万阔教授：舒适化牙科的“协和模式”
目前，舒适化牙科的发展态势向好，不仅仅在北京，在全国各地都如火如荼地进行着，口腔医生们对此很感兴趣。舒适化牙科可以更好地满足患者的需求，是一种真正的刚性需求。
那么，什么是舒适化牙科的“协和模式”？并不是谁在做就是谁的模式，除了“协和模式”，全国还有“北医模式”、“西安模式”、“重庆模式”，但这些模式各有不同，因为在推广过程中，隶属的医院不同、地域不同，以及患者群不同。那“协和模式”究竟是什么？如果具体到技术层面，就没有所谓的“协和模式”，比如，儿童舒适化牙科技术在全国乃至全世界都是一样的，种植的舒适化治疗技术也都一样，所以，“协和模式”在这里更多指的是如何一步步在科室中开展舒适化牙科的过程。
讲者：万阔
北京协和医院无痛牙科治疗中心
舒适化牙科治疗的主要内容
舒适始于无痛
舒适化牙科治疗首要就是不能让患者感觉到疼痛。什么是无痛？我们的理想目标是在整个过程中，包括检查、治疗、术后都是完全无痛的。那么，如何达到这个目的？其实临床中很多口腔检查方法都是会让患者感到疼痛的，因此，第一，我们要采用无痛的检查方法，在检查过程中保证无痛。第二，还要掌握各类改良高效的局部麻醉技术，因为我们现在教科书上介绍的局部麻醉技术虽然可行，但效果并不十分理想，而经过改良的局麻技术完全可以做到治疗过程无痛，可以应用在拔牙、种植、根管治疗等牙科治疗中。第三，要推广无痛的操作手法，因为有时候有些治疗是不能打麻药的，所以在这个过程中，我们要保证操作手法无痛。第四，我们要改善患者的术后体验，尤其是儿童、拔牙患者、牙周患者等。
要提供舒适的治疗体验
这里举个我个人的例子，我每次洗牙都要用笑气，每次洗完都很舒适。再举个口腔种植的例子，有很多种植的患者存在恐惧心理，这个时候我们可以为他提供静脉镇静，几乎所有患者在这样的治疗结束后都表示虽然费用较高，但非常值得。
提供让患者能够配合的方法
我们要让不能配合牙科治疗的患者配合，比如低龄儿童。临床中有很多成人也存在看牙恐惧，比如治疗过程中的恶心症状，其实大多数情况下并不是真正地感到恶心，而是内心恐惧的一种表现。
针对不易配合治疗的低龄儿童和有牙科恐惧的成人，舒适的治疗体验能让他们由不配合到配合，再到享受治疗。
“协和模式”有哪些特点，如何推广？
以临床需求为导向
谈一个模式的特点，主要是从起源来看，也就是“如何一步步做起来”。“协和模式”从20多年前开始，那时我还不是科主任，没有行政资源和学术资源，单纯就是因为发现患者害怕看牙时的疼痛，我们就想解决这个问题，经过调查，我们发现国外使用笑气，于是我们也购买了国外的笑气机，经过一段时间，我们逐渐发现，有时候笑气也不能解决疼痛问题，就开始进一步开展静脉镇静、全身麻醉。
后来发现好像还是做得不够，我们思考到底是什么原因，发现原来疼痛问题并没有得到解决，我们就开始研究如何解决疼痛问题。比如幼童看牙时不配合，我们就先用笑气；笑气不行，就用口服药；再不行就用全身麻醉，但一些家长对全麻的顾虑很多，我们就用静脉深度镇静。对于有牙科恐惧的成人，我们先用笑气，笑气不行就用静脉镇静，效果还不好的话就用全身麻醉，而全身麻醉的效果确实是最好的。
患者需要什么，我们就尽一切努力去满足。患者想无痛，我们就想办法达到无痛；患者想全麻下治疗，我们就和手术室协商合作进行全麻下治疗；对于之前受到过不良刺激而恐惧看牙的患者，他们往往存在心理问题，我们就用心理学的一些方法进行疏导。所以，我们的特点之一就是以临床需求为导向。
无痛与服务都做到尽善尽美
我们来看一下其他模式，比如“北医模式”刚开展的时候就有行政资源，每个科室都很配合；而“重庆模式”最大的优势在于有麻醉医师积极配合。我们“协和模式”在于能满足患者需求，做到尽善尽美。举个例子，妊娠期女性口腔问题中的最大风险就是疼痛，所以妊娠期看牙必须要保证无痛。妊娠期女性口腔诊疗规范指南中明确指出，麻药、镇痛药均可以使用。所以，我们给妊娠期女性拔牙，可能单纯拔牙只用5分钟，但麻醉需要半个小时。再比如低龄儿童全身麻醉，手术做完后要先在麻醉恢复室恢复意识，以前医院规定在这个期间让家长去交费，但有家长对此不满，毕竟孩子刚从手术室出来，家长第一时间是想去看望孩子，“非要先去交费”就有些不近人情，考虑到这一点，我们与麻醉师、收费处、医务处共同开会协商，打破了这个规定，家长可以先去看望孩子，等从麻醉恢复室出来后，再让家长去交费。从上面的这些例子可以看出，我们虽然是公立医院，有很多繁杂的规定，但我们也想在服务患者方面做到更好。
稳定核心团队及患者群
相比于其他舒适化牙科模式，我们“协和模式”经过多年的接诊、沟通、筛选，有了一个非常稳定忠诚的高素质患者群，这是我们最大的优势和特点，能做到这一点，协和平台给我们提供了强大支持。
从1999年开始做舒适化牙科相关研究，到2000年开始无痛牙科治疗门诊，再到2003年成立无痛牙科治疗中心，我们拥有了一支稳定的核心团队，专业开展舒适化牙科治疗。团队的作用非常重要，举个例子，科里要求开展某项技术，号召大家积极参与，最后的结果可能就是大家都不做，但如果有某几个人做，并且做出了一定的效益和规模，其他人就会效仿并参与进来，就会组成一个团队。协和的团队就是这样，从几个积极的个人发展到一支稳定的核心团队，而且团队可以开放，想参与的都可以参与进来。
已开展的舒适化治疗技术
无痛牙科治疗技术
无论是笑气、镇静还是 全身麻醉，最关键的还是要 达到无痛治疗的标准，当达到无痛标准时你会发现，笑气、镇静效果都很好，全身麻醉用得也少了，如果笑气和镇静效果不好，可能主要原 因就是无痛治疗没有做好， 所以，我们首先要掌握的就 是无痛牙科治疗技术。
行为心理疗法
行为心理疗法包括催眠术、心理暗示、脱敏疗法等，原先心理暗示和脱敏疗法用得比较多，但现在催眠术用得更多，因为镇静治疗配合催眠术能取得良好的效果。
牙科镇静技术
口服药镇静 口服药镇静主要针对2~4岁的儿童。尤其是开展全麻的医院，必须开展口服药镇静技术，因为如果做过全麻，几个月后复诊时发现又出现新的龋齿，这时最好的方法就是口服药镇静下治疗。有些医院开展了全麻，但没有开展口服药镇静治疗，如果患儿复诊时出现新的龋齿，就没有良好的应对方法。而低龄儿童龋与饮食习惯有密切的关系，我们无法保证低 龄儿童的家长掌握正确的饮食方法，所以，短期内出现新的龋齿是很常见的。
笑气吸入 笑气吸入主要针对两个人群——成人以及6岁以上的儿童。4岁及4岁以下的儿童单纯使用笑气是很困难的，复合使用又有一定风险。
静脉镇静 成人的静脉清醒镇静是采用咪达唑仑静脉泵入，而口腔医生有使用咪达唑仑的资质。对于一些不方便采用笑气吸入的种植、拔牙患者，使用静脉镇静能取得很好的效果。儿童静脉深度镇静是丙泊酚 TCI泵入或静脉泵入（门诊），口腔医生没有使用丙泊酚的资质，所以需要麻醉医师一起配合。
另外，在这里提一点，虽然临床中我们不主张对儿童使用束缚带，但在镇静过程中我们可以使用，因为在镇静治疗下整个治疗过程会被遗忘。
全身麻醉 全麻下牙科治疗技术需要在手术室进行，需要麻醉医师配合插管。
妊娠期女性舒适化治疗
现在我们还有一个重点是妊娠期女性牙科无痛治疗的开展，这与协和医院的优势有关，因为我们的舒适化牙科治疗在国际医疗部开展，而国际医疗部的一大特色就是产科，所以存在大量的患者。虽然现在很多口腔医生拒绝在妊娠期开展口腔治疗，或者建议产后治疗，但实际上，对于妊娠期女性，这些常规治疗十分必要，包括充填治疗、根管治疗、拔牙等等。
无痛牙科治疗技术
（万氏）指压法无痛注射技术
（万氏）指压法无痛注射技术,是以手指压迫固定针尖位置，以压力感受进针深度，从而达到完全无痛的一种局麻注射技术，尤其适合上腭、牙龈等黏膜下浸润麻醉注射以及其他麻醉方法的预麻醉。
传统握笔式注射用握笔手法掌控注射器，寻求支点固定针头，这样会很稳，而用指压法固定针头会很轻，以至于患者感受不到疼痛。这种麻醉方法能做到完全无痛，尤其适用于对疼痛很敏感的人群。
各类改良局麻注射技术
其他
另外还有悬浮式支点”等无痛操作手法，“无痛洁牙”、“无痛种植”、“微创拔牙”等专项治疗项目。
复制“协和模式”的挑战
强大的综合医院背景
协和所开展的麻醉治疗以及妊娠期女性舒适化治疗都得益于协和医院是强大的综合医院，这是不可复制的，这是优势，也是局限。
高素质的患者群
舒适化治疗前期只能是在高水平医院或民营医院开展，协和医院之所以能开展，是因为是在医院的国际医疗部开展，国际医疗的高端服务和高价收费筛选出了一部分高素质患者，这一点也很难复制。
核心的精英团队
我们团队目前有十几个人，这是我们经过二十多年一点一点发展起来的，需要长期的配合和磨合。
图 北京协和医院无痛牙科治疗中心团队
结语
是哪种模式并不重要，希望所有 这些舒适化牙科治疗模式都能一起推 广，共同进步，让更多的患者受益。
（本文由 杨帆 整理，万阔教授 审阅）
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专家简介
万阔，主任医师，教授，北京协和医院无痛牙科治疗中心主任。中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会候任主任委员，中国妇幼保健协会口腔保健专业委员会顾问委员，中国医师协会科普分会委员，北京口腔医学会镇静镇痛专业委员会主任委员，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医学会口腔急诊专业委员会常务委员，北京口腔医学会牙体牙髓病专业委员会常务委员。是国内最早实施牙科无痛治疗与镇静技术的学者之一，在该领域发表论文25篇，主编专著1部，译著1部，参编教材1部，并主导或参加多个国内操作指南的制定。于2003年组建了国内第一个系统治疗“牙科恐惧症”的团队，成立了“北京协和医院无痛牙科治疗中心”。
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来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第247期04~05版
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