医学伦理学案例分析题
1. 患者男，83岁，农民。家住偏远山区，5年前因咳嗽住院，被诊断肺癌，最近病情又发作，再次入院治疗。检查发现已扩散至身体其它部位，患者拒绝继续治疗，想将钱留给妻子养老，并请求医生给予安乐死。而妻子则恳请医生一定要为老伴治疗。
[参考答案]在我国，病人的自主性并不是决定继续治疗的主要因素，家属的意见也同等重要。该案例中，老两口间深厚的感情使医生不知应该按谁的意愿行事,在情理上,应为患者治疗,但在经济上又应患者花掉过多的费用,而使老伴日后的生活无保障，况且患者又无法康复。因此，医生应尽其所能采取最经济的、相对能尽量延长患者生命和减轻痛苦的支持疗法，让患者能和老伴多生活一段时间，而且又不至于让者伴日后生活无保障。 .考虑到卫生资源的缺乏，患者既然已到癌症晚期，使用高技术抢救、治疗只是延长病人的痛苦；不进行抢救和治疗，对患者、他人均是有益的，这也是对病人自主性的尊重。医生应向家属解释清楚，必要时可以出示病人立下的字据。
患者意愿和家属意愿不同，医生如何 答：1确定病人是否具有自主决策能力：a考虑年龄，我们建议18周岁以上才具有自主决策能力，而18周岁以下则不具有自主决策权；b精神状况是否胜任这种决策，是否有昏迷痴呆等病理精神障碍； 2遵循以下原则：病人本人和家属的意愿都应考虑。在病人具有选择能力时，病人本人和家属意见无法统一，侧重病人的意见；3当医务人员的最佳方案遭到自主选择能力正常的病人或者家属的拒绝时，则应该搞清楚拒绝的真实理由，然后有针对地做解释工作，如果这种努力失败，应尊重这一选择，同时做好详细和完整的病案记录。
2. 患者，古某，男35岁，2010年12月，查出患上尿毒症，需进行换肾手术。古某有兄弟四个，患者排行第二，肾脏的捐赠者是最小的弟弟古新营，老四智力水平低于常人。让老四古新营给老二古新城捐肾是，“全家人一起做出的决定”为了让在外打工的老大和老三不因捐肾而损失劳动力。老二老四一同住进了医院，经检查，哥俩的肾脏配型指标完全吻合。记者采访中，老四一直低着头坐在哥哥床边。对于“是否愿意给哥哥捐肾”，他停顿了一会，点点头小声回答：“愿意。”他也说希望哥哥快点好起来。不过，捐肾对他会有什么影响，他摇头说“不知道”。
[参考答案] 征求其弟弟的意见，其弟弟为残疾人，更应尊重其自主权。虽然起弟弟回答了同意，但是其不知道捐肾后对自身身体的影响。弟弟具有知情权和自主权，我们应该为其详细讲解捐肾后的影响，再让其做出决定。如果其弟弟不同意供肾，其父母应放弃他们的考虑，对患者改用透析等治疗措施。
3. 假设你在外科实习，病房来了一位需要手术治疗的患者，可患者拒绝手术治疗，这时你应该从哪些角度来思考并处理这个问题？
[参考答案]医务人员应该首先判断患者的“拒绝”是否有效，即是否具有自主选择力 ①患者如果十周岁以下则视为发育期自主选择力丧失，其拒绝无效。 ②患者如果十八周岁以上，在排除无病理性选择力丧失的情况下，其拒绝有效。 ③患者如果十周岁以上十八周岁以下，医生应根据其病情等有关情况，灵活掌握。 ④如果患者出现认知、记忆、情感、思维、行为等方面的障碍，即精神症状和神经体症时，则可判定其病理性自主选择力丧失(必要时可请有关医生会诊)。这种情况钱某的拒绝无效。 医务人员的对策： ①如果患者自主选择力丧失，则其拒绝无效。而同钱某的家人、单位、监护人进行联系；由他们对入院治疗与否进行选择并按照他们的要求给予相应的治疗。②如果患者自主选择力正常，则其拒绝有效。这时医务人员应设法搞清病人拒绝的真实理由，从而为病人提供对治疗措施更充分的解释并帮助其克服接受治疗措施的困难。如果这种努力失败，则应尊重病人的意愿，同时作好详细和完整的病案记录。
4. 来自新生牛犊的微囊化细胞移植到严重疼痛的病人的脊柱，可以在中枢神经系统产生有缓解疼痛效应的物质。这方法可被用于有严重神经疼痛的晚期癌症病人。1998一1999年期间一项相关的临床试验在欧洲展开，85名伴有严重神经疼痛的癌症病人成为受试者，这是一项使用安慰剂的双盲对照研究。在前10周，病人或者接受空的移植，或者植入一个充满牛的细胞的装置。然后病人继续被随访6个月。由于该研究提供了人的细胞与牛的细胞亲密接触的机会，项目负责人非常担忧潜在的跨物种感染发生的可能性。他要求病人必须签署一份具有法律效力的文件，如：接受长期或终身的监测；死后要接受完全的验尸；禁止捐献血液、体液、配子等组织；定期体检；公共卫生机构可随时获取其医疗记录；不能进行无保护的性活动；此外，不能随时退出研究。
[参考答案]人体试验的基本伦理准则 答：1维护受试者安康和权益的准则：必须坚持“安全第一”； 2以动物实验为前提准则；3知情同意原则；4为医学目的的准则，有利于医学和社会发展的原则 5实验对照原则a随机分组b安慰剂对照c正确使用双盲法
在临床进行新药治疗观察实验是允许的，但要坚持患者自愿参加的原则，主管医生违背了《赫尔辛基宣言》第一部分“基本原则”中第9条规定，即“受实验者有权决定是否参加某项科研实验，也有权在任何时候退出实验。”
5.一孕妇朱某到医院就诊，主诉肚子疼要生了，但产科医生检查后发现产妇及胎儿各指证均正常，无早产征兆，且B超显示胎儿只有24周，并非孕妇所说的39周。经了解，主治医生才知道朱某谎报胎儿周数是为了利用新生儿脐带血干细胞给7岁的大儿子进行骨髓移植手术。朱小兰的大儿子患有急性白血病，没有合适骨髓配型，而她腹中胎儿是救治的唯一希望。近来大儿子常常受感染被送往急救室，儿子的主治医生提出要尽早进行移植手术。朱某为了救大儿子，不顾腹中胎儿周龄尚小，坚持要进行剖腹产，且声明院方不给她做手术就告医院。
[参考答案]涉及活体器官捐赠的伦理问题。首先，我们应该详细告知夫妇胎儿提早进行剖腹产对孩子的危害，虽然大儿子需要救治，但是根据活体器官捐赠的伦理问题的第一条:以对供者不造成伤害为首要原则，争取将对供者的风险减少到最低。争取劝说夫妇再晚点进行剖腹产。但是如果夫妇一定要现在进行手术，要告知他们需要自愿承担风险。
6.患者，女性，因卵巢囊性畸胎瘤接受某医院手术治疗。术前，医院与患者家属签定手术知情同意书时，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未提及其他。术中，医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，故实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，患者家属认为医院为患者所做的手术超出范围，导致患者丧失女性第二性征、终生依赖药物维持第二性征的严重后果，给患者生理、生活各方面造成严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。经鉴定该患者肿瘤性质为卵巢囊性畸胎瘤，组织学特征临界恶性。最终法院判处医院赔偿该患者精神损害抚慰金20,000.00元，伤残补助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计138,682.35元。
[参考答案]从医学伦理学的角度来看，医生的医学动机是好的，为了治病救人，而他的手段也是正确的，保住病人的性命，取到了治病救人的目的。但是，他却违反了医学伦理学中尊重病人以及自主原则和知情同意的伦理原则。案例中的医生并没有让患者自主的知情以及自主的选择，这种方式是不可取的。尊重病人是医学伦理学中三个最基本原则之一。尊重病人首先是尊重病人的自主权利，有权利就关于自己的医疗问题作出决定。但有些病人由于年幼、无知、智力低下、精神不正常等，降低或缺乏了自主作出合理决定的能力，这是医务人员应加以干涉，以便保护病人不受他们自己行动造成的伤害。这种家长主义的干涉是正当的。尊重病人或受试者的自主权利这一原则要求，医务人员或研究人员在试验或实验前取得前者的知情同意。受试者在作出接受实验的决定前，应知道实验的性质、持续时间和目的、方法和手段；可能发生的不方便和危害，以及对他的健康和个人可能产生的影响。
7. 王某，女，在一家医院化验丙肝抗体，缩写HCV。到医院抽血后，医务人员递给一张手写体形似“丙肝 HIV”字样的回执，并告诉她两天后凭此条领取检验报告。王某托男友去取化验单，被医生告知去艾滋病室取。男友误以为女友得了艾滋病吵着要分手。王某拔掉吊瓶的针头冲到医院，化验室主任当着众人对她说：你就是那位患者，得艾滋病有什么大惊小怪，又不是你一个，艾滋病多着呢，该到哪儿上哪儿去。王某回家后，想不开寻了短见，后被发现抢救过来。以此同时“王某得了艾滋病”的消息在社会上传开了，她上朋友家吃饭，饭后朋友将她吃过的碗筷全扔了。
[参考答案]患者是否患本性病尚不清楚，而医生就根据模糊的字样下决定，并且当着围观的病人大声谈论和触动隐私的行为是不当的，即使是真正的性病患者也不能如此。医生诊治疾病，应当让其他病人回避，避免病人参与“会诊”。该案例有病人围观，而且病史涉及病人的隐私，因此医生没有尊重病人的隐私权。
8. 2005年中国卫生部建议地方政府对爱滋病高危人群施加干预，免费向他们发放安全套，同时也将向登记吸毒人员提供免费的注射器。在过去，这几乎是一个完全被忽视的人群。这是迄今为止在对抗爱滋病方面中国卫生部门提出的最为激进的建议，在许多观念保守的人士看来，这种措施简直是在鼓励高危行为。
[参考答案]这种认为是在鼓励高危行为的观点是不正确的。首先，国家有其的健康伦理责任。在这个案例中，国家进行干预，做出的一系列措施，是在施行其“树立正确的健康价值观”，“制定促进人民健康的医疗卫生制度，主导医疗卫生工作”。其次在艾滋病的防治伦理中，这种“四免一关怀”政策是十分有效的。
9. 笑气即一氧化二氮，16世纪90年代人们试验了这种气体，发现一氧化二氮能使病人丧失痛觉，而且吸入后仍然可以保持意识，不会神志不清。不久后笑气就被当作麻醉剂使用，尤其在牙医师领域。因为通常牙医师无专职的麻醉师，而诊疗过程中常需要病患保持清醒，并能依命令做出口腔反应，故在此气体给牙医师带来极大的方便。
[参考答案]这个案例体现了临床诊疗工作基本道德原则中的以病人为中心原则和最优化原则。医院工作以病人为中心，把病人摆在第一位。为了使病人减少疼痛，使用麻醉。而进一步使用笑气，又体现了最优化原则。最优化原则的内容包括：疗效最佳，安全无害，痛苦最轻，耗费最少。
10. 某孕妇到医院做常规B超检查，检查结束后，医生王某表情严肃地让病人等两小时后再做一次检查。孕妇忐忑不安地等待了2小时，再次做完检查后才知道该医生是在进行一项有关孕妇的医学研究。
[参考答案]这个案例中，涉及临床试验的基本伦理准则。首先在“维护受试者安康和权益的准则”上，医生没有做到。因为受试者是一名孕妇。孕妇忐忑不安等待两个小时，心情起伏大，对胎儿影响很大。其次，医生没有做到“知情同意准则”。人体实验必须取得受试者及其家属的同意。
1．某医院住有两位患者需要进行肝脏移植：一位是张某，男70岁，因多年酗酒导致严重肝硬化；另一位是李某，男25岁，待业青年，在一次购物中因抓歹徒而使肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但当时张某能交出手术费而李某不能。一些医生认为医院不是慈善机构，只有付费才能得到医疗服务；另一些医生认为不给李某移植在感情上不能接受，也不公平，因为李某是为社会而负伤的。
试问：你认为这一个肝脏应移植给谁？为什么?
[参考答案]1．从对肝脏移植需要的迫切性上看，李某更需要，因为：这属于抢救范围。而对张某来说这不是致命的，可以再等待肝脏的来源。
2．从现实性上看，经济效益是各个医院都重视的问题，要得到医疗服务就得付费，这也是患者的义务。因此，似乎应该给张某进行移植。
3．从伦理上分析，李某年轻，负伤是由于见义勇为所至，这是一种高尚的行为，社会对他应该给予回报，医院也应把社会效益放在第一位。即使这家医院在经济上不能完全免除李某的医药费，社会各界也应伸出援助之手，帮助李某得到对其生命迫切需要的肝脏。张某若能主动加入这一行列，那么本案例将无矛盾可言了。
2．某患者因尿道口有脓液渗出到皮肤科门诊就诊，医生对尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查，结果阳性。按照《传染病防治法》要求，医生应将该病例作为二级传染病病例及时报告当地卫生防疫站，但患者以维护隐私和声誉为由，强烈要求医生保守秘密，不将病例上报。同时，该淋病患者又以维护家庭和睦为由，要求医生对其家属保密。淋病是传染性较强的疾病，极易传染其性伴侣。从维护其爱人健康出发，应对其爱人陈述病情并进行及时、必要的检查，预防或治疗，而这与刘某保密要求相冲突。试问该医生对此应当如何处理？
[参考答案] 病人有权利要求医生对病情保密，但法律又要求医生上报，为此医生可以采取兼顾两方面的要求，只报告病例而不报患者的姓名和住址。医生劝说患者让其爱人到医院检查是负责的表现，但没有必要亲自告诉其爱人，可让患者告诉其爱人到医院检查。如果医生违背了患者的意愿，会使其他性病患者不敢到医院就诊或使医生介人家庭纠纷，这对医生、病人及家庭、社会均无益。
3．李某，女，20岁，因子宫出血过多住院，主诉子宫出血与月经有关，且以前发生过几次。她又到心理科就诊，心理医生作了绝对保密的承诺后，她说出自己因未婚先孕擅服流产药物造成出血不止。对此，心理医生若信守保密承诺，不利于妇科医生了解真实病情及时诊断治疗；而向妇科医生泄密，则违背患者意愿，会给患者造成不良心理刺激。试分析心理医生应当对此事如何处理？
[参考答案]1.心理医生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐秘是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果心理医生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。
2．考虑到心理医生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生
4．一对年轻夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿来某医院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开手术，但患儿父母坚决不同意，医生对患儿的病情和手术的必要性进行简要的解释，并劝患儿父母同意给患儿做手术。试问：
①若患儿父母仍不同意手术欲抱着小孩离去，在此种情况下医生在道德上有无权利和义务阻止？
②若医生眼看着患儿父母抱着小孩离去，对医生怎样评价？
③某主任医师杨某看到患儿情况危机，便不顾患儿父母的反对，在孩子父母不给手术签字的情况下，毅然把患儿抱到手术室进行抢救，患儿得救了,孩子父母感激涕流。对杨大夫的行为应如何评价？
[参考答案]①医生有权利和义务阻止，医生有干涉患儿监护人自主权的权利，因为医生对患儿的特殊干涉权优于其监护人的权利。
②说明医生对患儿缺乏高度的责任感，未能达到道德的最高境界。
③杨大夫为了争取时间抢救患者，这种敢于承担风险的精神属高层次道德。
5． 一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查，其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合做供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不太满意还是按照他的意图做了。分析：医生“说谎”道德吗？其父的做法对吗？从伦理角度进行分析，并说明其理由。
[参考答案]1．医生“说谎”是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。
2．从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的：一是义务论，另一个是目的论即效果论。由于理论起点不同，对此案例可得出不同结论：
A.从义务论出发，父亲对其子女有抚养的责任，当女儿生命处于危机之中，父亲为了保全自己，连亲骨肉也“视死不救”，在道德上是有缺陷的，为中国的传统道德所不容，会受到人们的谴责，也影响家庭的和睦，在个人良心上也是一件憾事.
B.从目的论即效果论出发，女孩的生命质量已很低，即便移植成功生命质量也难以保障，以一方的器官丧失来挽救成活未卜的５岁孩子，从效用上未必有价值。况且，其父是中年人，还有扶养另一子女的责任，正是干事业的最佳年龄，从代价效应分析，他不做供体也是有理由的。
6．一对恋人到某医院进行婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。于是，医生问：“你生过孩子吗？”女方惊谔地回答：“没有！”医生又问：“那你腹部怎么会有妊娠纹？”女方解释说：“我以前比较胖，现在瘦了会不会出现这种情况？请你进一步检查。”该医生又请另一医生检查，另一医生检查后说：“好象是妊娠纹。”但是，医生却在体检表上签写“正常”。
女方的男友在屏风后面听到了医生的问话，就对女友产生了怀疑。他俩原计划婚前检查有就去登记结婚，男方却借口忘带户口簿而回家。后来，男方通过介绍人解除了婚约。为此，女方痛不欲生，并到医院要求领导就“妊娠纹”进一步进行检查，于是该院请上级医院重新检查，结果是“外阴未婚型”。因而，女方又向法院起诉该医院医生。
请问：女方为什么起诉该医院医生？你认为该医院医生有责任吗？
[参考答案]因为该医院医生的语言不当伤害了女方的男友，使之解除婚约，进一步也伤害了女方，这是女方上诉的原因。
该医院医生虽然在体检表上签上“正常”，但是缺乏足够根据的怀疑，并且让其女方男友听见，这就侵犯了女方的名誉权。而且，婚检的内容并不包括该项检查。因此医生是有责任的。
此外，医生在检查时未认真考虑女方的主诉即：“我以前较胖，现在瘦了会不会出现这种情况？”，缺乏对女方高度负责的精神。
7．某科研小组，利用中、重度哮喘的病人，给不同剂量的速尿雾化吸入治疗进行单盲人体实验。自愿参加的受试者被随机分成治疗组和对照组，并且所有的受试者在实验前停用平喘药一天，除有明显低氧血症的患者给予30%的氧气吸入外，均不加用其他药物。治疗组给不同浓度速尿生理盐水溶液雾化吸入20分钟，对照组仅给生理盐水雾化吸入，观察4小时。结果治疗组85%的受试者有效；对照组除1例起效和1例无变化外，82%的受试者肺功能较前恶化。请对上述案例进行分析，科研人员违背了人体实验哪一项伦理原则，为什么？
[参考答案] 1）人体实验是生物医学研究的重要组成部分，对于现代医学的发展是有促进作用是。但人体实验又具有一定的特殊性。由于在实验过程中，可能会对受试者产生一定的伤害。这就要求人体实验必须把维护受试者的安康和权益作为首准则。实验者必须首先从受试者的安康和利益放在第一位，不能仅仅为了医学的目的而忽视了受试者的切身利益。在该实验中，受试者是中、重度哮喘的病人，并且所有受试者在实验前停平喘药一天，显然这会给病人带来躯体和精神上的痛苦。特别是对照组在实验时给生理盐水雾化吸入，并观察4小时，致使82%的受试者肺功能较前恶化。因此，这样的人体实验是不符合维护受试者利益原则的。
2）人体实验必须经由受试者知情同意，研究者应告知实验的具体操作程序和方法以及风险。本案例中，病人虽同意参加实验，但可能不知道实验所带来的伤害，违背了病人知情同意权。
3)案例中采用的是单盲法研究，治疗组85%的受试者有效；对照组除1例无变化外，82%的受试者肺功能较前恶化 ，受试者在利益和风险的没有得到真正的平等，没有做到公平分配。最好采用随机对照试验（双盲法），以最大限度地避免研究者的偏倚，使受试者在利益和风险得到真正平等，为对照组中的受试者提供最大的利益和更多的保护，并把伤害和风险降到最低。
8．媒体报道，美国加州16岁少女亚拉刚刚过16岁生日，就被告知已患慢性骨癌，唯一有效的方法是进行骨髓移植，为救女儿，孩子的父母听从医生的建议决定再生下一个孩子，希望在仅有25%可能性中能幸运生下一个与女儿骨髓同型相容的孩子。结果如愿以偿生下了妹妹玛丽莎，骨髓与姐姐完全相同。当14个月时，医生用玛丽莎的骨髓为亚拉实施了骨髓移植。一年后，亚拉完全恢复了健康。试分析：其一，生下玛丽莎的目的是为了救姐姐的命，这对玛是否公正？是否有损其健康？其二，父母或医生是否能真正代表玛的利益？其三，如果要移植一个心脏，能否生一个孩子取下其心脏？
[参考答案] 1．在该案例中，亚拉父母生下玛丽莎的目的是非常明确的，即救治亚拉。玛丽莎被当作了救治亚拉的手段，这与“人”本身是目的的伦理规范相违背。因此，这不应作为一种最佳的选择。如果其父母能够通过寻找其他供体的途径解决同型骨髓问题，不应实施此项措施。
2．我们在关注人的目的性价值的同时，还应考虑到人的工具性价值，抽象的个人是不存在的，每个人都只有在为他人服务的过程中实现自己的目的性价值。玛丽莎虽被当作了救治亚拉的手段，但也正因此而实现了其自身价值。不过，在该案例中，由于其父母是在玛丽莎仅有14个月的时候对其进行了骨髓移植，父母难以真正代表玛丽莎的意志和利益。