医院管理制度
医院管理制度15篇
在日新月异的现代社会中，各种制度频频出现，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。那么什么样的制度才是有效的呢？下面是小编为大家收集的医院管理制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的`旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
岗位职责：
1、严禁在院内从事危害社会和违法犯罪活动,违者移交公安机关处理。
2、严禁损坏院内消防,水电等公共设施,违者,限当日内修好,造成损失概由本人负责,并处以等额罚款。
3、严禁打架斗殴和辱骂他人,酗酒闹事,影响正常工作者,所造成的损失全部由当事人承担,并视情节轻重予以批评教育或罚款。
4、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博,播放淫秽录像等,一经发现,即严加查处。
5、注意防火防盗,严禁在院内堆放易燃易爆物品,严禁燃放烟花爆竹。
6、凡户口属外县市需在医院内暂住一月以上的外来人口,须到保卫科进行暂住登记。
7、严禁在院内任何场所大声喧哗起哄,扰乱公共秩序。
1、医院的收费由财务科、住院处、门诊挂号室、收费处等医院规定的`有关科室办理，其他科室一律不得自行收费。
2、医院各收费点的收费必须明码标价，遵守物价管理条例，不得任意多收或少收更不得漏收。违纪者，一经查出，当事人如多收则按多收金额10倍罚款退赔病人，少收或漏收则按少收或漏收金额10倍罚款上交医院。对随意更改项目者按少收或漏收处理。
3、收费人员要做到优质服务，严禁与病人争吵。收费项目必须准确，药费填在“药费”一栏，治疗费填在“治疗费”一栏，不得自行将其互换。如不按实际费用对应填写的，一经查出，将严肃处理。
4、当日收入的现金当日存送银行，除留少量定额的零钱外，不得私留现金，否则作挪用公款处理
5、收费收据打印要求大小写金额相符，有日期、姓名。
6、门诊和住院病人退费要求必须单据齐备、手续完整，否则可拒绝办理。
7、未经医院同意的科室，一律不得自行收取现金，否则按私设小金库处理，一经查出，属个人行为者，当事人按待岗处理。如属科室行为，科主任和护纸士长就地免职，同样按待岗处理。待岗期间只发基本工资。
按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，为切实落实文件精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，经院医疗质量委员会讨论，制定本规定：
一、医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第一类医疗技术临床应用由各科室根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需向市卫生局申报的医疗技术。第二类医疗技术目录由省卫生厅制定并公布，各相关科室及时组织申报。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
1、涉及重大伦理问题；
2、高风险；
3、安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证；
4、需要使用稀缺资源；
5、卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术。
卫生部负责制定公布第三类医疗技术目录；省卫生厅负责制定公布第二类医疗技术目录并报卫生部备案；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
医院学术委员会负责第三类医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前均需报医务科，医务科进行组织并报卫生局进行第三方医疗技术临床应用能力技术审核。科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向医务科书面汇报临床应用情况，包括诊疗病例数、适应征掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，医务科建立医疗技术档案，定期对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，医务科定期向卫生局报告。
二、各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：
1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
5、该项医疗技术存在伦理缺陷；
6、该项医疗技术临床应用效果不确切；
7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。
三、各临床科室在出现下列情形之一的'，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：
1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；
3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；
4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。
2>清洁剂应保持清洁、干燥。
3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
2、一次性使用无菌医用器具的管理
①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。
③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。
④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。
⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
3、抗菌药物应用的管理
①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。
②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。
③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。
④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。
⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：
1>、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。
2>、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。
3>、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。
4>、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。
5>、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。
⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。
⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。
实行计划生育是我国的一项基本国策，按照市委、市政府及计划生育部门的有关要求，为进一步加强我院计划生育管理工作，结合我院实际情况，特作如下规定:
一、晚婚晚育
1、女满23周岁，男满25周岁登记结婚为晚婚。双方均属于晚婚者，按国家规定的休婚假18天，婚假3天内不扣工资及绩效，3天以上按实际休假天数扣绩效工资。
2、已婚职工女满24周岁，男满26周岁生育第一胎者为晚育，符合晚育条件的职工应将结婚证、户口簿原件交到医院办公室计划生育管理人员查验，并留复印件留存方可办理《生殖保健服务证》。
3、晚育者除国家规定的产假90天外，还增加产假30天，并给予男方护理假10天。难产、双生另增15天，产假期间工资照发，按实际休假天数扣绩效工资。
4、有不满一周岁婴儿的女职工，单位在规定劳动时间内给予其两次哺乳(含人工喂养)时间，每次30分钟。
二、一对夫妻生育一个子女
国家工作人员、事业单位和各类企业职工接受节育手术的，凭计划生育技术服务机构或者从事计划生育技术服务的医疗、保健机构的证明，可按下列规定休假，假期工资、奖金照发，福利待遇不变:
1、放置宫内节育器的，休假3日，7日内不安排重体力劳动;
2、取宫内节育器的，休假1日;
3、结扎输精管的，休假7日;
4、结扎输卵管的，休假21日;
5、怀孕不满3个月施行计划生育补救措施的，休假25日;怀孕3个月以上施行计划生育补救措施的，休假42日;
6、生育一个子女后不再生育，经夫妻双方申请，可发给《独生子女光荣证》，凭证享受奖励和优待;
7、自领证之月起，每月发给儿童保健费(独生子女费)8元，发至其独生子女满14周岁止。夫妻双方均有工作单位的，儿童保健费由双方单位各发50%。
8、根据赣市五院【20xx】29号文规定并结合医保政策，在本院工作满一年的女职工生育计划内一孩，可享受生育补贴。补贴标准及申报程序按文件执行。
三、生育第二胎
有下列情况之一的，由夫妻双方申请，经区县以上计划生育委员会批准，照顾再生育一个子女:
1、双方均为独生子女，只生育一个子女的;
2、双方均为少数民族，只生育一个子女的';
3、再婚夫妻，一方未生育过，另一方只生育一个子女的;
4、婚后不育，夫妻双方均满30周岁，依法收养一个子女的;
5、第-个子女为残疾儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的;
6、二等乙级以上的残疾军人，五级以上的因公(工)致残人员，只生育一个子女的。
四、优生和节育措施
1、经指定的区、县级以上的医疗机构确诊，夫妻一方患有医学认为不应当生育的疾病，禁止生育，已怀孕的，必须终止妊娠，引产休假1个月。
2、在确定怀孕3个月内办理《生殖保健服务证》，即由双方单位及所在社居委、街道办事处签署意见后方可办理。未办证的育龄夫妻，应当采取可靠的避孕节育措施，禁止计划外生育，计划生育等有关部门应提供安全、有效的避孕药具。
3、已婚育龄女职工，应采取长效节育措施，要求一胎上环，给予假期3天。带环怀孕、产后因避孕失败，首次人流，休假7天，按公假处理，费用报销。第二次人流作病假处理，手术费及药费自理(均凭医院诊断书办理)。
4、生育一胎后42天放环，超过42天不宜放环的要有市计划生育服务站出具的暂不宜或不宜放环证明，并采取适宜的避孕措施。
5、本院49周岁以下已婚育龄妇女(包括本院职工子女无单位、配偶也无工作单位、户口在本院)，每年进行一次环孕检，必须按规定时间孕检并将孕检证明交院办公室(计生办)保存备查。
五、对调入人员的规定
调人我院的已婚男、女育龄职工，其中已生育一孩并已领取独生子女光荣证的同志必须携带计划生育奖惩决定及其执行情况等证明，到院办公室(计生办)备案。
六、对请长假人员的规定
对请长假、停薪留职的女职工在办理手续前需做一次环孕检、落实一项长效节育措施、签订一份计划生育管理合同。请长假、停薪留职的男职工需签订计划生育管理合同。
七、对单位出租房、店面人员的规定
总务科负责管理承租店面人员的计划生育管理工作，按要求督促已婚育龄妇女参加环孕检，签订计划生育合同。
八、对辞职职工的规定
办理辞职手续时，一并到医院办公室(计生办)办理计划生育关系转移手续。
血液净化室消毒隔离制度
1.对血液透析机定期消毒，严格监测;一次性透析器不得重复使用。
2.工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离。加强个人防护。
3.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4.应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5.传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急症病人应专机透析。
6.加强透析液制备输入过程的质量监测。
7.对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8.每月必须对入、出透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。
口腔科消毒隔离制度
1.诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁，消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
2.进入病人的口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
3.对每位病人操作前后，必须洗手或手消毒，操作时必须带口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
4.凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌，常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
5.凡接触病人体液、血液的.修复、正畸模形等物品，送技工室操作前必须消毒。
6.用后的敷料等感染性废物应及时清理、密闭、焚烧。
内窥镜室消毒隔离制度
1.内窥镜室诊查区、洗涤消毒区、清洁区划分明确，保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
2.不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
3.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
4.内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求、保障病人安全。
5.进入人体无菌组织或器官的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌;消化道内窥镜、阴道镜等必须消毒;活检钳应灭菌处理。
6.用后的内窥镜及附件应立即用流动水清洗，再用多酶洗剂刷洗，清水冲洗清除管道中的残留组织，沥干水分后再进行消毒。
7.浸泡内窥镜的消毒液选择应符合要求，浸泡完全，时间符合要求。
8.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：
（一）感染管理的组织机构
1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。
2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。
3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。
4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。
（二）各级感染管理组织职责
科室院内感染管理监控员职责
①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的`指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。
②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。
③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。
一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）
1.感控分级管理制度
2.感控监测及报告管理制度
3.感控标准预防措施执行管理制度
4.感控风险评估制度
5.多重耐药菌感染预防与控制制度
6.侵入性器械/操作相关感染防控制度
7.感控培训教育制度
8.医院感染暴发报告及处置制度
9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
10.传染病相关感染预防与控制制度
二、医院消毒隔离制度
三、医院感染暴发应急处理预案及流程
1.医院感染暴发应急处理预案
2.医院感染暴发应急处理流程
四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程
1.医务人员职业暴露应急处理预案
2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程
3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程
4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程
5.HIV暴露处理方法与报告流程
五、医疗废物清运交接登记制度
1.医疗废物清运交接登记制度
2.医疗废物暂时存放管理制度
六、传染病报告制度
1.传染病报告管理制度
2.传染病网络直报管理制度
3.传染病报告登记制度
4.传染病报告自检自查制度
5.艾滋病报告管理制度
6.结核病报告、转诊制度
七、慢性病报告管理制度
一、药剂科负责全院所有中药饮片的采购和供应。采购中药饮片应由药库保管员每月根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，经主管中药饮片工作的负责人审核后，由采购员严格按采购计划采购。
二、坚持公开、公平、公正的原则，依照药品监督管理部门有关规定从合法的`供应单位购进中药饮片，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。
三、采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。
四、医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。
五、药剂科应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。
为了加强对会计档案的科学管理，健全会计档案工作制度，根据中华人民共和国财政部、国家档案局颁发的《会计档案管理办法》的规定，结合本单位的实际情况，特制定本办法：
一、会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计专业材料，它是记录和反映经济业务活动的重要史料的证据。
因此必须加强对会计档案的管理，建立和健全会计档案的立卷归档、保管、调阅和销毁等管理制度，切实把会计档案管好。
二、本单位每年形成的会计档案，应由财会部门按照归档要求，负责整理立卷及装订成册。
当年会计档案，在会计年度终了后，可暂由财会部门保管一年，第二年上半年应由财会部门编造清册移交档案室保管。
三、归档范围：
1、会计报表2、会计帐簿3会计凭证
实行会计电算化，年末必须将本年帐套数据软盘备份，每份数据均要备份二份，异地保管在指定的保管柜内。
四、整理方法：
1、分类：一般按年度形成分类，即首先按会计年度分开，然后按“类别名称”将会计档案分为报表、帐簿、凭证三大类。
帐薄：一般是一本为一卷（册），即一个保管单位。活页帐应抽出空白页，再按会计科目顺序装订成册，并加具帐簿封面。
凭证：按会计凭证的材料形成时间为顺序，连同所附的原始凭证，按日、旬、月的先后整理装订成册，年内连续编号共几册，并填写封面和备注。每册厚度要适中，装订线处要封角并由立卷人、会计主管人员签名或盖章，履行签封手续，以示负责。
报表：按年报、季报、月报、旬报等分别组成保管单位，可按文书立卷要求进行，卷内目录一般填到月或季表类型。
2、组卷：
会计凭证中工资清单签名的一页，应按月、按年归入到当年度的文书档案中去，属长期保管。
3、卷内排列：一般应按会计材料形成时间顺序排列，报表卷内文字材料（如决算说明等）在前，表格在后。
4、编页号：只编有效页号，一页一号，活页空帐页要抽出。
5、装订：应拆除所有金属物，对已损坏的会计材料要进行裱糊，缺少装订线的要加边。
6、拟写案卷题名（标题）：一般应由责任者（即作者）、时间（针对年月）、内容和名称四部分组成。
7、案卷排列与编卷号：应先分报表、帐簿、凭证三大类，再按每类的不同保管期限顺序由长到短排列，一年度一个流水案卷号。
8、编制案卷目录：历年案卷目录分报表、帐簿、凭证装订成三本。
9、归档时间：当年的会计档案、在会计年度终了后，可暂由本单位财会部门保管一年，以方便利用。期满后，原则上应按期将会计档案移交给档案室保管。移交时，财会部门应编制会计档案移交清册（案卷目录）一式两份，交接双方应签字，一份由会计部门留存，一份随会计档案移交。若档案库房限制不能全部接收时，可暂留财会部门保留，但会计部门需编制会计档案案卷目录送档案室存档。
五、保管期限：
1、会计报表：
年报为永久；月报表和季报表为五年。
2、会计帐簿：总帐十五年；现金日记帐二十五年；银行日记帐二十五年；明细帐和辅助帐均为十五年。
3、会计凭证：十五年。
六、会计档案的保管和利用：
1、会计档案实行集中统一管理的原则。
2、对会计档案必须进行科学管理，做到妥善保管。存放有序，查找方便。同时严格执行安全和保密制度，不得随意堆放，严防毁损、散失和泄密。
3、会计档案应为本单位积极提供利用，也可以为上级单位提供利用。调阅时，要严格办理手续。本单位人员调阅，要经会计主管人员同意；外单位人员借阅，要有调阅单位的正式介绍信，并注明调阅会计档案的内容，经单位领导人和会计主管人员批准后，办理调阅手续。在调阅过程中，只能调阅与调阅内容有关的`资料，不能调阅与调阅内容无关的资料。原则上档案原件不得借出，也不得拆散原卷（宗）册。外单位调阅会计档案，要抄录和复制的由会计主管人员签署意见，经本单位领导批准。如有特殊需要，经本单位负责人批准后，提供查阅或者复制，并办理登记手续。各单位应当建立会计档案查阅、复制登记制度，为会计档案的利用提供依据。
七、会计档案的鉴定与销毁：
会计档案保管期满需要销毁，（除未了结的债权债务的原始凭证、涉及房地产权的转让契约外），由档案室提出销毁意见，会同财会部门共同鉴定，严格审查、编造销毁清册，按不同情况分别报请主管领导或上级主管部门批准后销毁，销毁时应派人监销。销毁后，经销人、监销人、批准人均应销毁清册上签名盖章
一、监控组织
（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的.缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法
（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；
（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；
(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；
超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
1、药库应具备有冷藏、心冻、防潮、避光、防火、防虫、防鼠等适宜的仓储条件，以保证药品质量。
2、药库必须建立药品验收登记制度，按照难收项目逐一验收，并按照要求认真填写记录。验收登记本要妥善保管，不得丢失，以防备查。
3、药库应按照药品剂型、分类和性质，分别保管储存。在仓库和冷藏柜内分别放置干湿温度计，并观察记录每天的温度、温度，以保证药品良好的.储存条件。
4、特殊药品的管理应专人、专帐、专柜管理。
5、药品出入库时要先办理出入库手续和微机出入帐，先后放、验收药品，做到发近存远，不合格药品不得入库。
6、药库每月要清点盘存，做到帐物相符。各种单据要书写清晰，妥善保管，不得丢失。
7、药库不得私自外借药品，临床科室如急需使用，必须履行借用手续。
8、药库人员工作调动，必须办理交接手续。
9、下班前要关好水电门窗，严禁烟火和无关人员入内，及时消除不安全因素。
一、节电管理制度
1、为加强节电工作，提高电能利用效率，发挥公共机构在全社会节能减排中的表率作用，根据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》、《国务院办公厅关于深入开展全民节能行动的通知》（国办发〔20xx〕106号）等有关规定，制定本制度。
2、加强节电宣传。科室要加强对节约用电知识的宣传和教育，普及节约用电科学知识，提高节约资源重要性的认识，增强节电责任心。
3、在办公区域显著位置张贴节电标识，设置温馨提示，公布维修电话。
4、工作人员都应履行节约用电义务。科室要加强节约用电巡视检查，对发现浪费电力资源的行为，应及时制止，未及时整改的，采取相应措施予以处理并通报批评。
5、照明用电管理。办公区道路用灯每晚定时开关，严格控制建筑物外部泛光照明以及装饰照明。除重大节假日外，不得开启装饰灯、景观照明灯。杜绝白昼灯、长明灯。自然采光条件较好的办公区域，白天要充分利用自然光，不开灯或少开灯；在保证监控设备正常运转下，夜间尽量减少照明灯数量。
6、空调用电管理。严格执行国家有关空调室内温度控制设置标准，夏季不低于26摄氏度，冬季不高于20摄氏度。空调运行期间应关闭门窗。坚持每天少开1小时空调，办公室无人超过半小时要关闭空调。下班前半小时提前关闭空调。
7、办公设备用电管理。建立办公设施设备下班后断电制度。长时间不使用的设备要及时关闭，减少待机能耗。加快淘汰高能耗办公设备，新购买的办公设备必须达到规定的能效标准。节假日和非工作时间关闭电脑等用电设备。
8、加强监督检查，开展评比活动。我院节能办公室结合绩效考核，对在节电工作中成绩显著的单位予以表彰，对用电超支的科室通报批评。
9、本制度自20xx年10月1日起施行
二、节水管理制度
1、为加强节水工作，提高水资源利用效率，发挥公共机构在全社会节能减排中的表率作用，根据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》、《国务院办公厅关于深入开展全民节能行动的通知》（国办发〔20xx〕106号）等有关规定，制定本制度。
2、加强节水宣传。科室要加强对节约用水知识的宣传和教育，普及节约用水科学知识，提高节约水资源重要性的认识，增强节水责任心。
3、在办公区域显著位置张贴节水标识，设置温馨提示，公布维修电话。
4、工作人员都应履行节约用水义务。科室要加强节约用水巡视检查，对发现浪费水资源的行为，应及时制止，未及时整改的，采取相应措施予以处理并通报批评。
5、注重办公区用水节约。加强用水设备的日常维护管理，严禁跑冒滴漏，避免“长流水”。大力推广使用感应式、延时式节水龙头和器具。
6、注重绿化用水节约。单位内部绿地用水尽量使用雨水或再生水，采用喷灌、微灌、滴灌等节水灌溉方式。
7、加强食堂用水管理。蓄水池应加盖、加锁，定期清洗、消毒，防止污染，减少浪费。
8、加强用水设施检修。加强供水设施的日常检修和巡查，重点检查管网和预埋管道，发现问题及时检修。
9、加强节水宣传。充分利用每年公共机构“能源紧缺体验日”和“世界无水日”等活动，开展形式多样的节约用水宣传教育，提高节约水资源重要性的认识，增强节水责任心。
10、加强监督检查，开展评比活动。我院节能办公室结合绩效考核，对在节水工作中成绩显著的单位予以表彰，对用水超支的科室通报批评。
11、本制度自20xx年10月1日起施行
三、节气管理制度
1、为加强公共机构节气工作，发挥公共机构在全社会节能减排中的表率作用，根据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》、《国务院办公厅关于深入开展全民节能行动的通知》（国办发〔20xx〕106号）等有关规定，制定本制度。
2、加强节气宣传。科室要加强对节约用气知识的宣传和教育，运用各种形式开展节约燃气宣传教育，引导广大干部职工在日常工作生活中科学使用燃气，自觉节约燃气。
3、在办公区域显著位置张贴节气标识，设置温馨提示，公布维修电话。
4、工作人员都应履行节约用气义务。科室要加强节约用气巡视检查，对发现浪费气资源的行为，应及时制止，未及时整改的，采取相应措施予以处理并通报批评。
5、严格操作规程，杜绝空火燃烧，实现燃气燃烧热量利用效率最大化。
6、推进燃气设备的更新改造，采用高效节能环保型燃烧器具。
7、加强监督检查，开展评比活动。我院节能办公室结合绩效考核，对在节气工作中成绩显著的单位予以表彰，对用气超支的科室通报批评。
8、本制度自20xx年10月1日起施行
四、公务车辆节油管理制度
1、为加强公共机构车辆节油管理工作，发挥公共机构在全社会节能减排中的表率作用，根据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》、《国务院办公厅关于深入开展全民节能行动的通知》（国办发〔20xx〕106号）等有关规定，制定本制度
2、加强节气宣传。科室要加强对节约用气知识的宣传和教育，运用各种形式开展节约燃气宣传教育，引导广大干部职工在日常工作生活中科学使用燃气，自觉节约燃气。
3、在办公区域显著位置张贴节气标识，设置温馨提示，公布维修电话。
4、工作人员都应履行节约用气义务。科室要加强节约用气巡视检查，对发现浪费气资源的行为，应及时制止，未及时整改的，采取相应措施予以处理并通报批评。
5、加强公务车辆油耗登计统计管理，建立统一台账。统计台账登记要全面、准确、及时，数据要与实际发生的原始凭证相符，不得造假虚填。设置车辆行驶登记表，使用前应核对车辆里程表与登记表是否相符，使用后应记录行驶里程、时间、地点等。建立公务车辆单车月行驶公里、百公里油耗、维修费用及用油情况台账，每月定期张榜公布。
6、加强油耗统计分析。落实人员负责季度及年度车辆油耗统计汇总、分析报告工作，并在规定时间内报送统计分析报告。
7、公务车辆严格实行定点加油制度，认真落实“一车一卡”定点定车加油规定。
8、严格执行国家有关汽车报废标准规定。对油耗高、车况差、尾气排放不达标的车辆予以淘汰，对达到报废标准的车辆及时报废。
9、加快节能与新能源车辆及节能设备的推广使用。公务用车应优先选购排气量小、节能、环保、清洁能源的`车辆。
10、实行集中统一管理、统一调度。严格执行车辆统一派遣规定，提高使用效率。能合车同行的，不分乘多辆车；能用小轿车的，不用旅行车；严格控制长途用车，能乘坐公共交通工具的，不派公务车辆。节假日除特殊公务活动使用的车辆外，其余公务车辆应集中封存。严禁公车私用、公油私加，坚决堵塞管理漏洞。对违反规定的要认真进行查处，情节严重的要依法依纪查处。
11、教育、督促驾驶人员严格遵守操作规程，正确判断和处理汽车行驶过程中发生的各种情况，倡导经济车速，严禁超速行驶，在确保行车安全的情况下，最大程度降低油耗。公务车辆要避免长时间搭载不必要的重物，不超载行驶。尽量减少公务车辆空调使用量，正确使用节能模式，降低油耗。公务人员在离车参加公务活动时，驾驶人员应将车辆熄火待命，避免停车开启空调等待。
12、定期维修保养车辆。及时更换空气滤芯、汽油滤芯、润滑油，定期清除燃烧室积炭，保持轮胎气压正常，车辆良好技术状况。
13、定期开展车辆节油知识讲座，开展车辆维护保养、节油驾驶等业务技能培训，不断提高驾驶人员职业道德、业务知识水平和驾驶技能。
14、运用各种形式开展节约用油宣传教育，提高节约资源重要性的认识，增强节油自觉性。
15、认真落实国务院办公厅每周少开一天车的规定。每年公共机构“能源紧缺体验日”和“世界无车日”，除特殊公务车及重要公务活动外，公共机构工作人员应停用公务车，倡导停用私家车，选择公交车、自行车、步行等绿色出行方式。
16、加强监督检查，开展评比活动。我院节能办公室结合绩效考核，对车辆节油情况进行监督检查，确保年度车辆节油目标完成。对在节油工作中成绩显著的单位、个人予以表彰，对车辆油耗严重超标、运行费用严重超支的单位、个人通报批评。
17、本制度自20xx年10月1日起施行
五、办公用品节支管理制度
1、为加强公共机构办公用品管理，根据《中华人民共和国节约能源法》、《公共机构节能条例》、《国务院办公厅关于深入开展全民节能行动的通知》（国办发〔20xx〕106号）等有关规定，制定本制度。
2、加强节气宣传。科室要加强对节约用气知识的宣传和教育，运用各种形式开展节约燃气宣传教育，引导广大干部职工在日常工作生活中科学使用燃气，自觉节约燃气。
3、在办公区域显著位置张贴节气标识，设置温馨提示，公布维修电话。
4、工作人员都应履行节约用气义务。科室要加强节约用气巡视检查，对发现浪费气资源的行为，应及时制止，未及时整改的，采取相应措施予以处理并通报批评。
5、严格采购审批制度。随用随买的个别零散性采购的办公用品，按级申报，逐级审批。
6、增强办公用品采购透明度。采购前做好市场调查，充分掌握欲购物品的性能、价格及附加优惠条件，货比三家，货真价实，物美价廉。
7、定期进行办公用品库房盘点，确保账物相符。做好库存办公用品的防火、防盗、防爆、防潮、防锈、防蛀等工作。阶段性使用和暂时闲置的物品要妥善保管，随时待用。
8、办公用品管理部门及人员应恪尽职守，坚持原则，照章办事，严格控制办公用品的领取数量和次数。对于消耗品，可根据历史记录和经验法则设定领取基准。明显超出常规的申领，领取人应作出解释，否则保管员有权拒付。
9、推行无纸化办公，推广再生纸使用，提倡办公耗材再利用。
10、禁止将办公用品随意丢弃废置。开展办公垃圾分类处理，建立废旧灯管、电子产品和办公设备的回收处理机制。
11、办公用品由后勤服务保管员专人负责保管。办公用品的保管与采购人员应由2人以上分别担任，各负其责，不得一人双兼。
12、使用办公用品要牢固树立节约光荣、浪费可耻的思想，在日常工作中，处处精打细算，提倡节省每一张纸、每一颗钉、每一滴墨、每一分钱，努力降低办公成本。
13、办公用品应为办公所用，不得据为己有，挪作私用；不得用办公设备干私活，谋私利；不许将办公用品随意丢弃废置。
14、精心使用办公设备，认真遵守操作规程，及时关闭电源，定期维护保养，最大限度的延长办公设备、用品使用寿命。
15、办公用品使用要物有所值，物尽其用，不要大材小用，贵材贱用。复印纸应用于复印，不得用做草纸、包装纸；大头针、曲别针等反复使用；纸张可双面利用，充分发挥各种办公用品的最大使用效率。
16、印制文件材料要有科学性和计划性。要根据文件材料印制要求及数量选择合适的印制方式，既要方便快捷，又要使成本最低，并力求使印制数与需用数基本相符，略有余富，避免不必要的浪费。
18、对于高档耐用办公用品，科室间应尽量协调相互借用，一般不得重复购置。使用中办公设备出现故障，由原采购人员负责协调和联系退换、保修、维修、配件事宜；故意造成设备损坏的，直接责任人应赔偿。
19、加强监督检查，开展评比活动。我院节能办公室结合绩效考核，对办公用品节支情况进行监督检查，对工作中成绩显著的单位、个人予以表彰，对办公用品严重超标、运行费用严重超支的单位、个人通报批评。
20、本制度自20xx年10月1日起施行
一、目的
为营造整洁、舒适的办公环境，塑造良好的企业形象，规范办公环境卫生及安全管理流程，特制定本规定。
二、适用范围
本规定适用于医院所有办公区域的环境卫生及安全管理，包括行政楼各办公室，综合大楼医生、护士办公室、休息室、仓库，员工食堂，小车班值班室及车辆等。
三、办公区域的维护
1、办公期间员工在办公室内时必须将办公室门敞开办公（开空调时也要留有缝隙，不得将门紧闭）。
2、保持地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。
3、保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。
4、保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹；保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。
5、保持办公桌面物品整齐、整洁无杂物，不摆放与工作无关的个人物品。
6、特殊岗位的人员（如仓库管理员）应保证自己工作管辖区域（例如仓库）内货物摆放有序、无废弃物等。
7、办公室内需摆放文件柜、办公桌、电脑等办公设施的，应规范、合理、整齐并随时保持清洁。
8、使用文件柜、保险柜等的员工，应保持文件柜、保险柜的外观干净；内部文件资料摆放整齐；顶部不摆放旧资料、旧文件、旧物品等杂物，保持整体美观。
9、严禁使用电磁炉等大功率非医用电器，使用取暖器、微波炉时必须有人值守；严禁使用酒精炉等明火用具。
10、除指定的露天吸烟区外，其他所有区域禁止吸烟，办公室、车辆内不得有烟味，违者每次罚款100元。
11、下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切断后方可离开。
四、食堂安全卫生维护
1、严禁采购腐烂变质食物，严格按食品安全有关法律法规执行。
2、操作间严禁非食堂工作人员进入，避免投毒情况发生。
3、食堂餐桌、地面，饭后必须及时进行清扫，保持餐桌、餐椅的.干净整齐；操作间内排烟罩、灶台、操作台等要勤清洗，保持干净、整洁；每星期必须对餐厅及厨房大清洗一次。
4、厨房员工在上班时间，必须穿工作服、戴工作帽；不准带戒指、手表和其他装饰物，不准留长指甲和涂指甲油；做到“四勤”：勤洗头、勤洗澡、勤洗工作服、勤理发；女员工不准浓妆艳抹和披头散发，男员工不准留长发和胡须。
5、食堂内严禁吸烟、吐痰，不得在操作间内高声喧哗，养成良好的卫生习惯，勤洗手，分发食物时戴一次性口罩和一次性手套。
6、厨房各种用品、用具，使用后必须及时清洗干净并消毒；库房保持通风、整洁、干燥、明亮。
7、下班后先检查炉灶是否熄灭，供油管阀门是否关闭；关好水龙头，切断电源，锁好门窗后方可离开。
五、车辆安全及卫生维护
1、驾驶员值班和出车期间不准喝酒和酒后驾车，违者扣罚500元，造成后果全部责任由其承担。
2、驾驶员必须坚守工作岗位，凡未经批准擅自驾车外出每次扣300元，连续或一年内私自用车叁次者，作除名处理，后果自负。夜间用车须登记签名，次日交班时报院办备案。
3、驾驶员应根据有关规定及时搞好车辆的清洁、维护、保养，发现故障及时排除，或根据车况定期到指定修理厂对车辆进行修理，严格杜绝一切安全隐患。
六、监督与奖惩
1、医院安全卫生检查小组不定期对办公环境卫生及安全进行检查，对发现的问题，第一次劝导责任人进行及时整改，第二次要求责令整改并通报批评，第三次对责任人给予经济处罚。
2、全院员工必须以身作则，接受所有同事及患者的监督，发现有违规定的行为，可向院办反映与投诉。
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