进行母婴早接触早吸吮，根据不同的妊娠结局对产妇进行合理母乳喂养指导和帮助，对母婴分离的GDM产妇和家属给予充分的心理支持，及时告知新生儿状况、加强后续母乳喂养教育和支持，提高GDM产妇母乳喂养的知识水平和自我效能，保持积极正面的母乳喂养态度。
4 结论
本研究结果表明，GDM产妇的GDM和母乳喂养知识处于中等水平，对母乳喂养给GDM母子带来的益处感知不足，婴儿喂养态度不够积极，且影响因素较多，提示临床应加强针对GDM产妇的疾病和母乳喂养教育，密切评估GDM产妇的婴儿喂养态度，根据GDM产妇不同的人口学特征、社会支持情况和分娩经历等制定有针对性的母乳喂养宣教和干预方案，及时扭转错误认知和负面态度，以增强GDM产妇的母乳喂养自我效能，提高母乳喂养知识水平，保持正面的母乳喂养态度，积极主动地实施和坚持母乳喂养，促进母婴长期健康。本研究为单中心研究且样本数量较少，只能反映部分GDM产妇的GDM和母乳喂养知识与母乳喂养态度，后续将扩大样本量进行多中心研究，进一步提高研究结果的准确性和普遍性。