2012中枢神经系统感染 北京协和医院 感染内科.ppt

　　2012中枢神经系统感染_北京协和医院_感染内科中枢神经系统感染(CNS infection)北京协和医院 感染内科 刘正印2019-11-17定义指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起经损害(44例)，主要是动眼神经和外展神经损害。47例合并活动性结核，活动性肺结核30例 粟粒性肺结核18例浸润性肺结核12例结核性胸膜炎5例肺外活动性结核12例骨关节结核4例肝结核2例其他：脾、淋巴结、肾、肾上腺结核CSF检查项目例数压力(mmH2O)<20014201-29930≥30056白细胞(/mm3)<535-50951-50065501-100018>10005淋巴细胞(％)<50％11≥50％89蛋白(g/L)≤2 g/L42-3 g/L26-5 g/L18>5 g/L14糖(mmol/L)0-23-50-21>6脑室扩张或脑积水28例(％) 腔隙性脑梗塞12例(％) ，主要位于基底节大面积脑实质病变13例(25％) ，CT表现为低密度病变，MRI表现为等T1或长T1、长T2信号脑室旁脱髓鞘改变4例(％)小脑扁桃体疝3例(％)脑结核瘤2例(％)神经影像学主要表现慢性脑膜炎的常见病因之一，临床警惕性对于早期诊断很重要同时存在其他部位结核时支持本病必须除外隐球菌性脑膜炎神经影像学为非特异性改变，需与下列疾病鉴别隐球菌脑膜炎病毒性脑炎代谢性脑病脑淋巴瘤颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤和脑梗塞更支持结脑的诊断，特别当同时存在多个异常改变者小结隐球菌脑膜炎流行病学新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四个血清型：条件致病真菌,免疫功能低下者为高发人群，但也可发生在免疫功能正常人白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、尿毒症患者长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂使用者。新型隐球菌对CNS具有亲和力？机理：可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰***、肌酸内酰***等刺激真菌生长的营养因子有关。隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状，但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎的发生。临床表现起病缓慢、可呈亚急性,潜伏期2-4周.脑膜炎的表现：意识障碍，头痛、发热（以不规则热多见）颅高压的表现，可有颅神经损害（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。未经治疗病情逐渐恶化血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，***化物轻中度减低。AIDS患者合并隐球菌脑膜炎时，脑脊液白细胞可正常，但是病原检查阳性。病原学检查墨汁染色培养（血、脑脊液）抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95%治疗降颅压：甘露醇/速尿/蛋白激素侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗***霉素B (-, 25mg/d)，由1mg/日起渐加量，加入葡萄糖液500ml中避光静脉缓滴6h以上；AmpB ~1mg脑室引流管缓慢抽吸***胞嘧啶(25mg/kg,q6h)***康唑(200-400mg/d)/伊曲康唑(100mg bid)治愈标准连续3次CSF涂片镜检（-）或抗原（-）协和医院隐球菌病例总结特点一般情况：26例（1981-10~2019-9）男12例，女14例（5~62岁）12例有明确鸽子接触史基础疾病：SLE 12例HIV/AIDS 4例合并其他感染者 4例无基础病 10例5例曾被误诊为结核性脑膜炎，6例曾被误诊为SLE脑病临床表现：发热24例，T ~℃，多为不规则发热头痛23例恶心、呕吐25例颈部有抵抗感21例脑膜刺激征16例精神异常或意识障碍者14例抽搐10例视力异常8例颅神经受累9例CSF检查ICP增高26例，平均260mmH2O，>300mmH2O 15例微黄稍混8例WBC（102±56）×106/L， （2~890）×106/L，M