日间快速康复模式下胸腔镜交感神经切断术治疗手汗症的单中心回顾性队列研究

时间：2023-08-07

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　　陈安平1，龚明1，黎兰2，陈成1，瞿文栋1，韩旭1，宋永祥1

　　1. 遵义医科大学附属医院胸外科（贵州遵义 563000）；2. 遵义市第一人民医院遵义医科大学直属第三附属医院血液透析室（贵州遵义 563000）

　　通信作者：宋永祥，Email：375647557@qq.com

　　关键词：胸腔镜手术；交感神经切断术；日间手术；手汗症

　　引用本文：陈安平, 龚明, 黎兰, 陈成, 瞿文栋, 韩旭, 宋永祥. 日间快速康复模式下胸腔镜交感神经切断术治疗手汗症的单中心回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(3): 301-305. doi: 10.7507/1007-4848.202104089

　　摘要

　　目的　探讨日间手术模式下胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症的安全性。

　　方法　回顾性分析 2019 年 1 月— 2021 年 3 月于遵义医科大学附属医院接受日间手术模式下胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症 158 例患者的临床资料，其中男 68 例（43.2%）、女 90 例（56.8%），年龄 14～33（20.5±3.1）岁。观察并记录患者的基本情况、手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院费用、术后并发症。

　　结果　全组患者均顺利完成手术，按计划出院。手术时间（41.8±13.9）min，术中出血量（10.5±7.3）mL，术后麻醉复苏时间（15.0±5.9）min，疼痛评分（3.0±0.9）分。住院总时间（1.6±1.0）d，术后总费用（9 471.7±1 698.9）元；术后发生气胸 3 例。术后第 30 d 电话随访，患者双手多汗、气胸、心率增快均无复发，无术后 30 d 内日间手术相关严重并发症或死亡发生。

　　结论　日间手术模式下胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症是安全、有效和可行的。

　　正文

　　腔镜微创手术广泛应用于各类外科手术中，如胸腔镜肺癌根治术、腹腔镜胃癌根治术等[1-2]。手汗症指手掌过度分泌汗液，常伴发头面部、腹部、腋窝、足底等部位出汗，严重者呈滴水状需进行手术治疗，而胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治疗手汗症唯一有效的微创方法[3]。其特点是通过全身麻醉后胸部施行 1～3 个微小切口进行手术切断双侧交感神经，具有手术时间短、出血量少、恢复快、切口美观等优点[3-5]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念广泛推荐，其宗旨是使患者康复更快；而日间手术模式以循证医学理论、临床路径为基础，对疾病诊疗流程进行优化，使患者入院、手术和出院在 24～48 h 内完成。在日间手术模式下 ETS 治疗手汗症手术，是否可较好地解决手术治疗及时性的问题，是否可更好地落实 ERAS 理念，我们将两者进行融合予以论证。本研究旨在探讨日间快速康复模式下行 ETS 治疗手汗症的可行性与安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　回顾性分析 2019 年 1 月— 2021 年 3 月 158 例于我院行日间快速康复模式下 ETS 治疗手汗症患者的临床资料。其中男 68 例（43.2%）、女 90 例（56.8%），平均年龄 14～33（20.5±3.1）岁。所有患者均为中重度手汗症，均进行日间快速康复模式管理。手汗症诊断标准[6]：无明显诱因肉眼见双手局部多汗持续 6 个月以上，除外药物、内分泌疾病、神经疾病等继发因素；并至少符合以下 2 项条件：（1）双掌多汗对称；（2）严重影响日常生活或社交；（3）发病年龄>10 岁[7]；（4）有阳性家族史；（5）1 周至少发作 1 次。分级标准[5]：（1）轻度：手掌皮肤潮湿，表面皮温无明显变化；（2）中度：手掌出汗可浸润一层手帕；（3）重度：双侧手掌汗如雨滴。排除标准：（1）由甲状腺功能亢进、结核或糖尿病引起的继发性多汗；（2）窦性心动过缓，心率<55 次/min 者；（3）既往结核病史可能存在广泛胸膜腔粘连；（4）既往有胸腔手术史；（5）精神疾病者。

　　1.2 方法

　　1.2.1 住院前准备

　　经我科医生门诊评估符合纳入标准，并开具住院证，患者于术前 1 周内完成心电图、胸部 X 线片、头颅 CT 平扫、甲状腺功能、血常规、肝肾功能、凝血常规、电解质、血型、艾滋病毒等输血前检查，并于门诊接受麻醉评估。术前需详细询问病史，了解患者既往是否患有结核病或胸膜炎病史；了解患者心理情况，除外焦虑、恐慌等心理疾病；如存在发热、咳嗽、感冒等上呼吸道感染症状应推迟手术，待患者相应症状消失后再手术；女性患者尤其避开生理期手术；患者和家属均接受健康教育和指导，比如病房环境、就诊流程、手术方式、心情疏导等。

　　1.2.2 术前准备

　　术前 8 h 禁食，患者入院当日清晨禁饮，持医生开具的入院证于我科办理住院手续。2020 年以来由于新型冠状病毒疫情，患者需持有入院前 1 周内的咽试子核酸检测报告。患者入院后由住院医师书写病历、预约手术、通知手术室并完善相关医疗文书。患者及家属签署手术同意书后等待手术。

　　1.2.3 手术方法

　　采用全身麻醉单腔气管插管，患者取仰卧位，肩部垫高，双上肢外展暴露侧胸壁及腋窝，手掌放置温度传感器监测手掌温度。胸部常规消毒铺巾，双侧均采用 5 mm 单孔胸腔镜治疗。优先选择右侧手术，通过手术床将患者置于头高约 30～45 度，操作侧倾斜约 30 度，切口选取腋中线第 4 肋间，长度约 0.5 cm；切开皮肤，钝性游离皮下组织及肌肉，经下一肋骨上缘置入 Trocar，置入前请麻醉医生停止肺通气，进入 5 mm 胸腔镜观察胸腔内有无粘连，待肺叶塌陷后暴露胸膜顶部。于脊柱旁观察寻找跨肋骨纵向走行的交感神经，在第 3 肋骨（R3）表面将相应神经干电凝灼断；切断后的神经断端应保证有 3～5 mm 的距离，并向外侧延展烧灼至少 2 cm，切断可能存在的 Kuntz 束及侧枝[3]；术毕清点纱布、器械无误。

　　1.2.4 术中管理

　　术中为减少患者创伤，可插单腔气管插管，甚至可使用喉罩，避免使用双腔气管插管。因手术时间相对较短，术中不留置导尿管。麻醉医师应限制单位时间内液体输入量。术中胸腔内充分排气，方法为经腔镜孔放置红色导尿管至胸膜顶部，另一端置入水面下待麻醉医生反复鼓肺排气后拔除导尿管[8]。皮肤切口采用皮内缝合法缝合，术后不留置胸腔引流管，不安置静脉镇痛泵，待患者苏醒后返回病房。

　　1.2.5 术后管理

　　患者麻醉清醒后返回病房，予以吸氧、心电监护、补液等措施处理，6 h 后可下地活动。根据患者疼痛评分按需口服氨酚双氢可待因片或非甾体抗炎药。术后患者生命体征平稳，能自主活动，无发热，复查胸部 X 线片评估胸部无大量积液积气方可办理出院；若术后出现寒战或发热（体温超过 38.5℃）、胸闷、气促、心率增快、心慌、大汗淋漓、皮下气肿进行性加重等情况需延迟出院。术后 3～5 d 术区换药 1 次，无需拆线，术后 1 个月需门诊复查胸部 X 线片，术后分别于第 3、30 d 进行术后电话随访。

　　1.2.6 疼痛评估方法

　　术后 6 h 采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）进行评估。该法用数字 0～10 表示疼痛程度，0 分代表无痛，1～3 分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分为不能忍受的剧痛[9]。

　　1.2.7 观察指标

　　记录患者的年龄、性别、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、手术时间（以皮肤切开记录为手术开始，以皮肤缝合完毕为手术结束）、复苏时间（以手术结束为麻醉复苏开始，拔除气管插管为麻醉复苏结束）、术后疼痛评分、总住院费用、住院总时间、术后并发症、术后随访满意度（患者对双手多汗情况缓解是否满意）及有无复发等。

　　1.3 统计学分析

　　采用 SPSS 21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）描述，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用 χ2 检验。以 P≤0.05 为差异有统计学意义。

　　1.4 伦理审查

　　本研究已通过遵义医科大学附属医院伦理委员会审批，批准号：院医技伦审［20220101］号。

　　2 结果

　　2.1 患者临床资料

　　全组患者术前 ASA 分级均为Ⅰ级（100.0%）；既往均无肺结核病史及胸腔手术病史，无胸廓畸形患者。

　　2.2 术中及术后情况

　　全组患者均顺利完成双侧 ETS，手术均切断双侧 R3 交感神经，均无大出血、中转双腔气管插管及开胸手术。总手术时间为（41.8±13.9）min，术中出血量（10.5±7.3）mL；见表1。术中右侧胸腔粘连 2 例，辅助延长切口至 3 cm，采用单孔粘连松解后离断神经，完成双侧手术时间约为 1 h。术后均未安置胸腔引流管，术后麻醉复苏时间（15.0±5.9）min，均未安装静脉镇痛泵。部分患者出现恶心、呕吐、心率增快及咽喉部不适，考虑与术中行气管插管及术后麻醉药物代谢有关。术后总体疼痛评分（3.0±0.9）分，男女患者间差异无统计学意义（P>0.05）。

　　表1　158 例患者临床资料［例//%（n/N）］

　　ASA：美国麻醉医师协会

　　出院前所有患者均复查胸部 X 线片，发现少量气胸 3 例，肺压缩<20%，考虑与术中排气不彻底有关，均未进行处理，次日之内顺利出院。胸部 X 线片提示双肺渗出液增多，肺炎样改变 15 例，未出现明显肺不张，但术后均无发热及咯痰情况，仍顺利出院。住院总时间（1.6±1.0）d，住院总费用（9 471.7±1 698.9）元。

　　2.3 术后随访

　　术后第 3 d 电话随访，无复发病例，无胸闷和呼吸困难。随访 3～18 个月，无复发病例，胸部切口均完全愈合。发生代偿性多汗 34 例（ 21.5%），主要出汗部位为后背、腹股沟，均在可接受范围。无再发气胸、胸腔积液及相关因素导致再次住院者。患者满意度 99.3%（157/158），1 例患者术后出现双侧胸部不适感，经耐心解释后患者表示可接受。

　　3 讨论

　　外科学在新世纪发展主要体现在微创技术和 ERAS 理念的有机融合[10]，二者共同促进外科手术向更小创伤和更低风险发展[11]。如何做到减少医疗干预、增加医疗服务、增加床位周转、提高医疗住院使用率、提高患者就医满意度等，是目前我们面临的主要问题。

　　外科手术日间化管理，不但加快病床周转、提高医疗资源使用效率，而且还有减少院内感染等优点[12]。日间手术概念于 1909 年由英国小儿外科医生 James Nicoll 提出，2003 年国际日间手术协会将其定义。20 世纪 90 年代初 Vallières 等[13]率先将日间手术模式应用于胸外科。21 世纪初 Molins 等[14]研究报道了胸外科门诊手术的临床效果和评价，研究发现纵隔镜检查、肺活检和双侧交感神经切除术等门诊胸外科手术是安全可行的，并且患者的费用明显减少。

　　据相关统计，日间手术已经成为欧美国家的主流手术模式，手术种类已超过 3 500 种，英格兰日间手术占择期手术的比例达 85%，美国达 80% 左右[15]。而在我国，日间手术尚处于起步阶段。2013 年中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）首批推荐了 56 个适宜在我国开展的日间手术；2015 年 CASA 提出了我国日间手术的定义：患者在 1 d（24 h）内入、出院完成的手术或操作[16]。特殊患者由于病情需要延期住院的，住院最长时间不超过 48 h。

　　手汗症作为原发性多汗症在手部的主要表现，其发病原因是机体交感神经兴奋性增加，而 ETS 是治疗手汗症唯一有效的微创方法，已得到专业认可并形成治疗共识。胸腔镜在胸部施行微小切口的方法进行手术切断双侧交感神经，具有手术时间短、出血量少、患者恢复快、切口美观等优点[3]，愿意接受手术治疗的患者日益增多。但随着我国医疗改革，减少医疗支出及患者快速康复问题日益严峻。

　　将手汗症 ETS 治疗与 ERAS 相融合的研究较少，目前沈诚等[17]对 ERAS 和日间手术模式在胸外科的应用较为乐观。我们对 158 例患者采用日间手术管理，术前精准评估，门诊完成相关检查，麻醉评估等，术中合理优化手术流程。既往行双侧胸腔手术，术中需行双腔气管插管；将两侧肺通气相隔离，待一侧手术时对侧肺组织保证患者通气，待完成手术后需翻身更换体位，重新消毒铺巾，延长了麻醉与手术时间，且更换体位过程中易导致气管插管脱落。我们采用术中单腔气管插管或喉罩，双上肢外展体位，充分利用倾斜手术床的方法改变体位。岳瀚逊等[18]将 Tubeless 应用于前纵隔肿瘤手术中，可能更利于患者快速康复；患者无需翻身更换体位，无需再次消毒，缩短麻醉及手术时间；术中不放置胸腔引流管、导尿管、静脉镇痛泵等无管化技术，切口采用美容缝合，既减少创伤，又减少术后拔除导管时的痛苦，增加术后舒适感；术后口服止痛药，6 h 后下床活动。

　　本组患者中女性患者多于男性患者。所有患者术后均未安装静脉镇痛泵，总体疼痛评分（3.0±0.9）分，均为轻度疼痛。部分患者出现恶心、呕吐及咽喉部不适，可能与术中气管插管及术后麻醉药物代偿有关，可通过口服止吐药控制。所有患者均在 1 个工作日内顺利出院，总费用 1 万元以内。随访期间无明显血气胸、肺不张、肺部感染、死亡等严重并发症，且男女患者之间无明显差异。术后仅有 3 例患者出现少量气胸，均未处理；胸部 X 线片提示双肺渗出液增多，肺炎样改变 15 例，未出现明显肺不张，但术后均无发热及咯痰情况，仍顺利出院；38 例出现代偿性多汗，女性患者代偿性出汗情况较男性稍增多。

　　日间手术作为一种新的围术期管理模式，将术前评估和部分术后管理放在住院前，在确保患者治疗安全的前提下，与 ERAS 理念进行有机融合。慎于术前：术前优化就诊流程、完善术前评估、降低手术风险；精于术中：优化手术流程、减少手术步骤、缩短手术时间；勤于术后：术后疼痛控制、早期下床活动、优化护理流程等。采用利于患者康复的措施，提高医疗质量，提供更为快速、高效、便捷、安全的医疗服务，提高患者满意度，使紧张的医疗资源能够得到最大化利用，真正实现了患者利益最大化。

　　综上所述，ETS 治疗手汗症采用日间快速康复管理模式，能够缩短患者住院时间，减少住院费用，提高医疗质量，是一种安全、有效、可行的管理模式，值得临床推广应用。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：陈安平负责论文设计、论文初稿撰写主要工作；宋永祥负责论文审阅与修改；龚明、黎兰、韩旭、陈成、瞿文栋负责数据收集整理与分析。

　　参考文献略。

　　作者介绍

　　通信作者：宋永祥

　　宋永祥，教授，主任医师，硕士研究生导师

　　遵义医科大学附属医院胸外科主任、党支部书记

　　贵州省医学会胸心血管外科分会常务委员兼秘书

　　贵州省医学会胸心血管外科分会胸腔镜学组委员

　　贵州省胸心血管外科及胸腔镜医疗质量控制中心副主任

　　贵州省抗癌协会肿瘤外科专业委员会副主任委员

　　中国医师协会胸外科分会手汗症专家组委员

　　吴阶平医学基金会交感神经外科专业委员会常委

　　遵义市胸心血管外科质量控制中心主任

　　遵义市医学会胸心血管外科分会副主任委员

　　遵义市医学会器官移植分会常委

　　1999年毕业于遵义医学院，2005年获硕士学位，长期从事胸心外科临床、教学及科研工作，对胸外科各类疾病的诊段及治疗有丰富的临床经验。率先在贵州省开展胸腹腔镜食管癌根治术，经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术等多种微创术式。擅长胸腔镜微创手术治疗各种胸部疾病，包括胸腔镜肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除术、胸腹腔镜食管癌根治术、胸腔镜纵膈肿瘤切除术等。积极推进肺癌、食管癌等胸部肿瘤实施规范化、多学科综合治疗。对肺叶切除术后支气管胸膜瘘的预防及治疗有丰富的临床经验，异地转诊患者均获得较好的疗效，并在省内多家医院推广。对手汗症的流行病学、发病机制、诊断及微创治疗有深入的研究；带领科室成为贵州省唯一一家“手汗症贵州诊疗基地”（全国第七家）。主持多项省级及院级新技术新项目的开展，并多次获奖。主持贵州省科技厅支撑项目及联合基金课题各一项，参与国家自然科学基金2项；以第一作者或通讯作者发表论文20余篇。

　　第一作者：陈安平

　　陈安平男主治医师、硕士、中共党员；遵义市医学会胸心血管外科分会委员；遵义市医学会器官移植分会委员;遵义市医学会创伤学会委员。

　　毕业至今工作10余年，从事胸心外科临床、教学、科研工作；熟悉掌握胸外科常见病、多发病的诊疗常规及操作；2017分别于上海交通大学附属上海市胸科医院进修学习肺部微创手术；无锡市人民医院进修学习肺移植的围术期管理；并全程参与贵州省第一例肺移植手术；熟悉供肺维护与评估、供肺获取及保护；主持完成贵州省科技厅合作项目一项，发表论文10余篇，SCI收录2篇。