浅谈医疗服务价格改革的重点和难点

　　2022年10月16日，党的二十大在京隆重开幕。二十大报告中指出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。

　　十八大以来，按照党中央、国务院决策部署，医疗服务价格领域持续加大改革力度，特别是2016年开始，各地配合取消药品和医用耗材加成、控制公立医院药耗采购成本，稳妥有序地进行了多轮医疗服务价格调整和优化，对推动公立医院补偿机制转轨、促进医疗技术进步、支持医疗事业发展起到了积极作用。2016年7月1日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部制定了《推进医疗服务价格改革的意见》（以下简称《意见》），《意见》提出各地要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，统筹考虑各方面承受能力，合理制定和调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系。2021年8月25日，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），《试点方案》明确提出了“总量调控、分类形成、动态调整、规范项目、监测考核”的五大机制。从两个纲领性的文件中可以看出，之前的医疗服务价格管理主要还是控制医药费用的总量，优化收入结构，包括优化价格结构，现在医疗服务价格改革的核心目标是探索医疗服务价格形成机制，基本的思路以前注重“腾笼换鸟”，现在更加强调完善价格制定的内在机制。

　　2021年开始的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》通过由点到面的全国DRG/DIP支付方式改革实际结算为部分医疗服务项目价格带来了较大程度的动态调整；其改革逻辑是基于历史数据和各方协商进行调整。而本文关注的是确定医疗服务价格的内在机制。本文将集中阐明医疗服务价格项目的现实困境和亟待解决的重难点问题，尝试为深化医疗服务价格改革提供思路。

　　

　　医疗服务价格改革的意义

　　医疗服务是指在一定时间、地点、条件下，综合利用药品、器械、卫生材料、人才技术、设备、场所等资源，实现满足患者的现实和潜在需求的交换关系的总和。医疗服务价格是指在医疗服务活动中，政府或医疗机构根据提供医疗服务消耗的成本与获得的收益而确定的单位收费标准。医疗服务价格调整是医药分开和药品零差价政策的关键配套措施，是医药、医疗和医保联动的典型体现，是公立医院综合改革的必然要求。

　　鉴于带量采购的开展，药品和医用耗材价格有所下降，医疗服务价格成为影响医药费用的关键因素。同时，医疗服务价格本身作为一种信号机制，有着接续医疗服务提供方、患者方以及政策方等多个利益主体，撬动医疗服务市场的杠杆功能。厘清医疗服务价格的功能定位，坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，有利于优化和调整医疗机构的收入结构、有利于对医务人员的技术劳务价值进行合理补偿、有利于保持医疗价格水平总体稳定的同时，合理控制患者负担，实现人民健康水平的不断提升。

　　医疗服务价格改革的问题

　　1.项目规范更新脱离实践需求

　　我国医疗服务项目规范更新速度相对现实发展要慢，并且现行《项目规范》中对医疗服务项目拆分的颗粒度过细、临床兼容性不足。自2001年国家发改委、卫生部、国家中医药管理局颁布第一版《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称《项目规范》）以来，我国《项目规范》仅调整了两次。2006年10月，国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局对2001版《项目规范》进行了增补和修订，在原有3966项基础上新增204项，修订141项。2012年进行了第二次修订，将医疗服务项目扩展到9360项。总体来说，与新医疗技术的快速发展相比，我国医疗服务项目规范的更新速度过慢，严重阻碍了创新性医疗服务的发展和推广。同时，现行《项目规范》中对医疗服务项目拆分的颗粒度过细，与临床项目的兼容性不足。此外，因医疗服务项目的创新性难以评估，新增项目评审时间过长，审批后可在医疗机构开展并进行收费的新增医疗服务项目在运行一段时间后的医保准入比例往往还是低于医院预期，评审不通过或者医保准入不通过的决策理由也不透明，几方面原因造成医院极大不满。

　　

　　2.医疗服务价格水平不合理

　　医疗服务价格水平不合理体现在三个方面，一是现行价格对应体现医务人员的技术劳务机制、技术难度和风险程度上还是有所欠缺；二是调价频率相对发展还是跟不上，导致医疗服务价格与社会经济发展、医保支付能力、人均收入等出现脱节；三是新增医疗服务项目定价基础薄弱，如方案不统一或不完善等造成的定价管理混乱、价格水平不合理问题。第一，现行价格难以有效度量医疗服务的技术劳务价值和风险程度是当前医疗服务项目存在的一大主要难题。长期以来，与药品、医疗器械和耗材的定价方式一致，医疗服务项目也主要采用成本定价法。成本定价法主要考虑医院开展医疗服务的投入水平，包括项目作业过程中所发生的直接成本和间接成本，如人员支出、材料消耗支出、药品及试剂支出、水电能耗支出、固定资产折旧费以及管理费用等，但未充分考虑医务人员的技术成本，导致医务人员专业技术价值被严重低估，与现行医疗服务价格要充分体现医务人员技术劳务价值的导向严重不符。第二，从规模较大的项目价格调整来说，我国省级医疗服务项目调价每7～8年开展1次，以北京市为例，近10年大面上仅调整了2次，分别为2017年取消药品加成和2019年取消耗材加成配套调整。因多年来未得到及时调整，与现行物价水平相比，我国医疗服务价格水平远跟不上医疗机构劳动力成本、管理成本、运营成本的上涨速度，医疗服务价格与社会经济发展、医保支付能力、人均收入等严重脱节，导致一些医疗机构在提供相应服务时，一方面不得不基于成本考虑而降低服务质量与水平，另一方面存在一些虚设名目收费问题。第三，我国新增项目管理中存在新增项目内涵界定不清晰、与《全国医疗服务价格项目规范》的衔接未理顺、审批流程不完善、评估办法不统一、相关成本统计办法缺失、定价基础薄弱、转归制度有待强化等一系列问题，导致新增医疗服务价格项目定价机制有争议，价格水平无法反映项目价值，建议尽快出台并贯彻执行统一的全国医疗服务价格项目规范和新增项目管理的指导意见，推进新增项目管理与医疗服务价格动态调整机制的衔接，加强新增项目管理的制度建设。

　　3.医保准入缺乏合理有效证据

　　新增医疗服务项目试行1～2年后，由相关部门邀请专家对试行期内服务项目的安全性、临床有效性、试行价格等进行评审后决定是否进入医保。但目前我国大多数省市新增医疗服务项目的医保准入方式仍按照人力资源和社会保障部有关规定采用“排除法”或“准入法”，主要由受邀专家集体评审的方式给出推荐意见，最终由医保部门决定是否纳入。专家评审主要采取专家会议讨论的形式，由专家根据自己在本领域的知识、经验等对项目的临床疗效、安全性等方面进行判断，缺乏综合、全面、最优和最新的证据，也缺乏基于最优证据进行决策的文化和循证决策机制。

　　4.价格调整与医保准入的接续问题

　　关于医疗服务项目价格调整与医保准入的接续问题，可以分为新增和原有项目两个维度来看。

　　针对新增医疗服务项目的医保准入而言，从申请技术准入、价格项目准入到医保支付准入，存在全过程审批周期长、尚未出台规范化的申请材料模板、新项目立项和医保准入之间的转换率低等问题，打击了医疗服务机构开展新增医疗服务项目申报工作的积极性，不利于医学的发展与进步，不利于形成良性循环的医疗市场。

　　针对原有医疗服务项目的价格调整而言，多数试点使用医保报销提升的诊疗费，导致不少地方诊疗费的患者自付部分与基层医疗卫生机构相差不大甚至低于基层，刺激了患者上行就医，不利于建立分级诊疗格局。也有的城市价格调整上升部分医保纳入报销有限或者考虑不周，导致部分患者负担明显加重。

　　

　　医疗服务价格改革的重难点

　　1.缺乏精准的医疗服务项目价格功能定位

　　随着医改不断深化，我国医疗服务价格改革的理念和实践不断优化，医疗服务价格的功能定位从补偿功能逐渐过渡到战略性购买功能。由于医疗服务具有公益性、异质性、需求弹性低、第三方付费等特征，医疗服务价格的制定需要政府根据其功能定位进行指导价调控。作为引导医疗服务改革的重要支点和抓手，医疗服务价格即为一种信号机制，可以起到优化医疗资源配置、调整医疗机构收支结构、规范医疗服务行为的作用。而我国目前尚未厘清医疗服务项目价格的功能定位，重新轻旧、重物轻技、重微观定价轻宏观管理，未能真正起到促进分级诊疗、发展薄弱学科、均衡区域发展、引导资源配置的优化调节作用。

　　2.缺乏形成合理价格的理论模型和技术工具

　　由于缺乏形成合理价格的理论模型和技术工具，在实践中，成本测算、医院运营和价格制定各环节间出现了脱节，存在作为定价基础的成本测算不扎实，缺乏规范化标准化的统计口径，价格形成方法不明确，价格水平和地区、项目之间比价关系不合理等问题。

　　我国的医疗服务项目成本测算主要以历史费用为基础，参考专家咨询意见以及地区之间、不同级别医院之间的比价来进行医疗服务价格的制定。由于历史原因，我国长期以来存在着医疗服务价格与人力技术价值脱钩，公立医院通过“大检查”“大处方”等形式对医务人员的技术劳务价值形成逆向补偿的机制。而在这样的背景下，用于测算的成本信息本身就难以反映真实的情况和信息。此外，对于真实成本的测算是衡量医疗服务项目价值的基础，而确定合理的价格则需要统筹各方利益主体诉求，综合考量包括真实成本、医保基金承受能力、患者经济负担、患者健康水平、激励导向等多种因素。

　　3.缺乏基于最优证据的循证决策机制

　　尽管医疗服务价格调整的政策已经明确，但我国尚未形成基于最优证据的循证决策机制和文化，尚未充分发挥循证方法在医疗服务价格调整中的作用，尚未建立基于客观证据与不同利益主体之间求同协商的动态调整机制。

　　我国医疗卫生行业正在寻求建立一个以价值为导向的医疗服务定价体系，如何衡量医疗价值并体现价格和价值间的关系成为各方关注的重点。卫生技术评估（health technology assessment, HTA）是进行价值衡量的可选工具，它能够对一项医疗服务的临床价值、创新价值、经济价值、社会价值等进行综合评估以支持价值定价。此外，卫生技术评估还能对新增医疗服务项目的技术难度、风险度、劳动强度、医务人员技术学派要求、科研、培训等要素进行科学界定和评判，以更为科学、准确地计算出医疗服务项目中医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务价格形成的内在机制提供一种方法和技术支持。如何应用卫生技术评估方法学优化实际医疗服务项目合理定价值得探索研究。

　　作者?|?吕兰婷?中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任

　　来源 | 中国医疗保险

　　编辑?| 符媚茹 刘新雨