论研究者发起临床研究的伦理自律
1、研究者发起的临床研究现存的主要问题
在我国《药物临床试验质量管理规范》（GCP，2003）的有效执行与管理下，药企发起的新药临床试验一般能较好地遵循相应的伦理规范及标准操作规程(SOP)开展临床试验，然而对医务研究者发起的临床研究在开展伦理审查时，往往因为伦理意识不足、对审査效用认识局限、审查机制和监管滞后等因素，使机构伦理委员会在发挥职能时，运作流于形式。这导致研究者发起的临床研究容易出现各类违规行为，例如招募时过分诱导、告知不充分导致受试者误解、未获伦理审批自行扩大药物适应证开展研究、对受试者保护预案缺失、试验开展过程不能严格遵循研究方案、混淆临床研究与常规诊疗、发生相关损害未予补偿等；一些机构伦理委员会基于本位主义，为了医院的科研论文数量或学科排名，协助提供未遵照相关伦理规范要求而申请伦理审查的成果或论文证明，沦为“橡皮图章”；也存在有的以开展临床试验为由，变相进行的医疗产品营销。这些问题都会直接影响到参与该类研究的受试者的权益与安全。虽然有相关的伦理规范与机构伦理委员会的监督，但研究者是临床试验的实际操作者、受试者的直接接触者，其伦理意识与受试者保护密切相关。故而还需要良好地引导研究者自发自愿地恪守伦理要求与严格自律，使这种伦理自律的职业精神成为对基于规范体系开展伦理审查进行监督与管理的重要而有益的补充，在临床研究中保护受试者的安康和权益，使医学科学研究真正造福人类。
2、基于对受试者保护的伦理自律
开展临床研究时，研究者常常也是患者的主治医生。赫尔辛基宣言（2013）第四条要求医生的职责是促进健康和维护患者，包括那些参加医学研究人们的健康和权益。保护受试者利益是开展临床研究时最重要的一条伦理原则。自律，则要求研究者遵循伦理规范并以保护受试者为己任进行自我约束。
2.1 权利的自我约束
《执业医师法》赋予了医务研究者开展人体试验的权利。研究者发起临床研究时对自我权利的约束，首先表现在自我要求严谨地对待研究的科学设计与实施。研究者开展临床研究的设计前，应充分准备，了解相关科学文献，获取足够的实验和适宜的动物研究信息，遵循普遍接受的科学原则完成试验设计。科学上不可靠的研究必然也是不符合伦理的，因为它使受试者暴露在风险面前而并无可能的利益。研究者拥有开展临床研究的权利并不意味着他们可以为所欲为，应自觉使临床研究设计具有社会价值，要能使患者受益或促进医学进步。
其次，选择招募对象时对权利的自我约束。这种自我约束体现在自觉通过公平分配研究负担和利益的方式选择研究受试者人群（这也是《涉及人的生物医学研究国际伦理规范》第十二条所要求的）。在招募时不贪图便利，切实落实知情同意，例如严重疾病或疾病终末期患者通常会依赖医生/研究者的医疗，特别是研究方案中包含治疗部分的情况下，主治医生作为研究者招募受试者时，患者可能会担心如果拒绝将会遭遇主治医生的不公正对待，而被迫接受并表示同意参与该项试验。对于这种可能产生不正当影响的情况，主管医生应主动约束自我权利，自觉回避，由一个具备资格且独立于这种医患关系之外的合适人选来负责招募，并获得患者的知情同意。从而确保受试者自愿参与而未受到不正当的影响或强迫，这是研究者的自我伦理修养在临床研究中的践行。
第三，《执业医师法》也赋予医务研究者有要求个人正当利益的权利，但这种权利的赋予更要求研究者树立正确的权利观。在开展人体试验时需要具备良好的自我约束力，不该以不当的方式、不适时宜地追求个人利益，而忽略“应始终把维护受试者（病人）的身心健康的权利放在首位，积极避免利益冲突对研究影响”的义务。这种利益冲突包括经济利益外，还包括研究者的时间和精力、承担的其他角色和任务等可能影响研究公正、负责地开展的因素。例如，主要研究者担任药企的科技顾问，并有密切往来，利益冲突导致研究者可能会在试验设计中采取各种策略来获得有利于该公司产品的试验结果与数据，如研究者在选择受试者时使用了一点“技巧”，尽量多的选择康复条件好的受试者加人试验组，以便提高试验药物的有效性，降低试验药物的副作用和不良反应。或者违背试验方案，有意造成阳性对照药使用剂量不足，也会显得试验药物更有效。对权利的自我约束要求研究者在纷扰的外部因素下既要自愿确保受试者的健康和权益，又要自觉维护研究结果的真实可靠。
2.2 良心的自我调节
良心可视为研究者在履行保护受试者义务过程中所形成的一种自我道德意识，是对自身行为是否符合临床研究相关伦理规范的自我认识和评价，它的实质是自律，是自我选择、自我监督、自我调节、自我评价的自律过程。在良心的引导下，首先支配的是研究者对临床试验开展的动机选择。该动机是以医学为目的，保护健康，促进预防、诊断和治疗疾病。其次，在临床研究开展的过程中，医学良心对研究者可能产生的不良情感和欲念具有监督作用，及时发现问题，避免不良行为的发生。第三，医学良心在临床研究开展后具有评价作用。
如果临床研究的结果能给患者和社会带来利益，促进医学进步与发展，就会有一种满足和欣慰感；如果研究结果违背了社会利益或给患者带来不幸和痛苦，会感到惭愧和内疚，会要求自己亡羊补牢，或者下不为例。临床试验中的医学良心具体还可以体现在：
其一，充分告知的自我选择。
研究者开展涉及人的医学研究前，必须先取得受试者的知情同意，以受试者能够理解的语言或交流方式提供有关研究的信息让受试者充分知情，包括研究目的、方法、资金来源、任何可能的利益冲突、研究人员的机构隶属关系、研究预期的获益和潜在的风险、研究可能造成的不适,试验结束后的条款以及任何其他相关方面的信息。并给予受试者足够的时间和机会 询问更详细的情况，尊重潜在受试者可能的拒绝。充分告知的自我选择，体现为在医学良心的引导下避免流于形式的“三秒签字”获得的知情同意。
其二，受试者的医疗和保护。
开展临床研究时研究者（医生）的首要职责是维护受试者的健康和权益，给予医疗保障，并确保因参与研究受到与研究相关伤害的受试者能得到适当的补偿和治疗。避免“自我宽慰”，借口因科研经费有限，或担心一旦有受试者要求补偿或赔偿，项目可能难以顺利进行而根本没有主动提及对受试者的补偿和赔偿问题。在医学良心自我监督、自我调节下，主动担责，对于开展风险大的研究，为研究购买保险,增大对受试者补偿或赔偿的保障。若确实无力承担可能的后果时，主动放弃或暂缓开展临床试验。
2.3 审慎的自我负责
审慎是研究者最重要的自律品质，是研究者在开展临床研究的过程中，对研究方案的每个细节都做出周密、严谨、慎重、准确的考量。它体现对受试者高度负责的精神和严谨的科学作风。只有审慎，才能确保受试者的身心健康和生命安全，避免因疏忽大意造成的本可避免的不良事件；只有审慎，才能对研究的相关风险进行充分评估，并满意地控制风险；只有审慎，才能在试验开展乃至对结果数据统计分析等一切环节高度负责和慎重、敏锐地做出安全性、有效性的试验结果分析。具体体现在：
2.3.1 充分评估试验风险。
临床研究中存在相应风险，有时可造成患者/受试者直接的身心健康损害甚至威胁生命安全。赫尔辛基宣言(2013)第18条强调除非研究者相信已对研究的相关风险进行了充分的评估，并能满意地控制风险，否则不可以开展该涉及人体受试者的研究。鼓励研究者自发自觉地在研究方案中通过风险最小化的措施，尽可能控制风险。
2.3.2 审慎对待受试者的隐私和保密。
开展临床研究时，研究者有责任，并应采取一切措施保护好受试者的隐私和个人信息。如，开展临床试验在与受试者及其亲属交流时，对于HIV等敏感疾病的检査和临床试验，必须审慎地注意场所和在场人员的环境，防止因隐私泄露而对患者造成侵害。避免研究者因缺乏保密意识导致的个人隐私被泄露,如随意存放病例资料，随意将受试者个人信息交给第三方等，从而给受试者带来不必要的影响，甚至是严重的身心伤害。
2.3.3 审慎地选择弱势群体作为研究对象
弱势群体通常包括儿童、精神障碍等不能实施知情同意的人，邀请他们参与临床研究需要审慎考量并有充分的理由：唯有研究是针对该弱势人群的健康需要且是此人群或社区优先关注的问题，并且这个研究在非弱势群体人群中无法开展的情况下，方能认为这项研究是正当的。绝不为了研究的便利，把没有知情同意能力的受试者（弱势群体）纳入到一个无法给他们带来收益的研究中。
3、自觉恪守相关伦理规范，接受第三方监督
强调研究者的伦理自律并不意味着不要伦理规范和伦理委员会的监督与管理，应有机统一、相辅相成。我国对研究者发起的临床研究的伦理管理，可参照《赫尔辛基宣言》（2013）、《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》（2014）及《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016）等相关伦理规范执行。总体目的是要尊重和保护人类受试者的合法权益。研究者在临床试验全过程需坚持尊重自主、不伤害、有利和公正的基本伦理原则。具体来说，主要研究者应自觉接受相关伦理培训，具有丰富的临床研究经验和较高学术地位才可开展重大研究项目；研究者作为项目发起人严谨制订详细的临床研究方案、知情同意书等研究所需文件；主动向所在机构伦理委员会报送伦理审査材料，获得批准后方可开展。临床研究过程如实记录研究数据、撰写临床研究报告和统计分析报告；接受规范的质量管理体系及监査程序。
机构伦理委员会作为独立于研究组织之外的第三方，对临床研究进行伦理审查是保证各类临床研究满足伦理要求的重要机制。研究者应充分认识到，遵循国内外伦理规范文件，开展伦理审查，是保证临床研究良性健康发展，保护受试者的权利和尊严的重要手段。研究者开展临床研究时应自觉接受机构伦理委员会的监督与审查。在研究者积极配合下，有效运作的机构伦理委员会将有利于维护临床研究中各方主体的权益。
总之，研究者发起的临床研究是促进对药物和治疗方法新认识的重要手段。但是，在专业化程度极高的医疗领域中，参与临床研究的受试者处于相对弱势的地位，这限制了他们维护自身权益的能力。在临床研究中保护受试者的健康和权益，确保研究的真实与可靠性，在很大程度上需依赖研究者伦理自律的职业精神。但实践也证明了仅依靠研究人员的自律来保护受试者不受伤害是不够的，甚至是不可靠的，还需要健全的伦理规范体系和第三方伦理委员会的监督与管理。因此，多方共同努力，在保证临床研究的科学性和受试者的权益不受侵害的同时兼顾调动好研究者开展高质量临床研究的积极性，进而转化科研学术成果为人民身心健康服务，促进医学研究健康发展。
作者：陈旻，莫楠（福建医科大学人文学院；福建医科大学医学人文研究中心）
选自：中国医学伦理学 2017年5月 第30卷第5期 563-566
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