边缘型人格障碍是一种动力学内核的诊断吗？
RT。边缘型人格障碍的诊断，是不是基于心理动力学的内核？它最早是什么时候、在怎样的情境下被提出的？1、亚隆在《当尼采哭泣》里写到“跳蚤和虱子”，也就是说，一个人可以同时患有多种疾病，而不用把所有症状归到一个诊断。所以，我在这个问题里提的“内核”的意思指的是，是什么样的理论，把这九种现象整合成一个叫做“边缘型人格障碍”的诊断，而不是两种病或者其他的什么情况？2、7月的注册大会上，内容是四种心理咨询的流派针对边缘型人格障碍的咨询。那么我想问的是，这个是说明人本、认知和家庭这三个流派也接受了边缘型人格障碍这种诊断的存在吗？还是只是参照DSM，流派内核里并没有认为这九种症状是一个整体？（事实上，我先前一直以为，认知虽然会给出诊断但是很少会涉及到人格障碍，而人本是不提倡贴标签的，家疗更是后现代到反DSM的。也可能是我的理解有误。）3、在现实的咨询情境下，认知行为流派的咨询师应该是会和来访者分享诊断的。但是书里同时又说，避免给患者贴上人格障碍的标签是比较好的做法。那么，在这种情况下，咨询师将会如何跟来访者提及呢？或者只是把它作为若干个现象来分别处理，而不是把它们作为一个整体？
很好的问题，建议mail去问那些大佬们，唐登华、李子勋、童俊、李梦潮、曾奇峰…… （排名不分后，只不过你写了家庭治疗所以他们在前面）
翻译成英文去看看那些老师们的回答！
我也很期待啊！ 哈哈。
实际中边缘性人格障碍在一开始并不很明显，但是随着谈话深入，会发现对方不类同神经症，没有那么自己痛苦，或者把痛苦隔离了，但是明显可以轻易照成周围人扭曲的痛苦，咨询师一般都会觉得那种痛苦…… 曾经有同行认为自己的当事人都是边缘性人格障碍。我自己倒是没感觉，尽管我有一位当事人被督导的时候怀疑是否是边缘性人格障碍。
实际区分中有 精神病性障碍 人格分裂 —— 神经症 —— 严重心理问题 —— 一般心理问题 ——相对是健康心理边缘性是很难具体放位置，但是可以明显感觉到，比如，冰火两冲天；或者有具体情境指出，但是有自知力，甚至有些社会能力和地位还很高（好吧，不低）。
我个人没有这个觉察，就好像被督导说有边缘性的那位我的理解是缺乏幼年必要的安全感肯定…… 自我认识等等等…… 而且我不接受觉得危险或者不那么舒服的来访者。如果我对我的来访者激发愤怒，马上就可以幸运地接受到督导或者高手们地帮助……
但是就我仅有的经验，我会说，不和来访者提及边缘性人格障碍。 我曾经看到医院的老大用的是认知很奇怪来描述。 用来访者的具体内容来回馈。还有从动力性角度，毕竟鼻祖是Freud 所以强调节制让来访者自由的表达，那么理想化情况下咨询师或者这里专业点应该称为分析师所讲的内容是越少越好，所有的回答理论上是让来访者觉得豁然开朗，修通的或者有痊愈性质的诠释或者表达。 那么，大部分时候告诉一位边缘性人格障碍，您是位…… 无法达到以上（治疗性）效果。
在边缘性人格障碍（其实不是咨询，严格说是治疗啦） 处理中要降低焦虑，而不是激发焦虑，一不恰当的表示就容易激发焦虑而导致脱落。
还有我也在两年中看到边缘性转好到神经症，这种很麻烦，但是还是有可能的。 道路悠远漫长啊。
记得中德有位老师说一生才7位还是几位（反正记得是20之内）的来访者，人家快70了。 有些人一开始错开了日后需要一辈子的滋养或者说摆正。
最后一个问题，我认为在面对单独当事人的时候是分别处理。 但是在处理某些类型当事人是否与之工作的时候，可以归类整体来处理。
关于治疗方面，毕竟心理咨询和心理治疗如今才那么点时间，我们人类才这百年才相对更多平等机会，生活更滋润，不用担心饿肚子…… Freud那个时候认为自恋人格障碍无法处理，但是到了科胡特就是可以治疗。早期除了某些能处理精神分裂，但是海林格（尽管他被正统心理治疗排除，德国被认为邪教）家庭系统排列据说有突然被治疗好的精神分裂……
以后对于边缘性人格障碍的理解和治疗也是会逐渐发展的……
（2013最初答，2019加些新系统整理材料 DPHP，TFP，MBT）
现在我们越来越多地发现，在咨询中，我们的来访者并不是以边缘性人格障碍这个问题的主线来找心理医生的，他们会以情绪问题、亲密关系问题、职业发展问题、人际关系等问题来进行心理咨询。但最终发现，会有一定比例的人是伴随边缘性人格障碍的患者。 有一些边缘性人格障碍的来访者，有可能会从诊断到咨询都被忽视掉，这会产生一些不好的结果。一是由于没有诊断准确，所以咨询就会从情绪或是关系上面去进行，使咨询没有针对性，这样就会影响到咨询效果。第二个是，如果咨询师对边缘性人格障碍没有一个清晰的理念，这个问题还会不经意间伤害到咨询师。边缘性人格障碍的诊断标准：描述性的标准：ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, 1991) 区分了 “情感不稳定人格障碍”的两种不同类型F 60.3 情感不稳定人格障碍“情感不稳定人格障碍者有明显的不计后果的冲动行为倾向, 并伴有多变的情绪. 对事物的计划和预见能力受损， 强烈愤怒情感的爆发常常导致施虐和冲动行为; 当被其他人批评和阻止时，冲动行为能很快触发。两种类型的情感不稳定人格障碍的描述相近, 两者都有冲动行为并缺乏自我控制: F 60.30 情感不稳定人格障碍, 冲动型 “本质性格特征时情感不稳定和缺乏冲动控制. 经常爆发攻击和威胁行为, 尤其是被他人批评时." F 60.31 情感不稳定人格障碍, 边缘型 “符合情感不稳定的特征, 另外包括自我形象、目的,及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定. 对强烈但不稳定的关系的偏好能不断导致情感危机，常伴有自杀、自伤行为 (这些可能同样没有先兆) 注释: 边缘型的诊断中没有提到缺乏冲动控制，也就是说缺乏冲动控制的患者不在边缘型的诊断之列.
DSM IV (301.83)： 以不稳定的人际关系、自我形象和情感以及具有明显的冲动性为主要表现的人格障碍 . 开始于成年早期并在生活中明显表现。 至少有以下表现中的五种：1. 发狂似的努力回避真实的或想象的被遗弃；2. 一种不稳定和强烈的人际关系方式，其特征是在极端理想化和贬低之间变化；3. 身份障碍：有明显持久的自我形象或自我感觉不稳定； 4. 至少在两方面(如花钱、性、物质滥用、鲁莽驾车、大吃大喝)有可能引起自我伤害的冲动行为； 5. 反复发生自杀行为、自杀姿态或自杀威胁或者自伤行为； 6. 长期明显的情绪反应引起情感不稳 (比如：高度的易激惹或者恐惧, 而这种情绪只能持续几小时或者不到一天时间)； 7. 长期空虚感； 8. 不适当的强烈惯怒或难以控制愤怒 比如. 经常发火, 持续的愤怒, 反复的躯体不适； 9. 一过性出现与应激相关的偏执观念或者严重分离症状。
边缘性人格组织（BPO， Kernberg） 以下描述性症状作为考虑边缘性人格结构的特征： 1. 焦虑：经常是慢性、弥散性、经常波动的焦虑；2. 多相神经症：很多患者表现出更多的神经症症状， 有两种或两种以上的以下症状: a. 多种恐怖症, 这种恐怖往往限制了患者的日常生活； b. 强迫症状, 为继发的自我和谐以便能够得到超值的建议和治疗; c. 多相性, 特别是已经形成的转换症状, 尤其是当 这些是慢性的； d. 分离反应, 特别是癔症样“昏迷” ，就像是与意识障碍有关的遗忘一样; e. 疑病症; f. 与其他症状神经症相联系的偏执狂和疑病症样的特征. 3. 多形、反常的性行为倾向, 特别是喜欢与多个人发展关系、有反常的爱好和不稳定的客体关系 4. "经典的”潜在的精神病样人格结构,包括: a. 分裂性人格 b. 偏执性人格 c. 轻躁狂或循环型人格 5. 冲动性神经症和成瘾: 严重病理性人格, 长期往复的冲动行为仅仅为了满足心理欲望的需要，也就是除自我不和谐部分外的本能满足，而自我和谐的部分对此高度感兴趣。除本能部分外，人格部分被否认了。 嗜酒, 吸毒, 特殊类型的心因性肥胖和偷窃狂是典型的例子，还有乱交、禁欲、撒谎或不撒谎等 6. 低层次的人格障碍 “包括一些病理性人格, 童稚样人格, 自恋性人格 ?as－if“人格, 反社会人格结构。 根据是潜抑还是分裂占主要地位将这些人格结构分为低水平，中等水平和高水平。
边缘性人格障碍的结构特征：1.广泛性自我脆弱（耐受焦虑能力极低，缺乏冲动控制能力，升华能力不足）；2.原发过程思维（在非结构环境中）；3.特殊的防御机制；4.病理性的内化的客体关系。
起源学分析：缺陷模式： 来自于早期，尤其是婴儿与照育者分离时期的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。冲突模式：这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突，为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性很少能够渡过青春期的心理危机，从而成年后成长为边缘人格障碍患者。
边缘性人格结构（BPO）：边缘性人格结构(borderline personality organization, BPO)的差别，在后者实际上有更细致的分类，根据DSM-IV，它包括边缘性人格障碍、分裂性人格障碍、分裂样人格障碍、妄想性人格障碍、自恋性人格障碍、戏剧性人格障碍和反社会性人格障碍，Kernberg还列举了一些DSM-IV中未说明的边缘性结构障碍的类型，如恶性自恋、疑病症、轻躁狂以及自虐型人格障碍。
Kernberg那里区分了高功能BPO和低功能BPO。所以TFP人格评估（STIPO）人格组织五级评估：1.精神病；2.低功能BPO； 3.高功能BPO；4. NPO; 5.正常人格。
至今为止的治疗中在以下几点原则上是一致的（n. Waldinger, 1987）：1.重点在于对稳定治疗设置的限定；2.由于边缘性患者现实检验的问题，动用投射机制以及扭曲，治疗师需要更积极；3.忍受来至患者的负性移情，明显的敌意；4.在自我不和谐的情况下以患者不满意但是能忍受为目的，通过澄清和面质阻止患者的自伤行为；5.运用解释帮助患者连他的行为和感受；6.当患者对他人或治疗师构成危险的时候，通过规则限定阻止患者的表演性行为；7.仔细观察自己的反移情。
认同弥散：没有或者缺乏整合的自我概念, 没有与自己相关的客体的整合的概念； 1.反移情: 共情困难, 没有清晰的画面；2.认同弥散的主观感受有:1）慢性空虚感；2）矛盾、不断变化的自我感受；3）矛盾多变的行为；4）对他人矛盾的感受，在访谈中不能很好的描述自己与别人的关系转换；3.这种整合能力的缺乏在初次访谈和进展过程中当被问到患者的感受和对自己的看法时可被感知对自己和他人矛盾的、混乱的甚至弥散的描述；4.不能觉察到这种矛盾.
治疗策略：
一：Kernberg对于高功能的BPO使用DPHP；低功能BPO使用TFP。都已经形成相关手册。 移情焦点治疗：TFP 治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。
这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现：1.策略1：定义主要的客体关系此策略又包括4个步骤：第一步，体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；第二步，识别主要的客体关系。十个典型的患者-治疗师移情配对角色一览表：破坏性的、坏的婴儿惩罚性、虐待性的父母被控制的、被责骂的婴儿控制性的父母不受欢迎的婴儿不关心的、自我为中心的父母有缺陷的无用的婴儿急躁的父母（药物、暴力）滥用的牺牲者施虐的攻击者性暴力受害者攻击者、强奸者被剥夺的儿童自私的父母失去控制的愤怒的孩子无能的父母淘气的、性方面容易激惹的孩子阉割的父母依赖的需要满足的孩子溺爱的赞美的父母*左栏为自我表征，右栏为客体表征*值得注意的是父母的角色常为片段的，不完整的，治疗师与父母的形象会很快互相转换；第三步，命名客体关系中角色的扮演者；第四步，注意患者的反应。2.策略2：观察和解释患者角色的逆转。3.策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。4.策略4：整合分裂出去的部分客体。整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。有六个指标说明患者出现了整合：（1）患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索；（2）意识到憎恨的时候能够包容或忍受；（3）能够忍受幻想，并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性；（4）能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的转移。
单次会面中治疗策略，即治疗战术。包括7个策略：1）选择优先主题。每次谈话都需要注意危机的优先性。可以根据手册中主题优先性列表来筛选。（见表1）对这些主题进行解释的时候，坚持三条解释的原则：第一，经济原则。治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。第二，动力原则。考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。决定解释的次序，从浅入深，从防御解释到动机解释再到冲动的解释。第三，结构原则。全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式；聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。对于神经症者来说，这些结构是自我、本我和超我；对于边缘者来说，这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。2）保护治疗的框架：消除次级获益及设定限制。治疗师要注意不要让治疗框架强化患者的次级获益，这主要通过在治疗初期的治疗合约来完成。患者出现辅助行动时，治疗师首先进行解释，解释无效则设定限制。3）技术性中立及其有限性治疗师作为中立的观察者存在，接近于患者的观察性自我。但是在危机和辅助行动的情况下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技术性中立。4）在详细阐述歪曲的观点后，再开始对共享的现实事件的共同要素进行干预。5）分析正性移情和负性移情。6）分析原始性防御机制。7）利用反移情。
在TFP 的单次会面中，治疗师还需要遵循两条基本原则：1）由患者来决定谈话的内容是什么，治疗师自己不设定日程；2）治疗师注意倾听指涉到治疗师本人的内容。
表11．阻碍移情探索的主题a．自杀或谋杀威胁；b．明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）；c．不真诚或有意地说话有所保留。（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）d．破坏治疗合约。（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）e．会面中的辅助行动。（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）f．两次会面间的辅助行动g．非情感性的主题或微不足道的琐事2．明显的移情表现a．口头讨论涉及治疗师b．内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势）c．暗指治疗师（如提到其他医生）3．非移情性，无很多情绪的主题。
会谈过程中的治疗技术：治疗过程中要注意患者主要三个渠道和治疗师沟通：1）口头交流；2）非口头沟通；3）治疗师反移情。BPO 患者主要通过后两个渠道沟通。基本分析技术仍然是澄清、质对和解释三个步骤。1.解释要注意在澄清的背景下进行，并且遵循前述的经济原则、动力原则和结构原则保证解释的针对性。2.解释的深度分为三个层次:第一层，解释付诸行动和原始防御如何被患者用来避免觉知到内在体验；第二层，解释当下的、激活的客体关系。描述配对中的自体和客体表象以及角色的反转；第三层，解释当下激活的客体关系用来防御对抗什么样的客体关系。3.解释过程中还需要注意以下几个方面：1）早期解释移情；2）解释患者觉知的缺乏；3）描述冲突；4）质对和解释各个沟通渠道间的矛盾性；5）检查治疗师给与解释对于患者的意义；6）评价解释的效果。4.在解释过程中，治疗师承担起主动解释的角色，主动澄清、质对和解释，同时注意保持中立性避免角色偏移。5.TFP 的治疗师角色还有一个特点便是不对患者进行支持性治疗技术。因为认为此类技术破坏了对移情-反移情工作的效果，而且导致反移情辅助行动。
二：心理化疗法：心理化基础疗法（mentalization-based therapy，MBT） 的治疗目标在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考虑自己和别人的心理状态的能力，能够意识到自己和别人的心理状态是相互独立而又互相影响的。治疗包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的亲近感，处理当前心理状态等成分。1基础理论MBT 的基础理论有三个基本概念：精神相等（psychic equivalence），伪装模式（pretend mode），心理化（mentalization）.这三个概念分别代表了婴儿心理发育过程中依次出现的三种心理模式。1）精神相等模式:人类会把外在事物和内在体验对等起来，体验不到它们的区别。在精神相等模式中，体验变得太具有真实性，把人淹没。人被情绪淹没，体验太多，患者体验到自身（self）的碎片感。2）伪装模式中：人们会把外在事物和心理状态完全拆开，而体验不到它们的连续性，某些心理状态会和其他心理部分分离开。而在伪装模式中，体验又变得太不真实，是分离和孤立的。体验得太少，自身变的僵化，固着于幻觉性的稳定性中，缺乏意义、联系、对话和灵活性。3）心理化模式：这种模式中思维和感受能够被体验为表象，内在和外在的现实能够被看作是既相互联系又相互有所分离的，而不是要么把它们两者完全对等，要么把它们两者完全分离。心理化功能要求人们能够理解自己和他人的欲望、行为、情绪等各种心理状态的意义，能够区分心理事件，反思自己和他人的心理状态。这种能力在婴儿生活的头几年获得，需要在安全的照养关系的背景下获得。4）边缘人格障碍的核心问题：在于心理化功能的缺损，从而导致认知和情绪功能的缺乏。边缘人格障碍者需要通过行动来修补心理化功能，创造幻觉性的自我凝聚感。行动是保护脆弱的自身免于遭受内在的持续攻击和迫害的方法。患者必须把这种羞辱感和威胁外化，从而形成对外在客体的攻击性，否则自杀就是他所能选择的拯救自身的方式。异化自身被投射向外，认为是别人的一部分。对别人的攻击表达了患者对重新组织自身结构的希望。当外在人际关系发生变动尤其是分离情境发生时，异化自身回转到自身结构中，再次威胁到自身结构的稳定性。（Bateman et al, 2004）
2.治疗方法：1）设置：MBT 的心理治疗设置是每周两次，一次50分钟的个体治疗，一次90分钟的集体治疗。2）理念：a.个体治疗：在MBT 的治疗模式中，要求治疗师保持更多的开放性和合作性。治疗师必须变成患者需要他变成的样子，即成为异化自身的运载工具，同时，治疗师必须保持自身的清晰性和稳定性，在此两者之间保持平衡，Fonagy 和Bateman 称之为治疗师的心理化姿态。治疗师通过自问心理化指向的问题保持治疗的焦点在心理化功能，这些问题往往是，“为什么现在患者说这件事情？”，“为什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用来解释患者现在的状态？”，“为什么我现在会有这样的感受？”，“最近治疗关系中发生了什么事情可以来解释现在的状态？”等。这种技术贯穿整个治疗过程。b.集体治疗：治疗师鼓励患者们考虑自己和其他人的心理状态及动机。治疗师不是要和患者去追寻复杂的无意识动机，而是运用“百姓心理学”（folk psychology），帮助患者们来理解日常生活中的人际沟通。
c.MBT 注重的是当下的心理过程，而不是现在和过去的心理内容:
i.当下的情绪在人际关系的情境中被标定、识别和探索。
ii.治疗师需要及时对自己的反移情进行同样的心理化过程，而不是把反移情付诸行动。
iii.疗师不能预先假设边缘人格障碍的患者具有处理冲突，通过口头语言表达情绪，使用比喻，克制行动以及反思的能力，但是治疗师往往会被边缘人格障碍者的智力迷惑，在没有建立依附关系前对他们的能力作出错误的评估。一旦依附系统被激活，患者的心理化能力就表现出恶化的特质。所以在治疗过程中治疗师要注意留心患者的心理缺陷。
iv.MBT 并不一开始就集中力量解释移情，其理念是认为患者必须先和治疗师建立起安全的依附关系，然后才会出现异化自身的投射, Fonagy 等认为，对移情的解释相当于让患者能够理解另外一个人的观点，移情的解释是根据患者的焦虑程度逐步进行的，过早的、直接的移情解释会让患者退回到伪装模式中。这和TFP 一开始就对正、负移情进行解释的风格不同。
v.MBT 工作的焦点和主要工具不是移情关系，而是保持心理亲近性（retaining mental closeness）。保持心理亲近性通过准确的呈现患者的情绪和内在表象，而避免谈论和患者的信念、期望、情感无关的事件来完成。
vi.MBT 治疗开始的主要任务是稳定情绪的表达，通过识别和表达情绪达到控制情绪和冲动性的目的。治疗师要能够区分自己和他人的情绪，并且能够把这种区别向患者说明。属于治疗师自己的情绪不能归结给患者，并作如此解释。这会重复患者的创伤过程，即把照养者的体验内化为异己自身。MBT 反对把治疗聚焦于过去，认为这会让患者进入精神相等或伪装模式中，混淆过去和现在的区别，没有带来治疗的益处相反有很大的风险，故治疗的对话是强调当下此时此地的事件，而仅仅是关注过去对现在的影响。如果患者不断的回忆过去，治疗师要把患者从过去拉回现在。
MBT 认为解释的过程才是治疗的核心，而解释的内容是什么或者支持的风格都不是治疗的核心所在，对于边缘人格障碍者来说，治疗师过早的、卖弄聪明的解释会诱发其伪装模式，从而开始“假治疗”。外在的解释的内容只不过是工具而已，而内在的解释的过程才是治疗真正的价值所在。
心理化，按照Fonagy 的说法，综合了其他术语如共情，领悟，观察自我，内视（introspection）所描述的生理-心理过程。研究者们认为心理化是所有有效心理治疗的基础。
边缘有九条诊断标准边缘人格障碍概述 李梦潮 临床表现和诊断：
边缘人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂又严重的精神障碍。边缘人格障碍的典型特征有学者描述便是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。
边缘人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”（Emotionally Unstable personality disorder）,在1968年的DSM-II中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，一直到现在的DSM-IV-TR边缘人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。
边缘人格障碍的这个疾患从发现到确定为临床诊断名有一段很长的历史。最早可以追溯到1801年的Pinel的观察，他发现有些精神病患者仍然保持着理性。1837年，Prichard提出其实人们认为的很多“无理由的疯癫”的人其实是有精神疾患，只不过这种精神疾患主要以情绪、习惯、气质的不同体现出来。他们观察到的很多患者其实就是今天所说的边缘人格障碍者。1890年，美国人Rosse第一次使用“边缘”这个词来形容介于神经症和精神病之间的一组患者。1907年，Kraepelin描述了边缘状态，并认为这种情况和体质性的病态人格性低劣有关。 1909-1919年，Pelman和Clark也分别讨论了边缘心理状态，边缘性神经症和精神病的关系。1921年，Kraepelin提出，边缘类型是一个广阔的但无一定标志的领域，这一状态介于疯癫和正常人的各种离奇表现之间。1928年，Reich 强调，性格障碍，尤其是有冲动性格的人，都是边缘患者。1930年，Partridge 研究了“体质性病态人格低劣”中的社会病态人格（sociopathic personality ）并提出排除这个诊断。同年，美国人Oberndorf注意到美国很多精神病学家在使用精神分析理论研究治疗边缘精神病的患者，而这种倾向其实是和当时的国际主流不一样的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治疗了很多“边缘”患者，并且开始初步描述、总结了边缘人格的症状。1942年，精神分析师Deutsch 描述了“好像”人格（ as-if personality ），其实便是今日所言的边缘人格。1949年，Hoch and Polatin 用“假性神经症性精神分裂症”来描述一组患者，后Schmideberg 把他们命名为“边缘”者。1954年，Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论来描述、分析、治疗边缘患者。1955年，Glover也提出，性格障碍是一种边缘状态。这个时期，美国的精神病学家已经走在全世界研究边缘患者的前沿，而且他们主要是接受精神分析的观点来研究这些案例。从50年代末一直到70年代中期，对边缘状态的研究开始大规模展开，积累了很多的案例。精神分析师Kernberg总结了精神分析界的研究结果，提出了“边缘人格结构” (borderline personality organization)术语，并且理清了其诊断要点。Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步整理，变成了可操作的定义。DSM-III的诊断标准基本上就是按照他们的工作框架来进行的。[17，18]进入上个世纪80年代后至今，是边缘人格障碍的研究迅猛发展的时期。有关边缘人格障碍的流行病学、病因学、诊断学、治疗学等各方面的研究层出不穷，成为国际精神病学界的主流研究课题之一,和精神分裂症、心境障碍、创伤后应激障碍等研究齐头并进。
边缘人格障碍者的临床表现主要有以下几方面的症状。
第一，紊乱自我身份认同（Self-identity）。缺乏自我目标和自我价值感，低自尊，对诸如“我是谁?”、“我是怎么样的人?”、“我要到哪里去?”这样的问题缺乏思考和答案。这种自我身份认同的紊乱往往开始与青春期，而边缘人格障碍患者显然出现了自我身份认同的滞后，长期停留在混乱的阶段，其自我意象不连续一致且互相矛盾。这反映为他们生活中的各种矛盾和冲突。
第二，不稳定的、快速变化的心境。患者往往有强烈的焦虑情绪，很容易愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧和兴奋感和全能感之间摇摆不定。往往会被长期的、慢性的、弥漫的空虚感和孤独感包围。心境状态有快速多变的特点。特别在遭遇到应激性事件时，患者极易出现短暂发作性的紧张焦虑、易激惹、惊恐、绝望和愤怒。但是其情绪往往缺乏抑郁症所特有的持久悲哀、内疚感和感染力，也没有生物学特征性症状如早醒、体重减轻等。
第三，显著的分离焦虑。他们被形容成“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去”。非常害怕孤独和被人抛弃。对抛弃、分离异常敏感，千方百计地避免分离情景，如乞求甚至自杀威胁。对孤独非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通过各种刺激性行为和物质如饮酒，滥交、吸毒等来排遣空虚孤独感。
第四，冲突的亲密关系。他们在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。反复的关系破裂，人际关系中冲突不断。和他们相处的人经常会感觉很累，但是又无法抽身而出。
第五，冲动性（impulsivity）。常见的冲动行为有酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱等。50% ～70% 的患者有过冲动性的自毁、自杀行为，8 ～10%的患者自杀成功。是一种高自杀率的疾病。突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人也是常见的冲动行为。
第六，应激性的精神病性症状。在应激情况下，容易出现人格解体（depersonalization），牵连观念，如短暂的或情景性的、似乎有现实基础的错觉或幻觉等，一般来说这些症状比较轻微，历时短暂，精神压力解除后能很快缓解，抗精神病药物也有效。
针对边缘人格障碍的最具有权威性的诊断标准是DSM-IV（美国精神障碍诊断和统计手册第四版）。这个诊断标准首先是起源于1967年时，在精神分析师Stern 和Knight 的工作基础上, Kernberg 提出了边缘人格结构（borderline personality organization ，BPO) 的概念。边缘人格结构包括了多种的严重人格障碍，这些人格障碍的共有特点是：1）身份认同弥散（identity diffusion）; 2) 原始防御机制，如分裂、理想化、否认、投射、付诸行动和投射认同； 3)现实检验能力一般来说是好的，但是很难承受变动和失败。在这个基础上，1975年，Gunderson & Singer 回顾了以往有关边缘人格的临床观察的研究，并提出了几个描述性的标准，包括情绪烦躁，冲动行为，人际关系不佳，精神病样的认知，社会不适应。并发展了一个半结构性的研究工具 DIB（the Diagnostic Interview for Borderlines ）。1978年，Gunderson & Kolb等利用DIB对33例边缘人格患者进行统计研究，确定了7条诊断标准。 1979年，Spitzer, Kernberg, Grinker等人又进一步进行了大样本的研究，确定了BPD的八条诊断标准，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，对DSM-III的诊断标准进行了300多项研究，终于确定了现在的边缘人格障碍BPD的九条诊断标准。（见表3）[19]表3.DSM-IV-TR边缘性人格障碍诊断的症状标准.一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有下述5 项：
1.疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃(不包括第5项中的自杀或自伤).
2.一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。
3.身份(认同)的紊乱：自我形象或自我意识出现明显的、持续的不稳定.(注：不包括正常的青春期时的不确定性)
4.至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性 (例如：花钱、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食)。(不包括第5项中的自杀或自伤行为)
5.反复的自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或者是自伤行为。
6.明显的心境反应引起情感不稳定 (例如：严重的发作性的烦躁不安、易激惹，或焦虑，通常持续几个小时且很少超过几天)。
7.长期的空虚感
8.不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒 (如： 频繁地发脾气，不断地生气，反复地打架)
9.短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离性症状。
由于研究和确诊边缘人格障碍的诊断工具有很多，除了上述的DIB外，还有DIPDIV（Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders ）， IPDE（the International Personality Disorder Examination），SIDP-IV （the Structured Interview for DSM-IV Personality), PDI-IV（the Personality Disorder Interview – IV), SCID-II（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders)等。其中临床研究运用最广泛的自然是SCID-II和DIB-R,这两个工具度已经有中文译本。而且前者作了信、效度检验。
患病率：
边缘人格障碍的患病率美国的流行病学调查是边缘人格障碍的患病率美国的流行病学调查是1-2％，也有高达8%的调查。在精神科中占门诊病人的10％，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例为1：3，约70%为女性，30%为男性。诊断人格障碍者中，其构成比是3O ～60%。约有10%的患者会自杀死亡，这个比例是一般人群的50倍。对社区人群的调查发现， BPD在9-19岁的人群中患病率高达11%，在11-21岁的人群中也有7.8% ，也是女孩多于男孩。而挪威的流行病学调查显示边缘人格障碍在成人中的患病率的是0.7%。边缘人格障碍的共病率是极其突出的。有关其共病率以及其他流行病学研究结果请参见本文其他章节。
病因和病理：
有关边缘人格障碍的病因和病理，一直是众说纷纭，研究结果主要集中在以下几个方面。
一，遗传
一直都有学者假设边缘人格障碍和遗传有密切的关系。但是有关其遗传的研究却是非常罕见。有9项研究都发现，边缘人格障碍的亲属，尤其是一级亲属中，也有很高的此病的患病率，但是遗憾的是，其中只有两项是经得起统计学的推敲的。Torgerson（1984.2000）等的做了一些有关边缘人格障碍的同卵双生子和异卵双生子的研究，早期的小样本研究的发现是环境对边缘人格形成的作用大于遗传，但是2000年的大样本的研究却得出了另外的结果，遗传效应值接近0 .70，而一般的家庭环境的影响很小。
二，神经生物学
使用脑影像技术的研究发现，边缘人格障碍者的脑部结构有改变。有的发现额叶的体积缩小（Lyoo ，1998），有的发现海马和杏仁核体积缩小，（Driessen ，2000；Bremner JD，1997，Christian G，Schmahl，2003)功能性脑成像的研究结果也是多方面的。Herpertz SC 等(2001)发现边缘人格患者的有杏仁核和梭状回、前扣带回活动活动增强。Nelson H.Donegan(2003)也发现也边缘人格患者的左侧的杏仁核体活动显著增强。Tebartz van Elst L(2001)发现边缘人格障碍者前额叶背外测皮质区和左侧纹状体的神经功能受损。Soloff等(2003) 的发现，边缘人格障碍者的额叶眶回中部皮质、前额叶背外测区皮质和前额叶眶部皮质处于低代谢状态。Soloff PH等(2000) 、Siever 等（1999）研究前额叶的低代谢状态与5－羟色胺的功能减弱有关。数量众多的神经生化研究中的来说是支持Leyton等(2001)的观点，即大脑皮质通路中5－羟色胺合成能力的下降可能导致了边缘人格障碍者的冲动性增加。总的来说，神经生物学界的假设是创伤性经历、亲子关系互动失调等早年的应激条件都可导致正处于大脑发育关键期的儿童的与情绪调节有关的神经功能的损伤。长期应激使糖皮质激素水平增高，大脑产生的神经营养因子减少，神经递质被抑制，从而造成海马、杏仁核体积改变，5－羟色胺的含量下降。而改变了的大脑功能和结构又会使个体对边缘人格障碍的易感性增高。[28]但是上述理论假设存在一个问题，也就是，这种理论模型其实和创伤后应激障碍的理论模型大同小异，也就是说，这种理论究竟是解释了边缘人格障碍的发病机制还是边缘性人格障碍经常合并的创伤后应激障碍的病理学？以及创伤后应激障碍和边缘人格障碍的关系也是一个值得探讨的问题。
三，心理病理学
有关边缘人格障碍的心理病理学假说很多，如果抛开学派之间术语差别的话，总的来说，有以下两大方面的心理病理学假设：有关边缘人格障碍的心理病理学假说很多，如果抛开学派之间术语差别的话，总的来说，有以下两大方面的心理病理学假设：
(1）缺陷-冲突模式。这主要是精神分析者提出来的。这种观点认为边缘人格障碍者的心理病理来自于早期——尤其是婴儿与照育者分离时期——的很多外在环境的不足。如照育者不恰当的惩罚，用婴儿满足自己的愿望而不是成人去满足婴儿，家庭创伤事件，母亲的精神病理性等等，这样不合格的环境容易引起婴儿的自我发展的缺陷或者异常发展。这样的自我缺陷的孩子会遇到很多的冲突，尤其是分离情景下对客体既依赖又恐惧的冲突。反映为儿童瓦解性的依附关系或焦虑/冲突亚型的依附关系，以及对过渡客体关系（Transitional Object Relatedness）的依赖。为了适应这些心理困难，孩子会使用原始防御机制（分裂、投射认同、等）来适应生活。而这些防御机制又进一步强化的边缘病理性。这样的孩子很少能够渡过青春期的心理危机。从而成年后成长为边缘人格障碍患者。
已经有很多的研究证明上述假设，如已经有7项研究证明，边缘人格障碍者具有极为不安全的依附关系。一些使用了洛夏测验的心理学研究也证实了边缘人格障碍者出现了口欲期的退行特质。Perry and Cooper (1986)发现，和反社会人格障碍及双相II型患者比较起来，分裂和投射认同和BPD患者的相关性更高。防御机制量表(DSQ)的发明者Bond的研究也证明（Bond et al ，1994) 边缘人格障碍者和其他精神病患者相比较起来，更多使用分裂和付诸行动，而较少使用克制，升华，幽默等防御。
(2）认知-图式偏差
认知学派同样承认比边缘人格患者的童年早期存在创伤性环境。但是认知学派的学者们倾向于认为，并不是应激事件本身引起了边缘人格障碍。而是创伤事件发生后，孩子处理它方式、个体气质、年龄、情境、孩子幼稚应对方式对照育者负性反应的强化等多种因素共同决定了边缘病理性，而边缘病理性集中体现在患者的核心图式和核心认知。边缘人格障碍者的典型认知偏差是灾难化和两分思维（dichotomous thinking），其核心信念有三大主题：第一，世界是恶毒的，我的生命是危险的；第二，我就像一个小孩子，我是无力的、脆弱的；第三，我是被人遗忘的，我天生就是没有人要的。而边缘人格障碍者存在着五个核心图式：被抛弃的孩子，愤怒/冲动的孩子，惩罚性父母，分离保护者，健康成人。
总的来说，边缘人格障碍的病因和病理尚不清楚，现有的假设往往缺乏严格的证据，而且假设缺乏特异性。比如说心理病理学的理论假设不仅仅可以用来解释边缘人格障碍，而是可以用来解释绝大部分的人格障碍。
治疗：
目前边缘人格障碍的治疗模式以药物治疗和心理治疗为主。由于目前还没有开发出全面有效，针对性高的治疗边缘人格障碍的药物，故心理治疗受到了精神病学界的广泛关注。目前边缘人格障碍的治疗模式以药物治疗和心理治疗为主。由于目前还没有开发出全面有效，针对性高的治疗边缘人格障碍的药物，故心理治疗受到了精神病学界的广泛关注。
一，心理治疗
目前针对边缘人格障碍的心理治疗模型有十几种。其中唯一得到最多循证医学证据支持的是辩证行为治疗（Dialectic behavior therapy , DBT）。虽然对辩证行为治疗的RCT(随机对照实验)仍然存在着流行病学方法上的不足，但是目前仍然按照循证医学的观点，仍然是边缘人格障碍的首选疗法。另外一个有RCT试验支持其疗效的疗法是Bateman和Fonagy的部分住院治疗，这是一个综合系统的治疗体系，类似于DBT，其核心的个别治疗是动力学倾向的，被称为精神基础治疗（mentalization-based therapy, MBT）。但是MBT目前只有一个RCT研究支持其疗效。贝克认知疗法，图式疗法（Schema therapy）, Stevenson and Meares 的现代自体心理学疗法都做了临床试验，证明其有效，但是都不符合RCT的要求。移情焦点治疗（Transference-focused psychotherapy, TFP）正在做RCT,预试验的疗效不错，正式的RCT报告尚未发表。有两项研究结果证明了集体治疗对边缘人格障碍者的疗效。但是，这两项研究的对照组设置都存在问题。其他临床上常有的心理治疗技术如关系管理心理治疗，社会行为结构化评估，自我管理治疗、Gunderson的家庭心理教育等都缺乏循证医学证据。Perrry等总结了对人格障碍的各种治疗方法的疗效，并使用了荟萃分析，结果是心理治疗的确对人格障碍有效。但是这个荟萃分析中的很多研究都不是RCT.
二，药物治疗
药物治疗的研究仍然存在着同样的问题：缺乏有质量的RCT研究。主要是传统的“临床研究”。有三项研究发现奥兰杂平（olanzapine ）对边缘人格的冲动性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究显示，5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情绪障碍和冲动行为有效，如迅速变幻的情绪、愤怒、冲动性攻击和自伤。用量与治疗抑郁障碍的剂量相当。但是过高剂量的SSRI相反会增加患者的自伤行为。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)也用来控制情绪症状、敌意和由情绪不稳引起的冲动行为。目前已经较少有临床医师使用三环类抗抑郁药治疗边缘人格障碍者，Cowdry(1988)的研究发现此类药物似乎使患者的自杀和行为失控增加，但是实际上这是三环类药物究竟有无效果是缺乏足够的证据的。同样，临床上广泛使用的心境稳定剂，其疗效也是缺乏循证的。只有一项RCT来验证碳酸锂对边缘人格障碍的疗效，结果是无效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究证明丙戊酸钠、卡马西平等情绪稳定剂和抗癫痫药能有效地控制冲动性行为，可能也有调节情绪的作用。最近也有一项RCT研究证明拉莫三嗪对控制冲动行为有效。综上所述，虽然目前对边缘人格障碍的病因、病理、诊断的研究非常多，但是治疗学方面的研究仍然非常少，高质量的RCT研究更是罕见。这和针对抑郁障碍的治疗学研究有不少RCT和高质量的荟萃分析证明其治疗手段的科学性形成了鲜明的对比。同时也从一个侧面反映出在精神科的临床工作中，许多诊疗手段还停留在经验医学的时代。